腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)方法的研究進(jìn)展

付忠榮，張振香*，林蓓蕾，郭亞雯，李 媛

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

久坐行為（sedentary behavior）是指清醒條件下的任何以坐、臥或躺姿勢(shì)時(shí)能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，METs）的行為[1-2]。越來越多的證據(jù)表明，久坐行為與慢性病的發(fā)病率和死亡率相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中急性期，每天久坐行為占據(jù)病人大約94%的時(shí)間[4]，這一現(xiàn)狀在隨訪的6～12個(gè)月中依然未得到有效改善[5]，從而增加了心臟、代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)和腦卒中復(fù)發(fā)[6-7]。正因?yàn)榫米袨榕c腦卒中病人的預(yù)后息息相關(guān)，故對(duì)腦卒中病人久坐行為的監(jiān)測(cè)成為腦卒中研究領(lǐng)域的一個(gè)重要課題。精準(zhǔn)的久坐行為測(cè)評(píng)方法對(duì)量化腦卒中病人久坐行為、后續(xù)制定以及有效實(shí)施干預(yù)措施等有重要意義。目前，國外針對(duì)久坐行為測(cè)評(píng)方法較為規(guī)范，而國內(nèi)相關(guān)測(cè)評(píng)方法的原始性研究尚未檢索到。因此，擬對(duì)國外腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)方法進(jìn)行綜述，以期為我國開發(fā)、應(yīng)用腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)方法以及制定減少久坐行為的干預(yù)措施提供參考和借鑒。

1 腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)工具研究現(xiàn)狀

檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚無專門用于腦卒中病人的久坐行為特異性測(cè)評(píng)方法。對(duì)于這一群體久坐行為的評(píng)估，國外學(xué)者多采用普適性久坐行為測(cè)評(píng)方法，主要包括主觀測(cè)評(píng)和客觀測(cè)評(píng)兩大類。其中主觀測(cè)評(píng)主要為問卷、活動(dòng)日記或活動(dòng)回憶等自我報(bào)告形式，客觀測(cè)評(píng)主要為加速度計(jì)傳感器以及生理性指標(biāo)測(cè)評(píng)等形式。研究者可從信度、效度及評(píng)分方法等多方面對(duì)測(cè)評(píng)方法進(jìn)行評(píng)估后根據(jù)自己的研究選擇合適的方法。

1.1 主觀測(cè)評(píng)方法

1.1.1 國際體力活動(dòng)調(diào)查問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ） IPAQ是由國際體力活動(dòng)測(cè)量工作組于2001年制定[8],旨在提供一種國際標(biāo)準(zhǔn)化的方法來測(cè)量研究人群的體力活動(dòng)和靜坐行為[9]。IPAQ主要由短問卷和長問卷兩部分組成，IPAQ短問卷中針對(duì)靜坐行為測(cè)評(píng)只有“1周的久坐時(shí)間”這一項(xiàng)，而長問卷中除此之外還有對(duì)“交通行為的久坐時(shí)間”的測(cè)評(píng)。Craig等[9]在12個(gè)國家的14個(gè)研究中心對(duì)18～65歲的人群進(jìn)行IPAQ的信效度檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)IPAQ長卷“1周的靜坐時(shí)間”測(cè)試的信度系數(shù)為0.28～0.93，而短問卷這一結(jié)果信度系數(shù)則為0.18～0.95，二者相差較大。此外IPAQ在12個(gè)國家測(cè)評(píng)的準(zhǔn)則效度，長問卷為0.14～0.51，短問卷為0.07～0.61。Butler等[10]應(yīng)用IPAQ對(duì)美國腦卒中幸存者久坐行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人每天的久坐行為達(dá)到了10.1 h。屈寧寧等[11]將其漢化并進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長短卷組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均在0.7以上。IPAQ應(yīng)用雖簡單易行，但其提供的久坐行為測(cè)評(píng)條目僅1條或2條，且只是收集了久坐時(shí)間的信息，并未明確久坐的類型，此外回憶偏倚的存在往往使測(cè)得總久坐行為時(shí)間較實(shí)際情況明顯偏低，不太適合深入研究。

1.1.2 久坐行為問卷（Sedentary Behavior Questionnaire,SBQ） 久坐行為問卷是由Rosenberg等于2010年根據(jù)兒童使用的一種測(cè)量方法改編而來[12-14]。該問卷包括看電視、玩電腦、聽音樂、打電話、閱讀等9種久坐行為類型并通過回憶工作日和周末來評(píng)估花在久坐行為上的時(shí)間。以問題“在一個(gè)工作日，你花了多少時(shí)間(從醒來到睡覺)做以下事情”來測(cè)評(píng)工作日久坐時(shí)間；至于周末，措辭相同，只是將“工作日”改為“周末”。工作日和周末久坐時(shí)間是單獨(dú)估計(jì)的，若要獲得每周久坐時(shí)間的總數(shù)，需要將工作日的小時(shí)數(shù)乘以5，周末的小時(shí)數(shù)乘以2，然后將這些時(shí)間相加即可得出。該問卷每個(gè)條目及整個(gè)問卷的相關(guān)系數(shù)為0.51～0.93，信效度良好，目前應(yīng)用較多[15]。Kringle等[16]運(yùn)用該問卷在基線水平篩選每日久坐時(shí)間在6 h以上的腦卒中病人，從而針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行干預(yù)并改善其久坐行為。該問卷提供了簡短而全面的久坐行為監(jiān)測(cè)，但隨著新的久坐行為類型的出現(xiàn)，其應(yīng)用需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?，未來?yīng)該在腦卒中病人中進(jìn)行該問卷的信效度檢驗(yàn)，為該問卷在腦卒中病人中的應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.1.3 編碼活動(dòng)日記（coded activity diary） 編碼活動(dòng)日記是Vanroy等[17]在2014年開發(fā)，以用于書寫障礙和注意力集中困難的腦卒中病人體力活動(dòng)能量消耗水平的測(cè)評(píng)。編碼活動(dòng)日記由捆綁的紙片組成，每張紙片都包含1個(gè)帶有時(shí)間、活動(dòng)、位置、活動(dòng)強(qiáng)度4個(gè)維度的表格。為了避免回想中的錯(cuò)誤，要求病人在每次活動(dòng)結(jié)束30 min時(shí)記錄1個(gè)反映過去30 min內(nèi)花費(fèi)最多時(shí)間的活動(dòng)代碼并指示他們記錄執(zhí)行每個(gè)活動(dòng)的位置（躺著、坐著或站著）?；顒?dòng)代碼分為6類：自我護(hù)理、家務(wù)、工作、治療、家庭休閑以及與運(yùn)輸相關(guān)的流動(dòng)性活動(dòng)?？紤]到位置和強(qiáng)度，使用《體育活動(dòng)追蹤指南》[18]將活動(dòng)轉(zhuǎn)換為METs值。為了獲得以kcal/30 min為單位的能量消耗，使用以下公式：[（METs值×3.5×病人體重）/200]×30 min[19]。將這些結(jié)果乘以24，即可計(jì)算出12 h（kcal/12 h）的能量消耗。編碼活動(dòng)日記所測(cè)得的腦卒中病人久坐時(shí)的能量消耗與研究者日記記錄所得結(jié)果間的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.74，與活動(dòng)監(jiān)測(cè)器所得結(jié)果的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.29，但從整體來看，與測(cè)評(píng)腦卒中病人活動(dòng)水平總能量消耗的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.92，證明該編碼活動(dòng)日記適用于腦卒中病人。應(yīng)用該日記測(cè)評(píng)住院腦卒中病人與居家腦卒中時(shí)發(fā)現(xiàn)，住院腦卒中病人每天花費(fèi)60%的時(shí)間在久坐行為，居家腦卒中病人每天花費(fèi)50%的時(shí)間在久坐行為上面[20]。該日記的執(zhí)行方式需要一定程度的理解能力，故不適用于具有嚴(yán)重認(rèn)知缺陷的腦卒中病人。鑒于與活動(dòng)水平客觀測(cè)評(píng)之間的相關(guān)性較差，在未來的研究中需要用能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證其使用效果。

1.1.4 兒童和成人多媒體活動(dòng)回憶（Multimedia Activity Recall for Children and Adults，MARCA） 兒童和成人多媒體活動(dòng)回憶由Gomersall等[21]于2011年在兒童和青少年多媒體活動(dòng)回憶[22]基礎(chǔ)上開發(fā)而來，是一個(gè)以電話或者計(jì)算機(jī)交付的24 h活動(dòng)回憶工具。該工具要求參與者以用餐時(shí)間為回憶點(diǎn)，從520種不同的活動(dòng)中選擇至少持續(xù)5 min以上的活動(dòng)，活動(dòng)類別分為總坐著時(shí)間、屏幕時(shí)間、安靜時(shí)間、睡眠時(shí)間、社交時(shí)間等8類活動(dòng)。English等[23]運(yùn)用MARCA對(duì)腦卒中病人居家活動(dòng)使用時(shí)間進(jìn)行估計(jì)，發(fā)現(xiàn)該工具類內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.834～0.946，在腦卒中病人中重測(cè)信度較高，是一種有效、可靠的時(shí)間使用和能量消耗的自我報(bào)告測(cè)量方法。與此同時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人與一般健康人群相比花更多的時(shí)間在安靜的時(shí)間和看電視上，而很少花時(shí)間在對(duì)認(rèn)知要求更高的任務(wù)上，如工作、學(xué)習(xí)和閱讀等。MARCA是腦卒中后使用的一種可靠的活動(dòng)回憶工具，同樣適用于具有輕度認(rèn)知障礙的人。它在探索具有不同能力的更大樣本腦卒中病人中的活動(dòng)時(shí)間利用以及測(cè)評(píng)體力活動(dòng)干預(yù)的影響方面具有巨大潛力。

1.1.5 觀察法 觀察法是由調(diào)查人員通過表格或計(jì)算機(jī)設(shè)備來記錄調(diào)查對(duì)象的身體活動(dòng)情況。薈萃分析顯示觀察法已經(jīng)在腦卒中病人身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)中得到廣泛應(yīng)用[24]。研究者在觀察的時(shí)間段內(nèi)詳細(xì)記錄病人的活動(dòng)（如坐著、步行）、位置（如病室、治療區(qū)域）以及相應(yīng)的陪伴者。如果在一次觀察期間病人在不同的位置之間移動(dòng)，則記錄他們花費(fèi)時(shí)間最多的位置。Sj?holm等[25]采用觀察法調(diào)查康復(fù)醫(yī)院腦卒中病人的久坐行為水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中病人在1 d的時(shí)間內(nèi)近74%的時(shí)間花在久坐行為上面。觀察到的康復(fù)環(huán)境不同區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的變化可以幫助探索如何改變醫(yī)院的設(shè)計(jì)和護(hù)理流程以促進(jìn)病人活動(dòng)。觀察法的優(yōu)勢(shì)在于具體實(shí)施過程中可以記錄病人相應(yīng)活動(dòng)以及陪伴者，這是其他方法所沒有的。缺陷在于觀察過程不連續(xù)也可能會(huì)錯(cuò)過一些活動(dòng)。這種方法需要研究者一對(duì)一地觀察對(duì)象并進(jìn)行記錄，故該方法耗時(shí)、費(fèi)力，適用于短時(shí)間、小樣本研究。

1.2 客觀測(cè)評(píng)方法

1.2.1 加速度計(jì) 加速度計(jì)是一種電子裝置，可以客觀地測(cè)評(píng)人體活動(dòng)的頻率和強(qiáng)度[26]，來自加速度計(jì)的數(shù)據(jù)可以被存儲(chǔ)并利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法進(jìn)行分析以識(shí)別不同的運(yùn)動(dòng)模式[27]，是測(cè)量身體活動(dòng)和久坐行為的首選活動(dòng)監(jiān)測(cè)器[28-29]。現(xiàn)有證據(jù)表明，加速度計(jì)可提供在不同的環(huán)境（家中、醫(yī)院、社區(qū)等）以及腦卒中病人康復(fù)的不同階段[30-32]身體活動(dòng)的有效且可靠的數(shù)據(jù)。閱讀文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，目前在腦卒中病人中較為廣泛應(yīng)用的是Activ PAL加速度計(jì)，它屬于姿勢(shì)監(jiān)測(cè)類加速度計(jì)，能夠確定身體位置以及在一定時(shí)間間隔內(nèi)姿勢(shì)之間的轉(zhuǎn)換（即躺著/坐著、站立和走步）[33]。一般將其佩戴在大腿前中部位置通過大腿的傾斜度可靠地監(jiān)測(cè)久坐姿勢(shì)[34-35]。Taraldsen等[36]指出，Activ PAL能夠高度準(zhǔn)確地測(cè)評(píng)腦卒中病人的久坐行為以及監(jiān)測(cè)該人群從非直立姿勢(shì)轉(zhuǎn)換到直立姿勢(shì)的變化，反之亦然。Activ PAL一般以7 d為單位時(shí)間進(jìn)行記錄。但也有研究顯示，諸如Activ PAL的姿勢(shì)監(jiān)測(cè)類加速度計(jì)單個(gè)24 h的記錄時(shí)間足以分析被試者的久坐行為水平[37]，但這一說法還有待進(jìn)一步證實(shí)?？偟膩碚f，對(duì)腦卒中病人的研究表明，加速度計(jì)一般是方便用戶使用的，可用于腦卒中恢復(fù)的不同階段。由于ActivPAL對(duì)久坐（即坐/躺）和非久坐行為（即直立）進(jìn)行分類的準(zhǔn)確性和可靠性很高，因此有學(xué)者建議將Activ PAL作為測(cè)量久坐行為的金標(biāo)準(zhǔn)[38-39]。加速度計(jì)雖較主觀測(cè)評(píng)方式準(zhǔn)確性高，但其應(yīng)用也具有一些局限性，比如設(shè)備的不合規(guī)導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失以及設(shè)備故障或松動(dòng)引起的活動(dòng)監(jiān)視器故障[40-42]。此外，偏癱步態(tài)干擾或者手臂運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致加速度計(jì)系統(tǒng)中的記錄不可靠[43-45]。因此，今后的研究在應(yīng)用加速度計(jì)時(shí)需要注意對(duì)腦卒中病人身體功能進(jìn)行評(píng)定，避免加速度計(jì)佩戴在功能障礙異常突出的部位，從而影響測(cè)評(píng)的結(jié)果。

1.2.2 生理指標(biāo)測(cè)評(píng)式方法 生理指標(biāo)測(cè)評(píng)是指運(yùn)用設(shè)備對(duì)人體生理指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)并轉(zhuǎn)換計(jì)算得出身體活動(dòng)消耗能量值，從而估計(jì)病人久坐行為水平。目前有間接量熱法和心率監(jiān)測(cè)法。間接量熱法在20世紀(jì)初開始應(yīng)用于動(dòng)物生命科學(xué)中[46]，是讓受試者佩戴呼吸面罩，通過氣體代謝裝置分析給定的時(shí)間單位內(nèi)受試者氧氣的消耗量以及二氧化碳的產(chǎn)生量，繼而借助代謝方程計(jì)算代謝當(dāng)量形式的能量消耗[47]，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)[48]，目前在受控實(shí)驗(yàn)室條件下的腦卒中病人久坐行為能量消耗估計(jì)中有相應(yīng)應(yīng)用[49]。心率是一個(gè)與能量消耗密切相關(guān)的生理參數(shù)，在一定強(qiáng)度范圍內(nèi)，特別是心率為110～150/min時(shí)，心率與耗氧量呈線性關(guān)系[50]。這是用心率評(píng)價(jià)體力活動(dòng)能量消耗的理論依據(jù)。Barrett等[51]利用心率監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦卒中病人的心率繼而借助軟件計(jì)算腦卒中病人久坐行為的能量消耗，確定該方法具有良好的適用性。以上兩種方法是通過對(duì)人體生理指標(biāo)的測(cè)評(píng)從而計(jì)算出能量消耗，故較其他測(cè)評(píng)方法更能反映久坐行為的真實(shí)情況。但因涉及精密儀器的使用以及成本問題，只適用于小樣本研究。未來的研究可以根據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)卦谂R床上開展實(shí)踐驗(yàn)證，另外對(duì)于設(shè)備的精度在未來的研究中也應(yīng)該進(jìn)一步提升。

2 國內(nèi)久坐行為測(cè)評(píng)方法研究現(xiàn)狀

經(jīng)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)目前未見腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)方法的相關(guān)性研究，但在其他人群中已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道。葉孫岳[52]在參照青少年、成人久坐行為成熟問卷以及研究小組討論的基礎(chǔ)上擬制了高職生久坐行為問卷，并對(duì)學(xué)生的久坐水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，久坐行為自編問卷、IPAQ短問卷以及開放式回答測(cè)試所測(cè)得的時(shí)間為400～550 min/d，具有較好的一致性，提示高職學(xué)生久坐行為問卷具有較好的效度。葉鶯等[53]采用全球體力活動(dòng)問卷（GPAQ）中的一個(gè)擴(kuò)展題目“你通常每天有多少時(shí)間坐著或倚靠著”對(duì)福建省6 016名18歲以上常住居民進(jìn)行身體活動(dòng)狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民的久坐行為比例為18.1%，每日平均久坐時(shí)間為4.3 h。在對(duì)9個(gè)國家和地區(qū)人群展開的GPAQ信度和效度研究中，GPAQ對(duì)于靜態(tài)行為題目的信度較好，9個(gè)國家和地區(qū)的信度系數(shù)各有不同(0.48～0.98)[54]。田甜等[55]自行編制適合我國成人使用的久坐行為問卷并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，該成人靜態(tài)行為問卷為10個(gè)條目的自填封閉式調(diào)查問卷，問卷的重測(cè)信度為0.82，相關(guān)系數(shù)為0.71，問卷后測(cè)與加速度計(jì)所測(cè)久坐時(shí)間的相關(guān)系數(shù)為0.51（P＜0.001），表明該問卷具有較好的信效度且可用于測(cè)評(píng)我國成人不同種類的久坐行為時(shí)間。未來可以借鑒以上經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)用或開發(fā)相關(guān)久坐行為測(cè)評(píng)問卷用于腦卒中病人。

3 小結(jié)及展望

隨著腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)的重要性在臨床日常評(píng)估中日益凸顯，對(duì)腦卒中的久坐行為應(yīng)該進(jìn)行更深層次的量化測(cè)評(píng)。腦卒中病人與其他人群的行為模式差異巨大，在應(yīng)用或開發(fā)測(cè)評(píng)方法時(shí)應(yīng)該對(duì)腦卒中病人的行為模式進(jìn)行深入觀察和分析從而對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步設(shè)計(jì)科學(xué)的測(cè)評(píng)指標(biāo)，較為精確地估算病人的久坐行為。久坐行為測(cè)評(píng)問卷還有很多種，例如老年人久坐行為問卷[56]、7 d久坐行為問卷[57]、Bouchard體力活動(dòng)問卷[58]等，但目前經(jīng)查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)上述問卷在腦卒中病人久坐行為測(cè)評(píng)中有應(yīng)用，故在未來研究中可在借鑒國外較為成熟的測(cè)評(píng)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合我國文化背景和醫(yī)療狀況致力于發(fā)展適合我國腦卒中久坐行為測(cè)評(píng)的方法，為醫(yī)療工作者及相關(guān)機(jī)構(gòu)了解腦卒中人群的久坐行為提供科學(xué)、有效的測(cè)評(píng)工具。此外，在新媒體蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，久坐行為測(cè)評(píng)方法的手段也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)更加注重提升其在測(cè)評(píng)腦卒中病人久坐行為方面的精度與普適性。