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    1例活體肝移植術(shù)后并發(fā)耐藥大腸埃希菌腹腔感染嬰兒的護(hù)理

    2021-01-05 11:10:38劉瑩崔亞娟于穎
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年13期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)埃希菌肝移植

    劉瑩,崔亞娟,于穎

    小兒肝移植是膽汁淤積性肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病等的最佳治療手段。但由于小兒肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、難度高,且免疫系統(tǒng)不完善,術(shù)后需長期使用免疫抑制劑及激素治療,極易誘發(fā)各種感染,其中以肺部和腹腔感染最常見,感染率分別為14.7%、22.4%[1-2]。此類并發(fā)癥病因復(fù)雜,診斷困難,常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥,若處理不當(dāng)或不及時(shí)可導(dǎo)致肝移植患嬰死亡[3-4]。大腸埃希菌俗稱大腸桿菌,是腹腔感染中較常見的革蘭陰性致病菌,但耐藥大腸埃希菌感染較為少見。據(jù)調(diào)查,2017年耐藥大腸埃希菌在嬰兒中的發(fā)生率為6.1%[5]。由于其致病力極強(qiáng),病變以化膿性炎癥為主要表現(xiàn),常引起切口化膿而延遲愈合或不愈合,嚴(yán)重者可引起全身感染,甚至出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、感染性休克,從而危及生命[6]。我院肝移植中心為1例8個(gè)月膽道閉鎖、葛西術(shù)后嬰兒行活體肝移植術(shù),術(shù)后患嬰并發(fā)腹腔耐藥大腸埃希菌感染,經(jīng)積極治療與精心護(hù)理后,患嬰康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    女,8個(gè)月,因“葛西術(shù)后6個(gè)月余,間斷發(fā)熱3個(gè)月余”,診斷為“膽道閉鎖葛西術(shù)后、膽道感染”,為求活體肝移植于2019年11月21日收入院。入院查體:體溫38.3℃,脈搏118次/min,呼吸26次/min,血壓56/87 mmHg,體質(zhì)量8 kg?;紜胍庾R(shí)清楚,一般狀態(tài)尚可,全身皮膚鞏膜未見明顯異常,腹部檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示:血紅蛋白114 g/L,淋巴細(xì)胞百分比0.55,超敏C反應(yīng)蛋白測定74.9 mg/L,乳酸脫氫酶366 U/L,α-羥丁酸脫氫酶268 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶224.1 U/L,堿性磷酸酶277.6 U/L。遵醫(yī)囑給予解熱、抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌等治療。于2019年11月30日在全麻下行活體肝移植術(shù),術(shù)程順利。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征變化,腹部切口,引流液培養(yǎng)及移植肝臟血流等情況,預(yù)防排斥反應(yīng),應(yīng)用免疫抑制劑他克莫司,起始劑量為0.5 mg,間隔12 h口服;聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉,起始劑量為16 mg,間隔12 h靜脈推注,每日總量遞減4 mg,直至改為5 mg,1次/d口服??垢腥緞t應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(0.5 g,間隔12 h)+米卡芬凈鈉(8 mg,1次/d)靜脈輸注??鼓委熡们傲械貭?5 μg,1次/d)靜脈輸注;同時(shí)維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。移植術(shù)后第5天,患嬰發(fā)熱,體溫38.5℃,且醫(yī)生換藥時(shí)發(fā)現(xiàn),正中縱行切口處有膿性液體流出,考慮患嬰可能存在腹腔感染,立即留取引流液培養(yǎng)。因患嬰有皮下出血,且部分切口裂開,在吸入麻醉下行腹壁縫合術(shù),清創(chuàng)切口并止血后縫合,過程順利。術(shù)后密切測量患嬰生命體征,采用美羅培南抗感染治療,監(jiān)測腹部彩超,加強(qiáng)觀察腹部切口有無滲血、滲液,引流液顏色、性狀及量,監(jiān)測感染指標(biāo),包括白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,引流液培養(yǎng)等。移植術(shù)后第8天,患嬰再次出現(xiàn)高熱,體溫39.0℃,食欲差,腹脹明顯,無自主排便。白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原持續(xù)升高,腹腔引流管引出膿性液體,24 h引流量為110 mL。移植術(shù)后第5天的引流液培養(yǎng)結(jié)果提示腹腔耐藥型大腸埃希菌感染,考慮患嬰為腹腔重度感染,立即啟動(dòng)嚴(yán)密感染防控措施,即“全環(huán)境保護(hù)”。同時(shí)應(yīng)用藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感的硫酸阿米卡星注射液。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,改善患嬰腹脹情況,包括應(yīng)用腸道益生菌與消化酶調(diào)節(jié)腸道菌群,配合每日3次的腹部理療。同時(shí)加強(qiáng)患嬰腹部換藥頻次,每日3次,以促進(jìn)切口愈合。移植術(shù)后第17天,患嬰體溫正常,引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色,且24 h引流量小于10 mL,彩超檢測無異常,腹腔引流液培養(yǎng)未檢出致病菌,拔除引流管。移植術(shù)后第23天,患嬰切口愈合良好,順利出院。出院后每周隨訪1次,3個(gè)月后每2周隨訪1次,監(jiān)測患嬰生命體征,營養(yǎng)狀態(tài),血常規(guī)、肝功能、腎功能、他克莫司濃度以及肝臟彩超等相關(guān)指標(biāo),隨訪6個(gè)月患嬰一般情況良好,發(fā)育正常。

    2 護(hù)理

    2.1全環(huán)境保護(hù) 肝移植術(shù)后常規(guī)應(yīng)用免疫抑制藥物,且聯(lián)合大劑量激素沖擊治療,導(dǎo)致患嬰抵抗力下降,易誘發(fā)各種感染,一旦感染往往不易控制,嚴(yán)重影響患嬰預(yù)后,甚至危及生命。此例患嬰在確定為腹腔耐藥大腸埃希菌感染當(dāng)日,我科肝移植護(hù)理小組提出將常規(guī)的保護(hù)性隔離措施升級(jí)為“全環(huán)境保護(hù)”,主要指人體環(huán)境和空間環(huán)境的凈化[7]。具體措施包括:①患嬰安置。將患嬰由原來的單間隔離病房升級(jí)為復(fù)合式隔離病房,其由兩間相通的隔離病房組成,患嬰所在病房為活動(dòng)區(qū)域,另一病房為過渡區(qū)域,為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出通道,兩間病房大小基本相同,面積約為15 m2,病室內(nèi)配有中央控制消毒系統(tǒng),其含濾器及負(fù)離子發(fā)生器,雙進(jìn)風(fēng)離心風(fēng)機(jī),對(duì)病房內(nèi)的空氣進(jìn)行凈化和消毒,3次/d,每次1 h。配備等離子空氣凈化器,固定于隔離病房內(nèi),對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒,3次/d,每次1 h。病室內(nèi)配備速干手消毒液,方便醫(yī)護(hù)人員及家屬隨時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。病房門口地面粘貼吸附地墊,減少查房或交接班時(shí)鞋底可能帶入的細(xì)菌或病毒,查房后及每日清晨進(jìn)行更換。只允許患嬰的母親陪護(hù),且需佩戴口罩及帽子,穿著一次性隔離衣,家屬的防護(hù)用品每12小時(shí)更換1次。此期間禁止探視,家屬通過視頻了解患嬰的狀態(tài)及變化,對(duì)于送入的物品,由隔離病房外普通護(hù)士負(fù)責(zé)分類消毒并進(jìn)行傳遞。重新規(guī)范消毒管理制度:為避免交叉感染,科室重新修訂了相關(guān)管理制度,包括特殊感染肝移植患者的床旁交接班制度、肝移植病房消毒管理制度、肝移植患者家屬探視制度等。此患嬰的醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄予以特殊標(biāo)識(shí),放置于隔離病房過渡區(qū)內(nèi),且在病室門口粘貼特殊感染標(biāo)識(shí)以提示醫(yī)護(hù)人員該患嬰為耐藥菌感染患者。該患嬰使用的診療用具如體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等,專人專用且用后使用75%乙醇擦拭消毒。②醫(yī)護(hù)人員管理。成立肝移植特護(hù)小組,包括2名移植組醫(yī)生及4名經(jīng)驗(yàn)豐富的肝移植護(hù)士。其余移植組醫(yī)生無特殊情況不進(jìn)入病房,責(zé)任護(hù)士每12小時(shí)換班,保證人員連續(xù)性的同時(shí)減少人員進(jìn)出次數(shù),避免交叉感染。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)入病房前嚴(yán)格手衛(wèi)生,更換經(jīng)高壓蒸汽滅菌的肝移植專用護(hù)士服,外穿一次性隔離衣,佩戴好口罩、帽子,并更換消毒浸泡過的拖鞋(500 mg/L有效氯溶液浸泡30 min)。病室內(nèi)配備日常治療與護(hù)理所需物品,患嬰所用治療藥品或有特殊需要時(shí),由病室外護(hù)士負(fù)責(zé)配合傳遞。如需外出,再次進(jìn)入病室需再次防護(hù)。③環(huán)境物品消毒管理。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)隔離病房內(nèi)的消毒工作,病室內(nèi)物體表面及墻面、地面用1 000 mg/L有效氯溶液擦拭,3次/d,如遇血液、體液或排泄物等特殊污染時(shí)有效氯溶液調(diào)整為2 000 mg/L;床上使用的物品如床單、被套、枕頭、病員服等每日更換,將污染的物品置入雙層黃色垃圾袋內(nèi),封口后標(biāo)注特殊感染性物品,由專人送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高溫滅菌。如有新帶入病室的物品,則根據(jù)材質(zhì)選擇不同消毒方式,包括高壓蒸汽、75%乙醇噴灑或紫外線照射等;每日對(duì)患嬰使用的儀器應(yīng)用500 mg/L有效氯溶液擦拭消毒,責(zé)任護(hù)士使用的治療盤每24小時(shí)更換,用后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的共同努力,患嬰的感染得到有效控制,且無其他患者出現(xiàn)交叉感染的情況。

    2.2用藥護(hù)理

    2.2.1藥物應(yīng)用護(hù)理 大腸埃希菌屬于腸桿菌科細(xì)菌,是人體呼吸道及腸道的正常棲居菌,是腹腔感染中比較常見的致病菌[8]。但耐藥大腸埃希菌較少見,且耐藥機(jī)制較復(fù)雜,主要是產(chǎn)生碳青霉烯酶[9-10]。此患嬰葛西手術(shù)后因膽道感染反復(fù)住院,多次使用碳青霉烯類藥物(如亞胺培南、美羅培南等)進(jìn)行抗感染治療,加之頻繁進(jìn)行一些侵入性診療操作,患嬰免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,抵抗力弱,長期入住ICU病房等均可能是誘發(fā)耐藥大腸埃希菌感染的原因。通過對(duì)患嬰引流液進(jìn)行培養(yǎng),結(jié)果提示硫酸阿米卡星注射液對(duì)耐藥大腸埃希菌敏感。因此,結(jié)合專家會(huì)診意見,最后確定采用硫酸阿米卡星注射液聯(lián)合美羅培、米卡芬凈鈉進(jìn)行抗感染治療。但由于硫酸阿米卡星有較強(qiáng)的耳毒性,且患嬰較小,聽覺未完全發(fā)育[11],因此在應(yīng)用前進(jìn)行了15項(xiàng)遺傳性耳聾相關(guān)基因檢測,以此來判斷患嬰是否攜帶藥物性致聾基因,結(jié)果提示患嬰未攜帶此類基因,可以使用此藥物。在使用過程中,加強(qiáng)了用藥安全性及預(yù)見性護(hù)理。規(guī)范用藥:硫酸阿米卡星注射液(2 mL,200 mg)是一種廣譜氨基糖苷類抗生素,常見給藥途徑為靜脈滴注,在嬰兒中推薦首次給藥劑量為按體質(zhì)量10 mg/kg,繼以每12小時(shí)7.5 mg/kg,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確計(jì)算給藥劑量。此患嬰體質(zhì)量為8 kg,首次劑量為80 mg,此后的給藥劑量為60 mg,稀釋于15 mL生理鹽水中,做到現(xiàn)用現(xiàn)配,使用靜推泵通過頸內(nèi)靜脈置管緩慢靜推,速度為5 mL/h,1次/12 h。為避免與其他有配伍禁忌藥物混用,給藥時(shí)單獨(dú)建立通路。此藥物在放置時(shí)避光保存,控制儲(chǔ)存室溫度不超過20℃。

    2.2.2用藥觀察 特護(hù)小組護(hù)士共同學(xué)習(xí)并掌握該藥物的用量用法、注意事項(xiàng)、半衰期、適應(yīng)證、禁忌證等,正確執(zhí)行給藥的方法和時(shí)間,用藥過程中密切觀察患嬰生命體征、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果,重點(diǎn)關(guān)注患嬰聽力變化情況,包括有無不明原因的哭鬧不止,對(duì)聲音反應(yīng)及敏感度下降或精神不佳等情況。及時(shí)查看患嬰每日血液檢驗(yàn)結(jié)果,主要為白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等相關(guān)指標(biāo)的變化,制作趨勢曲線圖,直觀動(dòng)態(tài)觀察治療效果,如有升高,及時(shí)告知醫(yī)生。

    2.2.3不良反應(yīng)處理 ①聽力損傷:硫酸阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素,該類藥物能與聽覺細(xì)胞內(nèi)大分子RNA和磷酸肌醇結(jié)合[11],可影響耳蝸內(nèi)第二信使功能[12],造成葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝障礙,導(dǎo)致聽力下降及耳聾[13];同時(shí)機(jī)體脫水時(shí),腎臟排泄功能下降,導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積,血藥濃度增高,使耳毒性增強(qiáng),且脫水嚴(yán)重時(shí)可使耳蝸毛細(xì)胞通透性增加,氨基糖苷類藥物更易進(jìn)入耳蝸毛細(xì)胞內(nèi)并致其損傷。本例患嬰在應(yīng)用此藥物過程中,醫(yī)生根據(jù)患嬰體質(zhì)量,精確計(jì)算每日機(jī)體需要量,包括口服進(jìn)食量及外周靜脈輸液量,保證患嬰機(jī)體供給量,避免脫水情況出現(xiàn),確保藥物應(yīng)用的安全性。同時(shí)給予前列地爾注射液5 μg+5%葡萄糖注射液10 mL靜脈注射(速度為5 mL/h,2次/d)以擴(kuò)張血管、改善內(nèi)耳微循環(huán)。每日監(jiān)測患嬰血生化中各項(xiàng)離子的指標(biāo),防止電解質(zhì)紊亂。硫酸阿米卡星致聽力損傷或耳聾之前一般會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀,因此應(yīng)用過程中密切監(jiān)測患嬰的臨床表現(xiàn)。由于患嬰較小,不能自主表達(dá),在護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察,每3天進(jìn)行一次聽力篩查,以便及時(shí)精確發(fā)現(xiàn)可能存在的聽力損傷。主要采用的方法為瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(TEOAE),此檢查是耳蝸受到外界短暫脈沖聲刺激后經(jīng)一定潛伏期、以一定形式釋放出的聲頻能量,通過放在外耳道中的微音器收集并檢測到,從總體上對(duì)耳蝸基底膜的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。此方法具有操作簡便、快速、靈敏度高、設(shè)備成本較低、對(duì)環(huán)境要求較低等特點(diǎn)[14],評(píng)價(jià)雙耳均通過則定義為聽力篩查通過。經(jīng)過精心的護(hù)理,患嬰未出現(xiàn)聽力損傷。②腎功能損害:硫酸阿米卡星另一個(gè)主要不良反應(yīng)為腎功能損害,其造成腎功能損害的危險(xiǎn)因素包括嬰幼兒、老年人或腎功能不全患者,用藥療程長且與其他藥物聯(lián)合使用,如替加環(huán)素、他克莫司等[15-16]。常見的臨床表現(xiàn)包括尿酶升高、血尿素氮及肌酐升高、腎小管蛋白尿等,癥狀有血尿、排尿次數(shù)減少或尿量減少等。在護(hù)理此患嬰時(shí),由于小兒導(dǎo)尿管管腔較細(xì),易堵塞,因此保持導(dǎo)尿管通暢,同時(shí)帶尿管期間每2小時(shí)采用50 mL注射器精確測量尿量;拔除尿管后,使用兒童秤測量尿不濕使用前后的質(zhì)量差值計(jì)算尿量,將尿量控制在>2 mL/(kg·h)。同時(shí)觀察患嬰尿液顏色、性狀等。每日監(jiān)測尿常規(guī),關(guān)注結(jié)果中血肌酐、尿素氮值。此患嬰在治療期間未出現(xiàn)急性腎功能損害。

    2.3營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是治療的重要環(huán)節(jié),加速康復(fù)的關(guān)鍵因素,同時(shí)合理的營養(yǎng)支持方案有利于糾正機(jī)體負(fù)氮平衡,加快腹腔感染切口愈合[17-18]。此患嬰在術(shù)后初期、腹腔耐藥菌感染階段及恢復(fù)期的不同階段,機(jī)體所處于的營養(yǎng)狀態(tài)及所需營養(yǎng)物質(zhì)的配比都存在差異性,故采取分階段個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案。①移植術(shù)后初期:由于此患嬰做過葛西手術(shù),遵醫(yī)囑禁食水時(shí)間為術(shù)后2 d,所需能量由全腸外營養(yǎng)提供,基本補(bǔ)液量為100~120 mL/(kg·d)+前天的漏出量(腹腔引流液),主要成分包括葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等,維持熱量83.7~125.6 kJ/(kg·d)。移植術(shù)后第3天,遵醫(yī)囑拔除胃管,給予20 mL溫水口服,1次/4 h,同時(shí)腸外營養(yǎng)中增加脂肪乳及微量元素成分。移植術(shù)后第4天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng),同時(shí)減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)給量。此患嬰在4個(gè)月時(shí)已停止母乳喂養(yǎng),因此選擇乳蛋白深度水解配方奶粉藹兒舒(雀巢產(chǎn)品有限公司生成)。喂養(yǎng)方式為半奶飲食(30 mL溫開水+半勺奶粉),30 mL/4 h。密切觀察患嬰進(jìn)食、消化及腹脹情況。術(shù)后第6天增加進(jìn)食量為全奶(30 mL溫開水+1勺奶粉),30 mL/4 h。喂養(yǎng)時(shí)使用患嬰平時(shí)習(xí)慣應(yīng)用的奶瓶,喂養(yǎng)前抬高床頭,控制喂養(yǎng)速度,以防誤吸。②耐藥菌感染階段:術(shù)后第8天患嬰食欲差,出現(xiàn)腹脹,聽診腸鳴音為1次/min,且無自主排便。請(qǐng)小兒消化內(nèi)科和營養(yǎng)科會(huì)診,共同制訂有針對(duì)性的營養(yǎng)支持方案,包括暫停腸內(nèi)營養(yǎng),代以全胃腸外營養(yǎng),改善患嬰腹脹情況,同時(shí)補(bǔ)充白蛋白改善營養(yǎng)狀態(tài),增加丙種球蛋白以提供免疫支持。腹脹緩解后恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),逐漸增加進(jìn)食量,同時(shí)減少腸外營養(yǎng)補(bǔ)液量至停用。即停止口服喂養(yǎng),遵醫(yī)囑給予患嬰開塞露10 mL灌腸,2次/d。由于患嬰皮膚菲薄,肛管插入時(shí)因疼痛哭鬧明顯,因此選用兒童吸痰管替代小兒肛管。將開塞露加溫至39~41℃,使用20 mL注射器抽出,連接兒童吸痰管,灌注前關(guān)閉負(fù)壓孔,用熱水泡軟后使用液體石蠟充分潤滑輕輕插入肛門,以改善患嬰舒適度。同時(shí)聯(lián)合腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群,給予酪酸梭菌活菌散500 mg口服,1次/12 h。同時(shí),配合每日3次,每次20 min的腹部理療,使腸管血管擴(kuò)張,增強(qiáng)代謝,促進(jìn)滲出物吸收和組織再生,從而達(dá)到胃腸功能早期恢復(fù)的效果。遵醫(yī)囑每日給予人血白蛋白5 g及丙種球蛋白2.5 g,連續(xù)應(yīng)用5 d,速度為10 mL/h,通過頸內(nèi)靜脈進(jìn)行單獨(dú)推注?;紜? d后腹脹消退,聽診腸鳴音正常,且恢復(fù)自主排便,立即恢復(fù)口服喂養(yǎng),初始量為全奶30 mL/4 h,1 d后患嬰無任何不適,增加至45 mL/4 h,3 d后增加至60 mL/4 h,喂養(yǎng)良好。術(shù)后第17天,增加患嬰喂養(yǎng)量至150 mL/4 h,同時(shí)停止腸外營養(yǎng)。③恢復(fù)期:在喂養(yǎng)奶粉的基礎(chǔ)上,添加輔食,并逐漸增加種類,包括米粉、蛋羹、軟面條、蔬菜泥、蘋果泥等。需要注意的是,添加輔食需要由少至多,由細(xì)到粗,同時(shí)觀察患嬰有無腹瀉、腹脹等不耐受的情況。每周三對(duì)患嬰進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估,測量身長、體質(zhì)量、上臂圍等,移植術(shù)后初期和耐藥菌感染階段每天清晨監(jiān)測血生化指標(biāo),包括白蛋白、血紅蛋白、血清各離子含量,有無術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,包括靜脈炎、低血糖等,從而動(dòng)態(tài)觀察營養(yǎng)支持的療效。經(jīng)過上述針對(duì)性營養(yǎng)支持治療,該患嬰各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),未發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,滿足了機(jī)體的能量需求,有效促進(jìn)了患嬰機(jī)體恢復(fù)及切口的愈合。

    2.4腹部切口護(hù)理 嬰兒肝移植術(shù)后,由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善及免疫抑制劑的應(yīng)用,其較成人抵抗力更低,更易出現(xiàn)腹部切口感染。因此,做好患嬰的腹部切口護(hù)理對(duì)于加速康復(fù),縮短住院時(shí)間至關(guān)重要?;紜氪_診耐藥大腸埃希菌感染后,雖然升級(jí)了抗生素、增加了換藥頻次,但切口二次縫合后局部仍有膿性液體溢出,且切口處紅腫,引流管流出膿性液體。換藥時(shí)使用絡(luò)合碘消毒切口,將局部縫線拆開,敞開切口,用生理鹽水沖洗切口,清創(chuàng)至無腐爛組織,內(nèi)敷料選擇藻酸鹽銀敷料抗感染,外敷料選擇為無邊型泡沫,從而有效控制滲液,為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境[19]。每日換藥頻率主要根據(jù)傷口滲液量決定,前5 d每日換藥3次。5 d后切口局部紅腫熱痛感覺消失,膿性分泌物量逐漸減少,將藻酸鹽銀敷料變更為藻酸鹽敷料,換藥頻次改為每日2次。換藥時(shí)的疼痛患嬰無法耐受,不能配合,給予安撫奶嘴,以分散注意力,同時(shí)讓患嬰母親陪在其身旁進(jìn)行安撫。移植術(shù)后第17天,患嬰腹部彩超檢查無異常,切口創(chuàng)面顏色鮮紅、肉芽新鮮且無膿性液體溢出,引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色,且24 h引流量小于10 mL,腹腔引流液培養(yǎng)未檢出致病菌,遂將開放的切口使用免縫膠帶拉攏,并拔除引流管。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心配合,患嬰出院前切口已完全愈合。

    3 小結(jié)

    小兒活體肝移植術(shù)后并發(fā)腹腔耐藥大腸埃希菌感染并不常見,且病死率高,不僅給患嬰增加痛苦,增加家長經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān),同時(shí)會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理工作量,從而影響醫(yī)療質(zhì)量。本例患嬰年齡小,不能自主表達(dá)不適與需求,且病情變化快,感染重且治療困難,給護(hù)理帶來很大難度。經(jīng)過23 d的精心護(hù)理,患嬰康復(fù)出院,歸納重點(diǎn)為:①建立嚴(yán)格的保護(hù)性隔離體系,有針對(duì)的個(gè)性化給藥,做好預(yù)見性護(hù)理,有效避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生。②全面有針對(duì)性的營養(yǎng)支持,為患嬰感染階段提供了充足的能量供應(yīng),加速了患嬰機(jī)體恢復(fù)。③良好的腹部切口護(hù)理,加快了切口愈合,明顯縮短了住院天數(shù),減少了患嬰痛苦。

    對(duì)臨床護(hù)理的啟示:肝移植術(shù)前患嬰若反復(fù)住院,長期應(yīng)用多種抗生素,容易產(chǎn)生耐藥菌。針對(duì)此類患嬰應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)措施,包括加強(qiáng)環(huán)境及人員的管理,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,及早進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng),及時(shí)應(yīng)用有效抗生素,嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,積極防范并發(fā)癥,才能保證患嬰安全,提高護(hù)理質(zhì)量。

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