抓住細(xì)料藥臨床適應(yīng)證，把握貴重藥應(yīng)用規(guī)范

趙進(jìn)喜 黃金昶 賈海忠 劉寧 王蘭 曹俊嶺 傅強(qiáng) 王羲文

參茸芝麝等貴重藥物統(tǒng)稱“細(xì)料藥”。部分細(xì)料藥以滋補(bǔ)功效著稱，部分細(xì)料藥更有回陽救逆、醒神開竅、涼血解毒、鎮(zhèn)驚安神等特殊功效，挽救危重癥患者屢獲奇效。許多臨床醫(yī)生對細(xì)料藥應(yīng)用甚少，經(jīng)驗(yàn)相對欠缺；對于疑難危重癥，有些疾病僅用普通藥材常收效甚微，病情需要使用貴重藥材；多種復(fù)雜因素導(dǎo)致部分細(xì)料藥藥物資源枯竭。面對以上諸多問題，如何用好細(xì)料藥？北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室、趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊特組織專家，就如何深刻理解細(xì)料藥以提高臨床療效進(jìn)行討論。

1 正確認(rèn)識細(xì)料藥，有利于提高臨床療效

劉寧副主任醫(yī)師：

“細(xì)料藥”是參茸等貴重藥物的統(tǒng)稱，又稱“細(xì)貴藥材”，包括人參、西洋參、鹿茸、靈芝、冬蟲夏草、麝香、犀角、龍涎香、藏紅花、珍珠粉、琥珀粉、羚羊角粉、沉香粉、冰片、川貝母等。

趙進(jìn)喜教授：

除了剛才提到的，還有玳瑁、血竭、琥珀粉、珍珠粉等都屬于細(xì)料藥。普通藥材的療效與之相比，不能同日而語?，F(xiàn)代醫(yī)家研發(fā)的某些中成藥與安宮牛黃丸、牛黃清心丸、紫雪丹、大活絡(luò)丹等相比，療效相差甚遠(yuǎn)，原因之一就是使用普通藥材而缺少細(xì)料藥。而古代丸散劑名方大都含有細(xì)料藥。因此，想要治大病，如何運(yùn)用好細(xì)料藥，非常重要。

曹俊嶺教授：

細(xì)料藥從藥學(xué)的角度來說，就是貴重藥。針對細(xì)料藥，各省根據(jù)自己情況、依照自己制定的細(xì)料藥目錄制定相關(guān)規(guī)范。同時細(xì)料藥目錄也在不斷變化，細(xì)料藥主要是以價格為基礎(chǔ)，后來許多細(xì)料藥隨著價格改變會失去細(xì)料藥名份。

細(xì)料藥的管理比普通藥的管理相對更加細(xì)致，儲藏條件要求更加嚴(yán)格，如麝香、牛黃等動物藥價格越來越昂貴，稱量甚至要用天平、分析天平。

在應(yīng)用細(xì)料藥時，要注意使用的方法的變化劑量要隨著改變，例如從湯劑轉(zhuǎn)換為粉末沖服，劑量要適當(dāng)減少。

應(yīng)該注意的是，許多細(xì)料藥常被惡意炒作，而且造假現(xiàn)象日益嚴(yán)重，在臨床使用時應(yīng)注意鑒別，保證藥物質(zhì)量。

2 細(xì)料藥使用時應(yīng)注意的問題

黃金昶教授：

使用細(xì)料藥需要注意以下幾點(diǎn)。

第1，辨別真?zhèn)?。例如冬蟲夏草，會有一些不良商家用重金屬涂其表面，以使顏色保持鮮亮。

第2，珍稀野生動物保護(hù)問題。比如羚羊角、犀角。

第3，保存問題。麝香辛香之氣濃烈。李時珍謂之曰：“麝之香，香氣遠(yuǎn)射”，故需密閉避光保存。牛黃質(zhì)脆易碎, 也應(yīng)儲存在密閉的小玻璃瓶內(nèi)。

第4，劑量問題。比如六神丸、梅花點(diǎn)舌丹都含有蟾酥，但蟾酥有毒，用藥劑量需要精準(zhǔn)把控。

第5，炮制問題。蟾酥有很強(qiáng)的強(qiáng)心作用，也具有一定的毒性，但是蟾酥放入酒中加熱至110℃以上強(qiáng)心作用就會明顯減弱。所以古人將其放在酒中加熱蒸發(fā)酒精后的蟾酥以減其毒性而留藥性。蟾皮炭具有很強(qiáng)的止血功效，但對消化道有一定刺激作用。把蟾皮暗火烤焦后去掉其中的硬結(jié)，剩下的蟾酥粉就沒有明顯消化道反應(yīng)，或者配合陳皮、海蛤殼粉炮制，也可減輕其消化道不良反應(yīng)。

3 細(xì)料藥救治危重癥的應(yīng)用

王蘭教授：

對于人參一類藥，急診救急時大劑量使用的機(jī)會很多。在此次新冠肺炎的重癥病人救治過程中，都常出現(xiàn)氣虛、血虛、陰虛、陽虛等不同程度的虛損，尤其病情進(jìn)展到感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征等多臟器功能不全階段，人參一類藥作用顯著。曾有一個患者，高熱39℃以上，血壓、呼吸維持不住，已使用激素，但體溫仍然居高不下，病情急速惡化。緊急應(yīng)用含有西洋參、紅參的方藥，其中西洋參、紅參各60 g，配合犀角地黃湯清熱涼血及通腹中藥，服用1劑后血壓企穩(wěn)，體溫下降。與西醫(yī)藥聯(lián)合救治，3天后生命體征趨于穩(wěn)定，給后續(xù)治療和痊愈提供了空間和可能性。中醫(yī)是能夠治急危重癥的，這在臨床上已被廣泛認(rèn)識。治急癥時用量會增大，所謂“重劑起沉疴”，這是臨床病情所需。

關(guān)于參類注射制劑，如參麥注射液、參附注射液、生脈注射液等，臨床療效肯定。曾搶救一急性心肌梗死心源性休克的患者，伴心房纖顫，應(yīng)用多巴胺15～20 μg/(kg·min)，同時應(yīng)用多巴酚丁胺，心室率快而血壓不能維持，加用生脈注射液30 mL/h，24小時持續(xù)泵入，連續(xù)泵入3天。第四天多巴胺多巴酚丁胺全部可以不用，血壓能夠維持在正常水平，心室率降至70～80次/分，生脈注射液遂緩慢減至正常用量，未見任何副作用。

再來說一說犀角地黃湯。在熱病治療過程中，犀角地黃湯應(yīng)用范圍廣泛，應(yīng)用頻率高?，F(xiàn)在因?yàn)閯游锉Ｗo(hù)，犀角已不易獲得，所以臨床應(yīng)用水牛角代替?！揪幷甙矗?993年5月29日印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于禁止犀牛角和虎骨貿(mào)易的通知》禁止犀角買賣與應(yīng)用，并從《中國藥典》刪去犀角藥用標(biāo)準(zhǔn)。2018年10月6日印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于嚴(yán)格管制犀牛和虎及其制品經(jīng)營利用活動的通知》，廢止上述通知，允許特定條件下使用犀角制品用于醫(yī)療與科研。】舌質(zhì)紅絳是熱入營分血分的一個重要提示。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，在診治肺炎過程中，用支氣管鏡可以看到患者支氣管粘膜充血情況，這延伸了望診的深度。所以只要支氣管鏡下顯示充血、水腫明顯，就提示病情已到營血分，就該考慮清營涼血了。

賈海忠教授：

臨床中如何用好細(xì)料藥大補(bǔ)元?dú)?，元?dú)馐鞘裁?？值得思考。臨床上，使用人參的劑量范圍較大，從1 g、3 g、30 g、50 g，甚至到90 g皆有。尤其對于腫瘤患者，基礎(chǔ)用量都是30 g～50 g。培元?dú)馐拐龤鈦韽?fù)，邪有去路，腫瘤自消。人參祛火效果極好?！镀⑽刚摗返难a(bǔ)中益氣湯體現(xiàn)出“甘溫除熱”之法。曾用人參甘草煮水服用5天，治療背部癤腫，取得良好療效。

趙進(jìn)喜教授：

石斛、冬蟲夏草、靈芝并沒有想象的那么神奇。細(xì)料藥之中有的是保健，有的是治病，有的是救命的。

如冬蟲夏草更多是用于保健。臨床常用的生曬參比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，常用小劑量來治療糖尿病、高脂血癥，3 g即見效。王世東教授、傅強(qiáng)副教授研究的就是黃連、人參藥調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗，影響腸道菌群等作用。

人參不僅是滋補(bǔ)保健之藥，更可扶危救命！古人云：“藥之能起死回生者，唯有石膏、大黃、附子、人參。”此四藥為藥中的四大猛將。所以要治療急癥，大劑量的人參效果就非常明顯了。黨參、太子參與人參聯(lián)系不大，真正救命的還是人參，是不可替換的。

鹿茸治療急性乳腺炎，控制好用量，效果會非常明顯。鹿角片治療乳腺增生，尤其更年期，沖任不調(diào)、腎陽虛損，在辨證論治基礎(chǔ)上，隨方加用也?？扇〉昧己玫寞熜?。

4 細(xì)料藥的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

黃金昶教授：

腫瘤有其自身的特點(diǎn)，研究腫瘤不僅要臟腑辨識，還要考慮筋膜經(jīng)絡(luò)用藥。腫瘤之所以難治是因?yàn)榧扔泄δ苄圆∽円灿衅髻|(zhì)性病變。既有全身病變又有局部病變。局部病變是腫瘤治療重點(diǎn)之一，消除局部腫物可以考慮使用細(xì)料藥。

麝香“通”的作用很強(qiáng)，可以通透筋膜經(jīng)絡(luò)，但不促進(jìn)腫物轉(zhuǎn)移，使用時多外用、沖服或丸劑。李可于破格救心丹中加入麝香，糾正房顫、心衰，緩解入夜即喘之癥。青黛泄肝火的作用很強(qiáng)，如腫瘤貼長在氣管壁上，咳聲似雞鳴，嗆咳劇烈，用黛蛤粉清肝利肺效果很好。鹿角霜是鹿茸炮制過程中渣滓，但鹿角霜加冰片治療囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)效果很好，鹿角霜性溫升發(fā)疏通作用強(qiáng)，冰片透皮性強(qiáng)，二者合用疏通作用加強(qiáng)，鹿角霜與冰片以1：1的比例，用香油進(jìn)行調(diào)制，然后用膏藥紙貼于甲狀腺結(jié)節(jié)處，每日貼12小時以上，1個月后，結(jié)節(jié)就會回縮。治療卵巢癌常用鹿角霜，鹿角霜有補(bǔ)陽、升散作用，調(diào)補(bǔ)卵巢癌腎虛選用引火湯，經(jīng)常以鹿角霜替代引火湯的巴戟天。

王蘭教授：

我跟師于名老中醫(yī)姜良鐸教授。姜老師組方較大，因?yàn)橛行┧巹┝坎荒艹蓿?xí)慣用功效相似的幾味藥組成藥組應(yīng)用，比如常用三參湯：生曬參、西洋參、紅參。另外，姜老師喜用穿山甲治療肺小結(jié)節(jié)，搜風(fēng)通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。但由于動物保護(hù)，現(xiàn)在穿山甲已不能在臨床應(yīng)用了?！揪幷甙矗?020年出版的《中國藥典》(一部)中，穿山甲未被繼續(xù)收載?！?/p>

傅強(qiáng)副主任醫(yī)師：

施小墨先生常用的細(xì)料藥，有珍珠粉、琥珀粉、羚羊角粉、玳瑁粉、三七粉、血竭粉、麝香粉、天然牛黃粉和水牛角粉等。施老常用細(xì)料藥裝膠囊的方法讓患者服用。膠囊劑型既省藥量又方便計(jì)量。臨床上可根據(jù)體格大小，選用大膠囊或小膠囊，每日3次，每次1～2粒。另外，施老常將膠囊與湯劑或丸劑配伍使用，比如細(xì)料藥以清熱為主，湯劑就以扶正為主，益氣養(yǎng)血或健脾和胃以顧護(hù)脾胃。具體使用方法，或湯藥與膠囊同服；或湯藥與膠囊隔日換服，今日服用湯藥，明日服用膠囊。

呂仁和先生常用人參、靈芝、鹿角、龜板等細(xì)料藥。比如呂老自擬的太靈丹，由太子參、靈芝、丹參組成，有扶正、活血、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫作用。呂老常用鹿角或鹿角霜與龜板合用，取龜鹿二仙丹之義，以天之陽、地之陰來陰陽雙補(bǔ)。

個人體會，“氣為血之帥”，臨床用人參，每劑3 g，患者常常會明顯感覺精力充沛。所以，在化痰除濕、活血通絡(luò)、清熱解毒后，沒有明顯的邪氣壅滯的情況下，可以酌加小量人參，通常有很好的益氣行血的作用。而且現(xiàn)在人工種植人參很普及，價格便宜療效還不錯。

賈海忠教授：

臨床治療胃病必用靈芝、石斛。靈芝可以緩解消化道癥狀，如胃脹、燒心、反酸等。靈芝、石斛再加生姜、甘草、大棗稱之為靈斛三元飲。所有胃病都可以在此基礎(chǔ)上加減，比如胃脘痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，選用靈斛三元飲加茯苓60 g、半夏15 g～50 g，立竿見影。而麝香的保存一定要密閉，蠟封后存放。藏紅花可治療血?dú)獯掏础Ｑ呒偎幪?，治療外傷瘀血腫痛時，可加入七厘散，因?yàn)槠呃迳⒑醒摺?/p>

趙進(jìn)喜教授：

給藥方式確實(shí)意義非凡，膠囊與湯劑配合使用就很巧妙。丸劑也好、散劑也好，各種治療技術(shù)，各有各的適應(yīng)證?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)綜合治療，不是所有的療法一起上。抓住細(xì)料藥臨床適應(yīng)證，把握細(xì)貴藥材應(yīng)用規(guī)范，才能將細(xì)料藥的作用發(fā)揮到極致。

5 結(jié)語

細(xì)料藥是中醫(yī)治療危癥、重癥和疑難癥的一把利劍。許多臨床醫(yī)生對其知之甚少，經(jīng)驗(yàn)相對欠缺，嚴(yán)重影響中醫(yī)臨床療效的提高。如何安全有效運(yùn)用細(xì)料藥值得思考。古今醫(yī)家圍繞“增效減毒”的問題從炮制、藥量、配伍、服用方法等各個方面進(jìn)行諸多探索，形成了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)。需要回歸中醫(yī)思維，通過讀經(jīng)典、拜名師，并與臨床實(shí)際相結(jié)合，重視辨證論治，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范用法用量，合理選擇劑型，才能充分發(fā)揮細(xì)料藥治病的獨(dú)有優(yōu)勢，造?；颊摺?/p>

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

黃金昶教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科主任。主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。師從國醫(yī)大師李士懋、國醫(yī)名師聶惠民與腫瘤大家張代釗教授等。兼任北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會委員、針灸腫瘤研究所所長，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤創(chuàng)新共同體主席，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腫瘤外治專業(yè)委員會副會長、經(jīng)皮給藥專業(yè)委員會副會長等。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)藥專家史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

王蘭教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院大內(nèi)科副主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)膿毒癥研究所副所長，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院熱病研究所常務(wù)副所長。師從于國家級名老中醫(yī)姜良鐸教授，為姜良鐸名醫(yī)傳承工作室站負(fù)責(zé)人。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科重點(diǎn)專科、重點(diǎn)學(xué)科負(fù)責(zé)人。中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會常委，中國民族醫(yī)藥學(xué)會急診分會副會長，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會溫病分會副會長，北京中醫(yī)藥學(xué)會急診分會秘書長，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診分會副主任委員。

曹俊嶺教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部主任。中藥學(xué)博士，博士后，博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)分會主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會人才培養(yǎng)委員會主任委員、調(diào)劑專業(yè)委員會副主任委員，中國藥師協(xié)會中藥臨床藥師分會主任委員，全國高等學(xué)校中藥臨床藥學(xué)專業(yè)教材建設(shè)指導(dǎo)委員會主任委員，國家衛(wèi)健委藥物政策專家?guī)鞂＜?，國家中醫(yī)藥管理局臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組組長，北京藥學(xué)會理事，北京市首批中藥骨干人才指導(dǎo)教師。主編著作13部，副主編2部，發(fā)表論文130余篇。

傅強(qiáng)副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師。師從趙進(jìn)喜教授和施小墨先生等，國家第六批名老中醫(yī)藥傳承項(xiàng)目呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。目前攻讀國醫(yī)大師呂仁和教授的傳承博士學(xué)位。