內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的療效

劉修余，舒霞，王小波，陳琦，王顯飛

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充）

0 引言

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是全球第7 大惡性腫瘤，全球發(fā)病率3.2%，死亡率居第6 位，且一半以上的死亡病例發(fā)生在中國(guó)[1]，因此早診斷、早治療對(duì)我國(guó)改變食管癌現(xiàn)狀至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，我國(guó)食管早癌及癌前病變的檢出率提高[2]，食管微創(chuàng)治療也成為了食管早癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，包括射頻消融、內(nèi)鏡黏膜下切除和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），但最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在分析ESD 的手術(shù)療效、并發(fā)癥、隨訪情況，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年12 月于本院經(jīng)普通胃鏡、碘染及病理活檢提示食管早癌或癌前病變并行ESD 的128 例患者，其中男性82 例，女性46 例，年齡46-78 歲，平均年齡59 歲；病理檢查128 例中13 例有2 處病灶，1 例有3 處病灶，114 例有1 處病灶，總共143 處病灶。其中，13 處位于食管上段，100 處位于食管中段，30 處位于食管下段。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查提示食管黏膜病變，活檢提示原位癌或者上皮內(nèi)瘤變；（2）病變局限于黏膜上皮層、黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層淺層上1/3，臨床證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）浸潤(rùn)性食管癌伴淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移；（2）其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤共存；（3）麻醉、常規(guī)內(nèi)鏡禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善常規(guī)檢查，如心電圖、凝血功能、輸血免疫等，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證，再次行胃鏡、碘染確定病變范圍，行超聲內(nèi)鏡確定病變浸潤(rùn)深度，行胸部CT 平掃+增強(qiáng)排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署手術(shù)同意書(shū)，術(shù)前禁食12h。

1.2.2 ESD 操作方法

手術(shù)器械：Olympus GIF260 胃鏡，透明帽，KD-611 IT 刀，KD-650Q Dual 刀，NM4L-1 注射針，F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗，鈦夾，HX-110QR 型可旋式鈦夾釋放器。ESD 采用左側(cè)臥位，氣管插管靜脈全身麻醉。具體手術(shù)步驟如下。（1）標(biāo)記切除范圍：插入普通胃鏡，觀察食管黏膜病變的位置、大小、鏡下形態(tài)，隨后經(jīng)胃鏡活檢通道插入噴灑管，并經(jīng)噴灑管進(jìn)行碘染確定病灶范圍，使用Dual 刀在病灶外側(cè)約5mm 處進(jìn)行逐點(diǎn)標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)間距3-5mm；（2）黏膜下注射：用注射針向標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下層注射1:100000 腎上腺素+甘油果糖+亞甲藍(lán)混合溶液，每次注射約2ml，使病灶充分抬舉。若抬舉不充分時(shí)，需再次評(píng)估ESD 的可行性；（3）黏膜切開(kāi)及剝離：用Dual 刀于標(biāo)記點(diǎn)外周切開(kāi)，露出被亞甲藍(lán)染色的黏膜下層，再交替用Dual刀、IT 刀伸入黏膜下層進(jìn)行剝離，在剝離的同時(shí)用冰腎+血凝酶沖洗止血以保持視野清晰，隨時(shí)準(zhǔn)備電凝止血鉗以避免術(shù)中急性大出血。在剝離過(guò)程中可反復(fù)進(jìn)行注射以保持黏膜下層和固有肌層分離，避免術(shù)中穿孔；（4）創(chuàng)面處理：病灶完整取出后，對(duì)創(chuàng)面上可能發(fā)生滲血部位采用電凝處理，必要時(shí)用止血夾夾閉；對(duì)局部剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予鈦夾夾閉以避免術(shù)后遲發(fā)性穿孔；（5）標(biāo)本處理：標(biāo)本展平后用細(xì)釘固定在泡沫板上，標(biāo)記好口、肛側(cè)，測(cè)量大小后浸泡在福爾馬林溶液中，送至病理科行活檢。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理及治療

術(shù)后常規(guī)禁食2-3d，囑患者半臥位，予以抑酸、止血、預(yù)防性抗感染、補(bǔ)液維持水電質(zhì)平衡等治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、胸痛等臨床癥狀，查體注意有無(wú)皮下氣腫，必要時(shí)可行胸部CT 以排除穿孔。禁食結(jié)束后從流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到正常飲食。

1.2.4 隨訪

術(shù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行胃鏡復(fù)查，根據(jù)鏡下情況決定是否行碘染及活檢，觀察創(chuàng)面愈合情況、病灶殘留、復(fù)發(fā)及術(shù)后狹窄情況。若無(wú)殘留或復(fù)發(fā)，以后每年復(fù)查1 次。一旦有復(fù)發(fā)或殘留，再次行內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

28 例患者均成功實(shí)施ESD 術(shù)，手術(shù)切除病灶縱向長(zhǎng)度1.0-7.4cm，平均長(zhǎng)度（3.4±1.3）cm；環(huán)周直徑0.7-4.5cm，平均直徑（2.3±0.8）cm；手術(shù)時(shí)間27-475min，平均（71±32）min，其中手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者有2 處病灶，病灶范圍較大；手術(shù)出血量10-200ml;切除范圍小于1/2 環(huán)周71 處，1/2-3/4 環(huán)周41 處，大于3/4 環(huán)周31 處。

2.2 術(shù)后病理診斷

術(shù)后病理提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變53 處，整塊切除率100%（53/53），切緣陽(yáng)性4處，完全切除率92.4%（49/53）；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變70處，整塊切除率100%（70/70），切緣陽(yáng)性6處，完全切除率91.4%（64/70）；鱗狀細(xì)胞癌20處，整塊切除率100%(20/20)，切緣陽(yáng)性5 處，完全切除率75.0%（15/20），切緣陽(yáng)性者均未見(jiàn)癌組織浸潤(rùn)病灶基底部及脈管。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中未出現(xiàn)危及生命的急性大出血；有5 例發(fā)生術(shù)中穿孔，采用鈦夾夾閉，術(shù)后未出現(xiàn)胸痛、皮下氣腫、縱膈感染等情況；術(shù)后未出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔等情況；術(shù)后發(fā)生胸骨后疼痛68 例，發(fā)生率53.1%，經(jīng)抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)熱21 例，發(fā)生率16.4%，體溫均未超過(guò)38.5℃，經(jīng)常規(guī)抗感染、物理降溫后，一般在術(shù)后48h 內(nèi)體溫恢復(fù)正常；有15 例非完全切除，充分與患者及家屬溝通多科綜合建議后，均表示暫不行放療或再次ESD，密切隨訪。

2.4 隨訪情況

128 例均在3 個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面愈合率100%。6個(gè)月胃鏡復(fù)查時(shí)，創(chuàng)面愈合率100%，有1 例復(fù)發(fā)，術(shù)前病理為鱗癌，由于患者年齡大，予以放療。12 個(gè)月胃鏡復(fù)查時(shí)，創(chuàng)面愈合率100%，有2 例復(fù)發(fā)，其中1 例術(shù)前病理提示鱗癌，胸部CT 未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，予以外科手術(shù)切除；另1 例術(shù)前病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，再次行ESD 術(shù)。15 例切緣陽(yáng)性者中2 例復(fù)發(fā)。

3 討論

與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，ESD 的圍手術(shù)期死亡率低、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低[4]，保留了食管的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量影響小。ESD 的整塊切除率、完全切除率較高，局部復(fù)發(fā)情況較少[5]，并且ESD 不限于病變大小，能提供完整的組織進(jìn)行檢查以呈現(xiàn)更好的手術(shù)結(jié)果。近年來(lái)ESD 發(fā)展迅速，治療早期食管癌和癌前病變的療效肯定且被廣泛接受。

本研究結(jié)果提示，ESD 對(duì)食管早癌及癌前病變的治療是有效的，但術(shù)前需聯(lián)合使用多種診斷方法來(lái)提高對(duì)病灶性質(zhì)和深度判斷的準(zhǔn)確率，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)侵犯黏膜下層深層[6]、血管時(shí)，應(yīng)追加預(yù)防治療，進(jìn)而在最大程度上減少ESD 術(shù)后病變的殘留及復(fù)發(fā)。

出血、穿孔、狹窄是ESD 的常見(jiàn)并發(fā)癥[7]。還有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛、發(fā)熱等，均對(duì)癥治療后得以緩解。隨訪期間，有3 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)ESD 術(shù)后并發(fā)癥少，極少?gòu)?fù)發(fā)或者殘留。

綜上，ESD 可作為一種安全有效的內(nèi)鏡下治療方案，但醫(yī)師需術(shù)前仔細(xì)評(píng)估病灶情況、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、提高術(shù)中操作熟練程度、制定個(gè)性化手術(shù)方案，才能讓病人從手術(shù)中獲益更多[8]。