頸椎前路手術(shù)后病人吞咽困難評估工具研究進(jìn)展

黃繼云，鄭 元

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450052

頸椎前路手術(shù)（anterior cervical spine surgery，ACSS）是治療各類頸椎疾病的常用手術(shù)方式，能有效緩解病人癥狀，提高生活質(zhì)量[1-3]。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，相關(guān)并發(fā)癥（如喉返神經(jīng)損傷、軟組織血腫、吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等）逐漸引起臨床工作者的關(guān)注[4-5]。吞咽困難是ACSS 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期發(fā)生率高達(dá)88.8%[6]。病人會因吞咽困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良結(jié)局，增加就診率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響病人生活質(zhì)量[7]。不同研究者結(jié)合自身研究選用不同的工具，且評估工具均來源于國外。本研究圍繞ACSS 術(shù)后病人吞咽困難評估工具基本內(nèi)容、特點(diǎn)和應(yīng)用現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 ACSS 術(shù)后吞咽困難評估工具

1.1 特異性評估工具

1.1.1 Bazaz 吞咽功能評分系統(tǒng) 由美國克利夫蘭大學(xué)醫(yī)院的Bazaz 等[8]于2002 年研制，旨在評估術(shù)后病人是否存在吞咽困難及吞咽困難程度，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的基準(zhǔn)工具。通過隨訪，了解病人吞咽困難出現(xiàn)頻率及食物黏度水平，將病人癥狀分為4 個等級:“沒有吞咽困難”表示病人吞咽時不曾出現(xiàn)不適；“輕度吞咽困難”表示吞咽液體食物時正常，吞咽固體食物罕有不適；“中度吞咽困難”表示吞咽液體食物沒有或罕有不適，吞咽部分固體食物（如面包、牛排）時偶有不適；“重度吞咽困難”表示吞咽液體食物沒有或罕有不適，吞咽大部分固體食物時頻繁不適。該工具強(qiáng)調(diào)病人吞咽食物時的主觀感受。Shriver 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Bazaz 評分系統(tǒng)對吞咽困難的概念有了具體定義，應(yīng)用該系統(tǒng)研究報告的吞咽困難檢出率較未有明確定義的研究平均高12.9%，其反映的吞咽困難實際程度尚需進(jìn)一步考證。 Bazaz 吞咽功能評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：①為ACSS 病人吞咽困難的特異性評估工具；②臨床應(yīng)用廣泛，便于理解和操作。缺點(diǎn)：①不適用于病人自評，而是由臨床工作人員根據(jù)病人的描述提煉評估結(jié)果，可能會造成一定的偏倚；②方法過于簡單，分類少，可能無法檢測出病人間的細(xì)微差異；③吞咽固體食物的困難程度比液體食物更嚴(yán)重，而病人的情況往往相反；④尚未經(jīng)過信效度檢驗及心理學(xué)特性分析，有效性有待 進(jìn) 一 步 研 究。2007 年，Papavero 等[10]將Bazaz 評 分系統(tǒng)量化，改編為10 分制量表，0 分為沒有吞咽困難；1～3 分為輕度吞咽困難,表示罕有吞咽困難；4～6 分為中度吞咽困難,表示吞咽固體食物時偶有吞咽困難；7～10 分為重度吞咽困難，表示吞咽固體和液體食物時均有吞咽困難。在手術(shù)日及術(shù)后第1 日、第3 日、第5 日評估病人吞咽困難程度。4 d 分?jǐn)?shù)相加為總分，超過12 分表示病人存在術(shù)后吞咽困難。該版本將分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了量化，內(nèi)容分層細(xì)化，評估較為精確，但目前應(yīng)用有限。2017 年印第安納脊柱研究所的Smucker等[11]為了研究手術(shù)對病人吞咽困難癥狀的遠(yuǎn)期影響，對Bazaz 評分系統(tǒng)內(nèi)容進(jìn)行了拓展，形成改良版Bazaz吞咽困難嚴(yán)重程度問卷。共分為5 級：1 級（沒有）表示病人無咽痛、無吞咽困難；2 級（輕微）表示病人吞咽食物和藥片時有些困難；3 級（中等）表示病人吞咽藥片和硬食時非常困難；4 級（嚴(yán)重）表示病人不能吞咽藥片或軟食；5 級（無法忍受）表示病人需要住院或者醫(yī)療干預(yù)。優(yōu)點(diǎn)：①為病人自評問卷，主觀性強(qiáng)，且語言描述更為直接，便于病人理解和應(yīng)用，實用性較強(qiáng)；②第1 個可以用于長期隨訪時持續(xù)評估ACSS 病人吞咽困難的工具，可評估實時癥狀及嚴(yán)重程度，評估方法簡單、有效。缺點(diǎn)：還需進(jìn)一步驗證其有效性及隨時間改變的反應(yīng)度。

1.1.2 吞咽困難簡短問卷（The Dysphagia Short Questionnaire,DSQ） 由瑞典烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院的Skeppholm 等[12]于2012 年采用德爾菲法對多名耳鼻喉科專家進(jìn)行咨詢后研發(fā)的吞咽困難評估工具，其適用對象為ACSS 病人。量表共5 個問題，涉及吞咽功能的不同方面，包括吞咽能力、不正確吞咽、喉部腫塊感、非正常體重下降及肺炎。根據(jù)問題選項代表的嚴(yán)重程度計分，總分0～18 分，病人依自身情況選擇合適選項，得分越低，表示吞咽困難程度越輕。納入45 例吞咽困難病人進(jìn)行信效度檢驗，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.82，重測信度為0.61；效度檢驗顯示，DSQ 與安德森吞咽困難量表（M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI）具有相關(guān)性（r=0.59）。DSQ 優(yōu)點(diǎn)：①病人對現(xiàn)存癥狀的自評，不存在回憶偏倚；②內(nèi)容簡單，易于理解，操作方便，真實反映病人的主觀體驗，1 min 內(nèi)即可完成問卷，可作為臨床快速評估工具。缺點(diǎn)：重測信度不夠理想，需進(jìn)一步驗證；尚未被廣泛應(yīng)用。

1.1.3 吞咽障礙指數(shù)評分（Dysphagia Disability Index,DDI） 由Silbergleit 等[13]于1997 年 發(fā) 展 形 成的，專門用于評估ACSS 病人術(shù)后吞咽困難情況，采用面對面或標(biāo)準(zhǔn)化電話訪談方式評估。共25 個條目，從生理、功能、情感3 個方面進(jìn)行評估。0 分表示“從未”，2 分表示“有時”，4 分表示“總是”。得分越高，表明吞咽困難情況越嚴(yán)重。Smith-Hammond 等[14]研究表明，當(dāng)DDI≥10 分時，與吞咽困難相關(guān)。Kalb 等[15-16]研究認(rèn)為，DDI 得分＞30 分時存在吞咽困難。目前，量表最佳分界值尚未統(tǒng)一，需結(jié)合實際情況進(jìn)一步研究。該工具從生理、功能和情感方面的變化考察吞咽困難對病人的影響程度，針對性強(qiáng)，易捕捉到病人的心理變化，檢測效率高；測評條目簡單易懂，完成時間較短，適用于臨床及研究使用。量表開發(fā)較早，但應(yīng)用較少。目前尚未經(jīng)過系統(tǒng)的信效度驗證，其有效性和準(zhǔn)確性有待考證。

1.1.4 HSS 吞咽困難及發(fā)音困難量表（The Hospital for Special Surgery Dysphagia and Dysphonia Inventory，HSS-DDI） 由美國特種外科醫(yī)院的Hughes 等[17]于2018 年基于病人訪談及專家小組意見研制的特異性自評量表，用于評估ACSS 術(shù)后病人吞咽困難及發(fā)音困難情況。該量表適用于成年病人，病人回憶過去2 周內(nèi)吞咽困難和發(fā)音困難的癥狀及頻率后進(jìn)行自我評價。量表共31 個條目，包括吞咽困難（20 個條目）和發(fā)音困難（11 個條目）兩個部分，從咽痛、飲食習(xí)慣、食物選擇、食物反流、服藥、社交、情感、發(fā)音等11 個癥狀來考察吞咽困難和發(fā)音困難對病人的影響。采用0～4 分計分，0 分表示“一直有”，4 分表示“沒有”?？偡洲D(zhuǎn)換為百分制后，分值越高代表吞咽功能越好。納入127 例ACSS 病 人 檢 驗 其 信 效 度，量 表Cronbachs' α 系數(shù)為0.97，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.80。將其與吞咽困難生活質(zhì)量量表（Swallowing Quality-of-life Instrument,SWAL-QOL）及MDADI 進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)量表之間相關(guān)性較好（r＞0.5）；且HSS-DDI 效應(yīng)值（0.73）高于SWAL-QOL（0.14）及MDADI（0.59），表明HSS-DDI敏感性更高，可較好地覺察出病人臨床變化中的細(xì)微差異。優(yōu)點(diǎn)：①用于評估ACSS 術(shù)后病人吞咽困難的特異性工具，反應(yīng)性和敏感性好；②量表條目全面，且更為具體，針對性強(qiáng)，可作為前瞻性和縱向評估的可靠工具；③內(nèi)容簡單，便于理解，可在2.4 min 內(nèi)完成，操作方便，易于使用。缺點(diǎn)：病人對過去2 周內(nèi)的吞咽困難癥狀及頻率自評，可能導(dǎo)致回憶偏倚；該工具尚無應(yīng)用報道。

1.2 非特異性評估工具

1.2.1 吞咽困難生活質(zhì)量量表 SWAL-QOL 由美國肯塔基大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的McHorney 等[18-19]于2000 年以焦點(diǎn)小組的形式發(fā)展形成，主要用于評估吞咽困難對病人生活質(zhì)量的影響。2002 年，原作者將量表刪減為11 個維度，共44 個條目。其中8 個維度(吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)餐時間、進(jìn)餐意愿、食物選擇、語言溝通、飲食恐懼、社交、心理健康)與吞咽相關(guān),共25 個條目；2 個維度（疲憊和睡眠）與病人一般生活相關(guān)，共5 個條目；1 個吞咽癥狀維度用以評價病人吞咽困難癥狀的頻率，共14 個條目。以Likert 5 級評分，得分越高代表病人生活質(zhì)量越 好[20]。 在 初 始 研 究 中，SWAL-QOL 各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.79～0.91，重 測 信 度 為0.60～0.91，具有很好的內(nèi)部一致性。目前，SWAL-QOL 被不同國家的研究者進(jìn)行本土化后使用，且均表明信效度良好。譚嘉升等[21]將SWAL-QOL 翻譯成中文并進(jìn)行信效度檢驗，結(jié)果顯示中文版量表Cronbach's α 系數(shù)為0.708～0.933，可準(zhǔn)確評估吞咽困難病人的生命質(zhì)量。該工具優(yōu)點(diǎn)：①信效度好、可行性高，針對性強(qiáng)；②應(yīng)用廣泛，可用于評估各種原因?qū)е碌耐萄世щy，如頭頸部腫瘤、腦卒中及帕金森病人等；③能夠靈敏反映術(shù)前、術(shù)后吞咽困難的變化，可信度較高。缺點(diǎn)：①量表條目數(shù)較多，平均完成時間為14 min，耗時長，限制了其在頸椎疾病人群中的使用；②量表中有些條目并不適用ACSS 病人，如鼻飼管的使用，且部分條目存在天花板效應(yīng)(指測驗題目過于容易，而致使大部分個體得分普遍較高的現(xiàn)象)；③雖在頸椎疾病病人中已有使用，但尚未在這類人群中進(jìn)行信效度的檢驗，其適用性和有效性尚不明確，需進(jìn)一步研究證實。2011 年，Siska等[22]首次將SWAL-QOL 用于評估ACSS 病人的吞咽困難，但其對原量表進(jìn)行了簡化，從原量表中精選14 項與ACSS 吞咽困難緊密相關(guān)的臨床表現(xiàn)，包括嗆咳、進(jìn)食或飲水哽噎、咀嚼困難等，每項按1～5 分計分，1 分表示“幾乎總是出現(xiàn)”，5 分代表“未曾出現(xiàn)”，總分70 分。分?jǐn)?shù)越低代表吞咽困難越嚴(yán)重。隨后，越來越多的研究使用此量表評估吞咽困難癥狀[23-24]。研究表明，SWAL-QOL 的使用提高了發(fā)現(xiàn)吞咽困難之間細(xì)微差異的能力[25]，對頸椎疾病病人的評估有效，推薦使用，但仍需進(jìn)一步驗證[26]。Mayo 等[27]為了判斷SWAL-QOL 中與ACSS 病人吞咽困難最為相關(guān)的條目，將其改編成精簡版SWAL-QOL，適用對象為ACSS 病人。量表包括生理癥狀維度（5 個條目）及生活質(zhì)量維度（11 個條目）。納入50 例ACSS 病人進(jìn)行信度檢驗，每個測量時間點(diǎn)的Cronbach's α 系數(shù)均大于0.9，表明該工具具有較強(qiáng)的內(nèi)在一致性。該工具的優(yōu)點(diǎn)：①條目簡短，易于理解和完成，整個量表完成時間為3.4 min，相較于原量表，評估時間大大縮短；研究者可將量表拆開僅使用其中某個維度，生理癥狀維度和生活質(zhì)量維度完成時間分別是1.06 min 和2.34 min；②第1 個針對ACSS 病人經(jīng)過驗證的SWAL-QOL 工具，降低了原量表的天花板效應(yīng)；③敏感性較高，能夠檢測出病人之間的細(xì)微差異，且能夠預(yù)測病人預(yù)后。缺點(diǎn)：僅在單中心小樣本人群得到驗證，應(yīng)用較少。

1.2.2 安德森吞咽困難量表 MDADI 由美國得克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心的Chen 等[28]于2001 年以焦點(diǎn)小組形式研制的病人自評量表，適用對象為頭頸部腫瘤導(dǎo)致吞咽困難的病人，用來評估病人吞咽困難對生活質(zhì)量的影響程度。量表包括總體（1 個條目）、情緒（6 個條目）、生理功能（8 個條目）、社會功能（5 個條目）4 個維度，共20 個條目。采用Likert 5 級評分法，1 分表示“特別同意”，5 分表示“特別不同意”。Chen 等[28]對量表進(jìn)行信度檢驗，發(fā)現(xiàn)總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.96，重測信度為0.69～0.88。自量表研發(fā)后便被譯成多國版本，應(yīng)用廣泛，且信效度良好。鄒敏等[29]將量表進(jìn)行漢化，中文版MDADI Cronbach's α 系數(shù)為0.902，重測信度為0.662～0.863，內(nèi)容效度為0.940。2011年，Mendoza-Lattes 等[30]首 次 將MDADI 用 于 評 估ACSS 病人吞咽困難程度，并定義當(dāng)量表評分小于85 分時，認(rèn)為存在臨床相關(guān)的吞咽困難。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將使用不同評分工具的文獻(xiàn)所報告的吞咽困難發(fā)生率進(jìn)行比較，MDADI 量表評分閾值在85 分時，效應(yīng)類似于Bazaz 吞咽困難評分中的輕度至中度吞咽困難。且在術(shù)后6 個月時，幾乎全部病人量表評分達(dá)到基線值，與以往的研究類似[8]，驗證了MDADI 在ACSS 病人中的有效性。該工具的優(yōu)點(diǎn)：①簡單易懂，易為病人接受；5 min 左右即可完成測評；②經(jīng)過系統(tǒng)驗證，信效度高。缺點(diǎn)：①是針對頭頸部腫瘤病人的特異性工具，在ACSS 病人中的應(yīng)用尚未經(jīng)過系統(tǒng)驗證，目前應(yīng)用并不廣泛，只檢索到2 篇文獻(xiàn)[30-31]；②量表研究人群吞咽程度要比ACSS 病人嚴(yán)重，這可能會導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。1.2.3 吞咽篩查量表（Eating Assessment Tool-10,EAT-10） 由美國加州大學(xué)戴維斯分校的Belafsky等[32]于2008 年基于大量文獻(xiàn)回顧和專家函詢的基礎(chǔ)上研制的非特異性吞咽障礙篩查工具，其目的為識別吞咽障礙高風(fēng)險人群，測評吞咽困難癥狀及其對生活質(zhì)量的影響。評估對象是因多種原因引起的吞咽困難病人。該量表包含10 個條目，除了評估吞咽困難的常規(guī)條目外，還包括體重下降、飲食興趣降低、進(jìn)食緊張等與吞咽有關(guān)的生活條目。以0～4 分計分，0 分表示“沒問題”，≥3 分則表示“出現(xiàn)異常”，4 分表示“有重大問題”。納入235 例吞咽障礙病人進(jìn)行信效度分析，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.96，重測信度為0.72～0.91。Rofes 等[33]對134 例 被 試 對 象 進(jìn) 行EAT-10 與“金 標(biāo)準(zhǔn)”——容積-黏度吞咽測試的對比分析，結(jié)果顯示，EAT-10 靈敏度為0.89，特異度為0.82，表明該量表對吞咽困難具有較高的識別能力。另外，Belafsky 等[32]提到EAT-10 與飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。Cheney 等[34]研究表明，EAT-10 評分與誤吸事件與誤吸風(fēng)險呈線性相關(guān)（P＜0.001），量表總分＞15 分的病人及無誤吸風(fēng)險的病人相比，誤吸風(fēng)險增加了2.2 倍?；谏鲜隹紤]，EAT-10 可以作為評估頸椎手術(shù)病人吞咽困難的良好工具。2019年，Rosenthal等[35]對頸椎手術(shù)病人進(jìn)行EAT-10 與Bazaz 評分系統(tǒng)的對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EAT-10 與Bazaz 評分系統(tǒng)具有高度相關(guān)性，能夠準(zhǔn)確測量ACSS 病人吞咽困難程度，且與Bazaz 評分系統(tǒng)相比，其測量更為精確，能檢測出Bazaz 評分系統(tǒng)可能遺漏的吞咽困難病人。該工具的優(yōu)點(diǎn)：①條目簡潔且全面，便于理解和完成，病人可在2 min 內(nèi)完成自我測評；②應(yīng)用廣泛，已被譯成多國版本，均證明信效度良好[36-40]；③具有篩查功能，反應(yīng)靈敏，并能監(jiān)測吞咽困難病人治療前后的變化。缺點(diǎn)：①EAT-10 為非特異吞咽障礙篩查工具，病人病因不同，治療和預(yù)后差異很大，能否應(yīng)用同一個評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量尚有待考察。且該量表在頸椎術(shù)后病人中的應(yīng)用并不多，因此其適用性還有待進(jìn)一步研究。②心理學(xué)特性有所不足，可能與條目數(shù)較少有關(guān)，仍需進(jìn)一步改進(jìn)支持其在臨床的使用[41]。③目前對于EAT-10的最優(yōu)分界值尚有爭議。分界值不同造成篩檢效能不同，臨床應(yīng)用時需結(jié)合實際情況確定分界值[42]。

1.3 其他工具 頸椎術(shù)后吞咽困難自我問卷[43]是基于頸椎結(jié)局問卷（Cervical Spine Outcomes Questionnaire,CSOQ）[44]中吞咽困難相關(guān)條目形成的；Anderson等[45]將吞咽困難納入手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)中，運(yùn)用世界衛(wèi)生組織腫瘤治療不良反應(yīng)4 分制評分評估吞咽困難癥狀；Kepler 等[46]采用吞咽困難數(shù)字評定量表（Dysphagia Numeric Rating Scale，DNRS）調(diào)查吞咽困難與椎前軟組織腫脹間的關(guān)系。Lee 等[47]定義椎前軟組織腫脹指數(shù)（Prevertebral Soft Tissue Swelling Index,PSTSI）以標(biāo)準(zhǔn)化椎前軟組織水腫的測量和評估，判斷ACSS 病人術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況。這些工具在各自研究中均體現(xiàn)了對病人吞咽困難準(zhǔn)確測量和評估的能力，且內(nèi)容簡單，病人容易理解和接受；操作方便，利于臨床使用。但尚未經(jīng)過科學(xué)的系統(tǒng)驗證，且應(yīng)用有限，其可靠性和有效性仍有待考察。

2 小結(jié)

吞咽困難是ACSS 病人常見并發(fā)癥之一，及時、準(zhǔn)確評估吞咽困難癥狀并對其進(jìn)行有效管理，可避免延誤干預(yù)時機(jī)，提高病人生命質(zhì)量，而有效、方便的吞咽困難評估工具是前提。目前，關(guān)于吞咽困難的評估量表種類繁多，應(yīng)用目的及特點(diǎn)各異，尚無法使用某個標(biāo)準(zhǔn)來對各個量表進(jìn)行評判。有些評估工具系統(tǒng)成熟，信效度高，有些工具的有效性仍需進(jìn)一步驗證。因此，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況，謹(jǐn)慎選擇合適的測量工具。目前，我國對ACSS 病人吞咽困難的研究有限，且各評估工具均來源于國外，與國外研究程度有較大差距。因此，在引進(jìn)國外量表研究的同時國內(nèi)學(xué)者也應(yīng)致力于研制適合中國的本土工具。