食管癌病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受影響因素研究進(jìn)展

張 影，姜桂春，莊 歡，于 玲

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（遼寧省腫瘤醫(yī)院），遼寧 110000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

食管癌是高發(fā)生率、高死亡率的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)全球癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020 年約有60萬(wàn)人被診斷為食管癌，54 萬(wàn)人死于此病，其死亡率位居第2 位[1]。2015 年我國(guó)約有47.8 萬(wàn)例食管癌病人，約37.5 萬(wàn)例病人死于食管癌[2]，其患病率及死亡率居世界前列且患病率仍不斷上升，并伴有年輕化趨勢(shì)[3]。目前手術(shù)仍為食管癌最主要的治療手段，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選[4]。食管癌病人在術(shù)后需經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并逐步過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食，3～9 個(gè)月重建新的飲食模式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成為大部分食管癌病人術(shù)后恢復(fù)正常飲食的重要階段。但在術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中病人易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，其主要表現(xiàn)為發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃殘余量升高等各種胃腸道不良反應(yīng)[4?5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生阻礙營(yíng)養(yǎng)支持治療的順利實(shí)施，甚至部分病人因此被迫終止?fàn)I養(yǎng)治療，對(duì)病人的生存質(zhì)量及預(yù)后帶來(lái)不利影響[6?8]。綜合國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的研究對(duì)象主要集中在新生兒、早產(chǎn)兒等嬰幼兒人群及危重癥病人，近年來(lái)在消化道腫瘤病人中得到重視，但對(duì)食管癌病人研究尚不充分。由于研究對(duì)象的異質(zhì)性及目前尚未形成統(tǒng)一公認(rèn)的判定指標(biāo)及評(píng)估工具的影響，其發(fā)生率呈現(xiàn)出一定的差異和波動(dòng)。

1 食管癌病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素

1.1 疾病因素 食管癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為食管癌的發(fā)生是多因素、多基因、多階段的復(fù)雜發(fā)展過(guò)程[9]。食管癌病人因攝入不足、腫瘤消耗、代謝異常等因素常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)67%～85%[10]，在所有惡性腫瘤中居首位，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，且術(shù)前放化療治療會(huì)進(jìn)一步加重病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受。

1.2 血清白蛋白水平 血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要指標(biāo)之一，食管癌病人術(shù)后常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)生低蛋白血癥。研究顯示，當(dāng)病人血清白蛋白水平低于正常值時(shí)，腸道的吸收和蠕動(dòng)功能下降，易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[11]，食管癌術(shù)后伴低蛋白血癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率更高[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視食管癌病人血清白蛋白水平的全程監(jiān)測(cè)，警惕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

1.3 高血糖 目前，高血糖與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的關(guān)系及圍術(shù)期血糖控制的目標(biāo)范圍尚未有統(tǒng)一結(jié)論。食管癌病人由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張等因素，普遍出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激性血糖升高，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通常為高蛋白、高熱量營(yíng)養(yǎng)液，病人吸收不均衡也易造成血糖控制困難。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血糖值＞10 mmol/L 時(shí)可導(dǎo)致病人胃排空延緩、胃殘余量增多，病人易發(fā)生腹脹、惡心、嘔 吐 等 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 不 耐 受[13?14]。但Nguyen 等[15]研 究表明，高血糖不是胃排空延緩的危險(xiǎn)因素，2 型糖尿病病人與非糖尿病病人相比胃排空速度相同甚至更快。

1.4 手術(shù)及腸缺血再灌注損傷 腸缺血再灌注損傷是外科術(shù)后傷害性應(yīng)激最普遍的現(xiàn)象，是引起食管癌術(shù)后病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常見(jiàn)和主要的外在致病因素。目前手術(shù)仍為食管癌主要和首選的治療手段，術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸道缺血、缺氧、再灌注不足，引起腸菌群失調(diào)及功能紊亂。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管癌病人術(shù)后存在腸缺血再灌注損傷，此時(shí)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)有一定比例的病人發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[16]。

1.5 藥物 食管癌病人術(shù)后常用鎮(zhèn)靜、抗生素、抗酸、胃動(dòng)力等藥物，病人應(yīng)用藥物不同其術(shù)后并發(fā)癥有所不同。早期研究認(rèn)為，應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥物是引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素之一[17?18]；鎮(zhèn)痛藥（如地佐辛）會(huì)導(dǎo)致胃腸動(dòng)力、張力下降，引起惡心、嘔吐、便秘等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生[19]；術(shù)后使用抗生素易誘發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的原因與其破壞了腸道微生態(tài)平衡、有益菌減少、致病菌生長(zhǎng)異常有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，鉀制劑是病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[20]。除此之外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生還與藥物使用濃度有關(guān)。近年來(lái)，較少有相關(guān)藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的研究報(bào)道，可能與食管癌病人術(shù)后常用藥較為穩(wěn)定有關(guān)，且術(shù)后藥物的副作用易與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀相融合，不易區(qū)分由何種原因引起，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程

1.6.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi) 食管癌常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為要素型與非要素型。要素型制劑無(wú)須消化即可被胃腸道直接或接近直接吸收，不含膳食纖維；非要素型制劑包括液體和粉劑兩種劑型。專(zhuān)家認(rèn)為非要素型制劑適用于食管癌術(shù)后胃腸道功能已恢復(fù)穩(wěn)定的病人。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后病人使用整蛋白制劑或短肽制劑均安全可靠，其營(yíng)養(yǎng)效果及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異，從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮可首選整蛋白制劑[21]；腫瘤專(zhuān)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞能）含有豐富的免疫營(yíng)養(yǎng)素，可減少病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生[22]。也有學(xué)者提出，食管癌術(shù)后病人早期應(yīng)用低脂配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更加安全可行[23]。隨著研究的不斷深入，許多新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配方不斷產(chǎn)生，雖然都旨在促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，減少病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但研究尚不充分，還需繼續(xù)對(duì)食管癌病人專(zhuān)業(yè)配方使用的研究。

1.6.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間 研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)引起胃腸道菌群失衡、胃腸黏膜萎縮以及屏障功能障礙，當(dāng)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易引發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[24]。國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為，小腸功能在術(shù)后6 h 內(nèi)就能得到恢復(fù)，食管癌病人術(shù)后早期施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可行的，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也是快速康復(fù)外科理念的一部分，可促進(jìn)病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且不會(huì)增加不耐受的癥狀[25?26]。相關(guān)指南[27]將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)定義為病人住院48 h 內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而無(wú)關(guān)乎其劑量和類(lèi)型。國(guó)內(nèi)外對(duì)病人開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)的研究結(jié)果差異較大，研究結(jié)果包括術(shù)后6 h[28]、術(shù)后8～12 h[29]及24 h內(nèi)[30]，相關(guān)指南及專(zhuān)家也未對(duì)食管癌病人術(shù)后最佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)提出推薦意見(jiàn)。但有報(bào)道，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人生存率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率等無(wú)影響[31]。由于胃腸功能的恢復(fù)程度及內(nèi)環(huán)境的變化個(gè)體差異較大，導(dǎo)致病人腸道耐受性不一致，且目前針對(duì)食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，部分病人依然保持著術(shù)后3～4 d，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的禁食模式，尚需大樣本量、多中心的臨床和理論研究。

1.6.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 相關(guān)指南推薦，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑[32]。但食管癌病人術(shù)后大多存在經(jīng)口進(jìn)食困難，鼻十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘺為食管癌病人術(shù)后常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，上述途徑對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響尚有爭(zhēng)議。經(jīng)鼻置管因無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，成為臨床大部分病人的首選，但其舒適度差，易誘發(fā)惡心、嘔吐等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施。食管癌病人經(jīng)空腸造瘺施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加安全、舒適，病人一般耐受情況良好[33]，可以實(shí)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需求[34]。由于食管癌手術(shù)方式及腫瘤位置、長(zhǎng)度和狹窄程度不同，術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑也不盡相同，對(duì)于術(shù)后選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)，置管位置與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受有關(guān)，鼻飼管在十二指腸懸韌帶40 cm 以外的空腸時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺分泌，從而影響病人消化吸收功能導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生[35]。但針對(duì)上述研究數(shù)量較少，不足以說(shuō)明置管位置影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，仍需大樣本、高質(zhì)量的研究加以論證。

1.6.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑濃度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓與腸道耐受性密切相關(guān)，對(duì)于不同個(gè)體滲透壓高低存在明顯差異，其對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性也不盡相同。食管癌病人一般耐受性良好，其與等滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與腸內(nèi)滲透壓接近有關(guān)[36]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用一般標(biāo)準(zhǔn)配方（滲透濃度為225～330 mmol/L）及過(guò)度稀釋的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均不合適，等滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相對(duì)并發(fā)癥較少[37]，目前尚無(wú)指南及專(zhuān)家對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑起始滲透壓、劑量、濃度等進(jìn)行具體說(shuō)明。臨床醫(yī)護(hù)人員普遍從等滲濃度開(kāi)始，逐漸增加到病人能適應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，用量由少到多，濃度從低到高，循序漸進(jìn)。但目前對(duì)食管癌病人的日常能量需求尚無(wú)確切的數(shù)據(jù)和準(zhǔn)確的計(jì)算方法，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算個(gè)體化日需求量。吳超等[37]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌病人對(duì)低于一般標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受性強(qiáng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率低，治療效果理想。目前尚無(wú)針對(duì)食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑濃度的研究，病人及家屬對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配制方法、濃度、溫度、速度等存在明顯疑慮，應(yīng)進(jìn)一步明確食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理濃度，區(qū)別食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稀釋濃度與其他病人的不同，對(duì)食管癌病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稀釋濃度進(jìn)行規(guī)范化管理的同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化調(diào)整，采用最適合的稀釋濃度，提高食管癌病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，使病人從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中受益。

1.6.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式 食管癌術(shù)后病人主要通過(guò)分次推注、營(yíng)養(yǎng)泵輸注以及間斷、連續(xù)滴注的方式予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。分次推注因推注速度、制劑溫度、濃度等因素的影響導(dǎo)致病人腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較高，但因其操作方便、利于輸注密度大的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，故目前多用于居家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。關(guān)于間歇滴注與持續(xù)滴注相比，目前尚缺乏科學(xué)的證據(jù)證明何種輸注方式更安全、可靠，采取不同的施行方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異較大。Dawson 等[38]回顧分析4 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)近30 年的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦間歇推注與持續(xù)重力滴注其中一種輸注方式。林碧霞等[39]一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，采取間歇滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少胃潴留、惡心嘔吐、便秘等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀，但兩種輸注方式在腹瀉、腹脹發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究表明，間斷輸注時(shí)速度快慢不易掌控，不利于術(shù)后病人對(duì)血糖控制及營(yíng)養(yǎng)素的消化吸收，且輸注不當(dāng)易誘發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生[40]。近年來(lái)，有學(xué)者根據(jù)不同研究對(duì)象，采取不同輸注方式、開(kāi)展新型喂養(yǎng)方式等以尋求改善病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的最佳喂養(yǎng)方式，但研究較少，且是否適用于食管癌病人，尚需今后開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

1.6.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受具有相關(guān)性。食管癌病人的胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀況較其他術(shù)后病人有所不同，相關(guān)指南及研究未對(duì)食管癌這一特殊人群施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的速度控制進(jìn)行明確闡述，臨床醫(yī)護(hù)人員常以經(jīng)驗(yàn)采取不同輸注速度。研究發(fā)現(xiàn)，輸入速度過(guò)快是引起病人腹脹、腹瀉、胃殘余量增加的主要原因[41?42]。輸入速度過(guò)慢時(shí)，由于重力作用導(dǎo)致的瓶?jī)?nèi)營(yíng)養(yǎng)液呈下部分高滲、上部分低滲的濃度不均勻狀態(tài)，當(dāng)部分高滲性的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)易引發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)指南建議，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人應(yīng)使用營(yíng)養(yǎng)泵保障輸注的速度以及劑量，以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等相關(guān)并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生[43?44]。

1.6.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度 研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注溫度不穩(wěn)定可增加病人出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的可能性，且營(yíng)養(yǎng)溫度過(guò)低是導(dǎo)致病人腹瀉的主要原因之一[45]。相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量越大、速度越快、溫度越低，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性越大，合適的溫度再加上合適的速度會(huì)明顯減少其發(fā)生[44?46]。但對(duì)營(yíng)養(yǎng)液溫度范圍及加熱方法未做出具體要求，且國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是否需要加溫仍存在爭(zhēng)議。歐美國(guó)家指南僅要求輸注前后溫水沖洗管道即可。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為，常溫營(yíng)養(yǎng)液是最適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度，不影響胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)有利于減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀[47?48]。Perry 等[49]對(duì)高熱環(huán)境中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑微生物污染進(jìn)行跟蹤調(diào)查，指出配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度不宜過(guò)高，否則會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌污染。有學(xué)者認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的適宜溫度為37 ℃左右，有助于減輕腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生[50]。也有學(xué)者指出，溫度＜37 ℃會(huì)引起腹瀉，溫度過(guò)高會(huì)引起燙傷，所以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度在38～40 ℃對(duì)病人來(lái)說(shuō)非常重要[51]。臨床對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑加熱已成為一種常態(tài)且普遍采用加溫器管外加熱，管外加熱的效果受到很多因素的影響，加之臨床缺乏標(biāo)準(zhǔn)的加熱規(guī)范，因此，如何規(guī)范加熱以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥也值得進(jìn)一步研究。

1.7 醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)流程 護(hù)士執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀評(píng)估及處理實(shí)施水平參差不齊，未來(lái)研究應(yīng)增強(qiáng)科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理科學(xué)性與安全性，使醫(yī)護(hù)人員在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用方面更科學(xué)、規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，以期調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施。

2 小結(jié)

綜上所述，對(duì)食管癌病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的研究還處于起步階段，食管癌病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀差異較大，影響因素眾多，包括年齡、疾病本身、低蛋白血癥、高血糖、手術(shù)導(dǎo)致腸道缺血再灌注損傷、藥物及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程，其中年齡、高血糖、低蛋白血癥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程中制劑選擇、開(kāi)始時(shí)間、途徑等還處于爭(zhēng)議階段。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受已成為影響食管癌病人營(yíng)養(yǎng)支持治療順利實(shí)施的主要因素，部分病人因此被迫終止?fàn)I養(yǎng)治療。如何更好地定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，應(yīng)以病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受影響因素為切入點(diǎn)，從多方面、多環(huán)節(jié)入手，并從病人運(yùn)動(dòng)及心理等多維度對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受進(jìn)行研究，積極開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，提高營(yíng)養(yǎng)支持治療的護(hù)理服務(wù)流程及質(zhì)量。同時(shí)，注重針對(duì)病人家屬在院及居家營(yíng)養(yǎng)健康教育的普適性及準(zhǔn)確性，提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的耐受性。