臨床藥師參與神經(jīng)外科術后顱內感染患者抗感染治療的藥學監(jiān)護

王興征

山東嘉祥縣人民醫(yī)院藥劑科，山東嘉祥 272400

藥學監(jiān)護主要指臨床藥師運用學到的藥學知識對患者用藥治療過程進行監(jiān)測和保護，以保障治療的有效性和安全性。大量研究證實[1]，對患者實施全程藥學監(jiān)護，有助于促進患者合理用藥，提升療效并減少藥物所致不良反應。術后顱內感染為神經(jīng)外科手術患者較為常見的并發(fā)癥，患者病情一般較為嚴重。在臨床上，導致神經(jīng)外科手術患者術后出現(xiàn)顱內感染的原因主要有手術時間較長、開放性手術、顱內積液等，使用抗菌藥物抗感染是其治療的主要手段[2]。然而，近年隨著抗生素的普遍應用或不合理應用現(xiàn)象加劇，細菌耐藥株也隨之增多，導致抗感染治療難度顯著增加。因此，如何合理應用抗生素，提高抗感染治療效果，降低菌株耐藥性是臨床抗感染治療的重難點之一。該文記錄分析2019 年1—12 月臨床藥師參與的5 例神經(jīng)外科術后顱內感染患者抗感染治療的藥學監(jiān)護體會，現(xiàn)報道如下。

1 判斷有無抗生素使用指征

審核醫(yī)囑是藥學監(jiān)護的首要工作內容，其主要目的是判斷患者是否存有應用抗生素的指征，例如：顱腦術后發(fā)熱的原因可分為感染性和非感染性，故在對術后發(fā)熱患者進行治療前，需根據(jù)患者的臨床癥狀體征、實驗室檢查（血常規(guī)、CRP、PCT、尿常規(guī)、腦脊液、微生物培養(yǎng)檢測）綜合判斷其是因感染病原體而導致的發(fā)熱，而且感染也分細菌感染、病毒感染、真菌感染等，不同病原體引起的感染其治療方案有顯著的不同[3]。另外，對于非感染因素引起的發(fā)熱即使盲目應用抗生素，其治療效果仍無效，需重新梳理診治思路，明確病因，針對性治療。

病例 1：患者男性，56 歲，2019 年 2 月 25 日因“發(fā)作性頭暈頭痛5 年，癥狀加重并伴視物模糊1 周”入院，臨床診斷為蝶骨嵴內側腦膜瘤。3 月2 日進行左側額顳開顱蝶骨嵴腦膜瘤切除術，因患者有頭孢抗生素過敏史，故術前靜滴0.6 g 克林霉素預防性感染，手術順利完成。但術后第 2～7 天患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫大約在37.9～38.6 ℃，主管醫(yī)師考慮術后顱腦感染的可能，擬應用抗生素抗感染治療。但臨床藥師查閱患者病例資料后認為暫不需要使用抗生素抗感染治療，理由主要是患者目前無高熱、嘔吐癥狀，精神較好，飲食、睡眠無異常，腦膜刺激征（-），實驗室檢查顯示血尿常規(guī)、腦脊液、微生物檢測無異常，無感染性發(fā)熱臨床依據(jù)支持。而且藥師認為患者有可能是因術后應用人血白蛋白等引起的藥物熱，故其建議暫停使用人血白蛋白，并密切監(jiān)測體溫變化情況，以排查藥物熱的可能。該例患者停止使用人血白蛋白24 h 后體溫逐漸降低，無任何不適癥狀，而且在72 h 后體溫恢復到正常，再次復查腦脊液培養(yǎng)、血常規(guī)等結果未見明顯異常，證實與感染因素無關，為藥物熱所致。

2 協(xié)助制定抗感染治療方案

2.1 指導抗生素種類的選擇

在確診患者為顱腦術后感染后，需先評估感染嚴重程度，并根據(jù)患者的年齡、手術部位、基礎疾病、發(fā)熱時間與術后時間的關聯(lián)、病原體特征、菌株耐藥性等，為其制定個體化、有效的抗感染治療方案。在實際臨床中，確診感染后還需進一步進行腦脊液或血細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，其需要2～3 d 時間，在這等待結果過程中一般會先采用經(jīng)驗性治療。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，顱腦術后感染的患者大多因感染革蘭陽性菌所致的，可經(jīng)驗性給予萬古霉素治療[4]。細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果出來后根據(jù)實際情況加用或更換敏感性更高、更容易透過血腦屏障的抗生素。

病例 2：患者女性，71 歲，意外摔倒在地后 90 min 送入院，經(jīng)臨床綜合確診為右額顳葉腦挫傷，右側額顳頂部硬膜下血腫，遂顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，術前患者靜滴頭孢他啶預防感染。術后第3 天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，血常規(guī)、腦脊液檢測白細胞計數(shù)顯示異常，主管醫(yī)師給予患者哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療，治療3 d 后發(fā)熱癥狀無明顯改善，遂改用泰能抗感染，用藥5 d 后體溫雖有所降低，但仍會出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，請臨床藥師會診。臨床藥師會診意見： 神經(jīng)外科顱腦手術患者術后感染大多是由于革蘭陽性菌引起的，但該患者前期抗感染治療主要選擇抗革蘭陰性菌治療，需進行血培養(yǎng)+藥敏試驗，在結果未出之前使用萬古霉素。使用萬古霉素3 d 患者體溫恢復到正常范圍，血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌，臨床藥師建議繼續(xù)用藥萬古霉素5 d，后續(xù)無發(fā)熱等感染癥狀出現(xiàn)，患者康復出院。

2.2 抗生素用藥途徑指導

顱腦手術創(chuàng)傷可對機體血腦屏障造成一定的損害，使得其防御保護作用部分失效，選擇靜滴用藥途徑進行抗感染時藥物易透過血腦屏障起效，但隨著炎癥反應改善，血腦屏障的防御作用逐漸恢復，藥物經(jīng)血腦屏障濃度顯著減少，治療效果隨之降低[5]。相關研究報道[6]，對于顱腦術后感染患者，可通過腰椎穿刺鞘內注射抗生素或應用抗生素沖洗側腦室治療，治療直接作用于病灶，以使藥物快速達到有效治療濃度。

病例3：患者男性，75 歲，臨床診斷為：①急性腦梗死；②高血壓病2 級（極高危組），行大骨瓣去除減壓術治療，術前使用頭孢曲松鈉預防性抗感染，術后常規(guī)進行降顱內壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎等治療。但術后2 d患者發(fā)生發(fā)熱，體溫38.2 ℃，經(jīng)腦脊液檢測提示顱內感染，主管醫(yī)師先后使用頭孢他啶、萬古霉素治療，治療7 d效果不理想，發(fā)熱癥狀反復。腦脊液細菌培養(yǎng)顯示無菌生長，予以霉菌檢測，檢出霉菌感染，予以氟康唑氯化鈉注射液靜滴抗真菌治療，治療3 d 后發(fā)熱癥狀改善不明顯，遂請臨床藥師會診。臨床藥師與臨床醫(yī)師均認為患者是感染引起的發(fā)熱，但其療效欠佳有可能血腦屏障防御作用影響，臨床藥師建議在靜滴氟康唑注射液的同時，經(jīng)腰椎穿刺鞘內注射萬古霉素，治療7 d 后，再次進行霉菌檢查，此時未發(fā)現(xiàn)有霉菌孢子感染，故停止使用氟康唑，繼續(xù)經(jīng)腰椎穿刺鞘內注射萬古霉素5 d，患者體溫恢復正常，后續(xù)無發(fā)熱癥狀，患者病情好轉出院。

3 抗感染治療療效觀察及停藥時間指導

神經(jīng)外科手術治療患者術后顱內感染治療過程中，需密切監(jiān)測患者的癥狀、體溫變化以及腦脊液、血常規(guī)檢測結果等，經(jīng)治療有效，即體溫恢復正常3～7 d 或連續(xù)2次腦脊液、血常規(guī)檢測結果正常的，可在持續(xù)用藥3 d 后停止進行抗感染治療[7]。抗感染治療后停藥時間選擇尤為重要，停藥過早有可能導致感染復發(fā)或二重感染。此外，由于在抗感染治療過程中血腦屏障會逐漸恢復，藥物通過血腦屏障減少，故即使抗感染治療后病情好轉也不能立即減少抗生素劑量。

病例4：患者，女性，82 歲，臨床診斷為：①右側基底節(jié)區(qū)腦出血；②高血壓病3 級（極高危），急診行右側額顳頂部開顱腦內血腫清除+去骨板減壓術治療，術前靜滴頭孢曲松鈉預防性抗感染，術后常規(guī)給予改善腦循環(huán)、降壓、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術后5 d 患者出現(xiàn)發(fā)熱 （體溫38.6℃），進行腦脊液、血常規(guī)以及細菌培養(yǎng)+藥敏試驗檢測，在細菌學檢測結果未出前應用萬古霉素經(jīng)驗性抗感染治療，療效不佳，體溫在38.2～38.8 ℃。細菌培養(yǎng)檢出大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，予以舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉，靜滴治療3 d 后退熱，患者繼續(xù)抗感染治療3 d。然而，在停止抗感染治療的第2 天患者再次出現(xiàn)發(fā)熱（體溫37.1 ℃），請臨床藥師會診。臨床藥師認為可能是抗感染治療停止時間過早，建議臨床醫(yī)師再次為患者進行腦脊液、血常規(guī)、細菌培養(yǎng)檢測，實驗室檢測結果提示為顱內感染，臨床藥師建議給予患者頭孢他啶聯(lián)合萬古霉素治療，持續(xù)治療5 d 后退熱，臨床藥師建議再繼續(xù)治療5 d，并進行血常規(guī)、腦脊液檢測，結果正常時再治療3 d 停止抗感染治療，后續(xù)患者無感染復發(fā)。

4 藥物不良反應觀察

在抗感染治療方案中，臨床藥師、臨床醫(yī)師需密切監(jiān)測患者治療前后臨床癥狀、體征以及實驗室檢測結果變化情況，及早發(fā)現(xiàn)抗生素致不良反應，保障用藥合理，治療安全[8]。

病例5：患者男性，58 歲，臨床診斷為腦膜瘤，行左顳枕葉腫瘤切除術。術前應用頭孢曲松鈉預防性感染。術后5 d 患者發(fā)熱，體溫在37.8～38.4℃，腦脊液檢測提示為顱內感染，給予頭孢他啶聯(lián)合萬古霉素治療。在靜滴萬古霉素過程中患者面部出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，考慮萬古霉素所致不良反應的可能性較大。萬古霉素造成不良反應與藥物血藥濃度、滴速等密切相關，故臨床藥師囑護士萬古霉素的滴速宜慢，靜滴時間應大于60 min，次日監(jiān)測該患者的萬古霉素谷濃度25.8 μg/mL，較預期值要高，藥師結合患者實際情況，建議停止使用萬古霉素，停此藥后患者面部局部皮膚發(fā)紅癥狀消失。

5 小結

藥學監(jiān)護為臨床藥學工作的主要內容之一，但在我國其仍處于起初階段，尚未構建成熟的操作流程及相關標準。在當前臨床藥學工作中，確定藥學監(jiān)護的切入要點是該工作開展順利進行的關鍵。神經(jīng)外科手術患者術后顱內感染的典型臨床癥狀是早期出現(xiàn)發(fā)熱，故對于術后伴有發(fā)熱者需首先鑒別診斷其是否是顱內感染，是否符合抗感染治療的指征，同時還需識別泌尿系、肺部、其他部位感染、藥物熱、二重感染等引起的發(fā)熱癥狀。在明確顱內感染后需以抗菌藥物選擇、給藥途徑、療效觀察、停藥時間判斷、不良反應觀察等為藥物監(jiān)護主要內容，并結合患者年齡、手術情況、基礎疾病等制定個體化的治療方案，保障患者治療的有效性及安全性。