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    計(jì)劃行為理論視角下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員實(shí)施身體約束行為的質(zhì)性研究

    2021-01-05 04:27:55王俊劉瑋楚肖明朝趙慶華
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:信念約束家屬

    王俊,劉瑋楚,肖明朝,趙慶華

    身體約束常作為輔助性的醫(yī)療措施之一,以保護(hù)老年人安全和預(yù)防意外的發(fā)生。近年來身體約束預(yù)防跌倒、墜床等意外的有效性受到質(zhì)疑[1-2],越來越多的證據(jù)表明,身體約束不僅對(duì)老年人的生理、心理、社會(huì)產(chǎn)生不良后果,還會(huì)給家屬、護(hù)理人員帶來負(fù)面影響[3-5]。護(hù)理人員是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束的主要執(zhí)行者,其知識(shí)、態(tài)度、臨床經(jīng)驗(yàn)在身體約束決策中起著重要作用[6]。然而,目前我國身體約束研究主要集中在ICU、精神科等住院患者,對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人關(guān)注不足。此外,大多數(shù)研究集中在知識(shí)、態(tài)度、行為及經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查,較少使用完整的理論框架來了解護(hù)理人員實(shí)施身體約束行為過程中心理、社會(huì)等影響因素。計(jì)劃行為理論(Theory of Planned Behavior,TPB)是社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域中分析影響行為因素、預(yù)測行為意向并解釋人類行為決策過程的行為理論。TPB指出[7]預(yù)測行為的主要因素是改變行為意向,意向由態(tài)度(對(duì)行為的正面或負(fù)面評(píng)價(jià)與體驗(yàn))、主觀規(guī)范(采取行為所感受到的社會(huì)壓力)、知覺行為控制(對(duì)行為的自我效能與控制)3個(gè)因素決定,同時(shí)這3個(gè)因素受到相應(yīng)的行為信念、規(guī)范信念、控制信念的影響。TPB廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多種行為的研究,可解釋個(gè)人、心理及社會(huì)等因素對(duì)執(zhí)行某行為的影響,是分析態(tài)度和行為的最有效概念框架之一[8-9]。本研究從TPB視角,采用質(zhì)性研究方法,探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)老年人實(shí)施身體約束的影響因素,為規(guī)范護(hù)理人員使用身體約束提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1對(duì)象 2019年7~8月,綜合考慮性別、工作經(jīng)驗(yàn)等異質(zhì)性因素,采用目的抽樣法,選取重慶市2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的護(hù)理人員作為研究對(duì)象,進(jìn)行開放性問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):①有1年以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或養(yǎng)老護(hù)理員;②有對(duì)老年人使用身體約束的經(jīng)歷;③同意參加本研究并愿意分享觀點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①文化程度較低無法充分表達(dá)觀點(diǎn);②在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)的非正式護(hù)理人員。本研究發(fā)放開放性問卷20份,有效回收20份。男4人,女16人;年齡24~56(35.67±9.66)歲;護(hù)士4名,護(hù)師9名,主管護(hù)師2名及養(yǎng)老護(hù)理員5名;從事老年照護(hù)工作年限2~11(5.10±2.49)年。半結(jié)構(gòu)式訪談以信息飽和為原則[10],共訪談3名護(hù)士(編碼為A1~A3),9名養(yǎng)老護(hù)理員(編碼為A4~A12);女8名,男4名;年齡23~54(44.08±10.56)歲;小學(xué)文化程度2名,初中4名,高中3名,大學(xué)3名;老年照護(hù)工作年限2~8(4.58±2.27)年。

    1.2資料收集方法

    1.2.1開放性問卷調(diào)查 根據(jù)Ajzen[11]基于TPB引出突顯信念的3類開放性問題編制問卷,共7個(gè)條目:Q1對(duì)老年人使用身體約束有哪些有利方面?Q2對(duì)老年人使用身體約束有哪些不利方面?Q3有哪些個(gè)人或團(tuán)體會(huì)贊同您對(duì)老年人使用身體約束?Q4有哪些個(gè)人或團(tuán)體反對(duì)您對(duì)老年人使用身體約束?Q5哪些因素或環(huán)境下會(huì)促使您對(duì)老年人使用身體約束?Q6哪些因素或環(huán)境可以減少您對(duì)老年人使用身體約束?補(bǔ)充條目Q7關(guān)于對(duì)老年人使用身體約束,您還有什么其他想要補(bǔ)充分享的觀點(diǎn)?Q1和Q2對(duì)應(yīng)行為信念,Q3和Q4對(duì)應(yīng)規(guī)范信念,Q5和Q6對(duì)應(yīng)控制信念。

    正式調(diào)查前選取4名護(hù)理人員預(yù)調(diào)查以修改語句、措辭,以保證條目表述清楚、無歧義、易理解;調(diào)查時(shí)征求護(hù)理人員同意后說明研究目的及問卷填寫方法,一對(duì)一發(fā)放問卷;調(diào)查完成后,當(dāng)場回收問卷并確認(rèn)資料合格。每個(gè)條目回答字?jǐn)?shù)無限制,調(diào)查時(shí)間8~10 min。

    1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談方法 根據(jù)研究目的,查閱相關(guān)文獻(xiàn),基于TPB初步確定訪談提綱,咨詢2名老年護(hù)理專家、1名碩士研究生和2名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨床護(hù)士修訂訪談提綱;選取符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的3名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)訪談,最終訪談提綱如下:①請(qǐng)您談?wù)剬?duì)身體約束的認(rèn)識(shí)與理解;②您如何看待對(duì)老年人使用身體約束?③您對(duì)老年人使用身體約束時(shí)的感受?④您對(duì)老年人使用身體約束時(shí)面臨哪些困境?訪談前向受訪者說明訪談的目的、方法、內(nèi)容、意義及承諾訪談錄音僅用于學(xué)術(shù)研究,并承諾不會(huì)暴露個(gè)人隱私,征求同意并簽署知情同意書;訪談中記錄受訪者表情、語調(diào)、語氣等非語言信息。訪談地點(diǎn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的個(gè)人辦公室,訪談時(shí)間為40~60 min。

    1.3資料整理與分析 訪談結(jié)束后48 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字,并記錄受訪者語氣停頓、聲調(diào)變化等,轉(zhuǎn)錄后雙人核對(duì)轉(zhuǎn)錄資料。借助質(zhì)性分析軟件Nvivo11.0進(jìn)行資料整理和分析,開放性問卷與訪談資料均采用Colaizzi 7步法提煉主題[12]。

    2 結(jié)果

    結(jié)合TPB框架,將開放性問卷資料和半結(jié)構(gòu)式訪談資料歸類總結(jié)為行為信念、規(guī)范信念、控制信念3部分,包括認(rèn)知、態(tài)度、情感體驗(yàn)、團(tuán)體壓力、道德壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、外在阻礙因素8個(gè)主題。具體如下。

    2.1行為信念

    2.1.1認(rèn)知 護(hù)理人員對(duì)老年人身體約束的認(rèn)知分為保障老年人安全、影響老年人身心健康和約束不能避免不良事件。①使用身體約束是為保障老年人安全。A5:“把老年人綁起來主要是為了他的安全,怕他跌倒、墜床,還有就是傷害自己。”Q1答案有:身體約束有利方面包括防止老年人受傷、跌倒、拔管等意外發(fā)生,保護(hù)老年人安全。②約束會(huì)造成老年人身心傷害。A8:“有意識(shí)的老年人會(huì)反抗、抵觸約束,掙扎擺脫約束而導(dǎo)致受傷、皮膚壓紅?!盇6:“有些老年人比較配合,但說別人來看望的時(shí)候不要約束,很沒有面子,像個(gè)犯人一樣。”Q2問題的回答:長期身體約束會(huì)造成生理傷害(如壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、營養(yǎng)失調(diào)等)、心理傷害(孤獨(dú)感、性格怪異、失去尊嚴(yán))和社會(huì)傷害(社交隔離、低社會(huì)價(jià)值感)等。③約束不能避免不良事件。A7:“我當(dāng)班時(shí)就遇到過雙手約束還是拔除了胃管的事件?!盇5:“出現(xiàn)過坐在輪椅上的一個(gè)爺爺綁了腰帶還是跌倒了,還好沒有出現(xiàn)大的問題?!?/p>

    2.1.2態(tài)度 護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的態(tài)度分為傾向使用,減少使用和無明確態(tài)度。①傾向使用。A6:“約束老年人利大于弊,絕大多數(shù)情況下是安全、有必要的?!盇9:“那些意識(shí)不清楚的老人,你不約束他怎么辦,又不可能24小時(shí)守著他,約束還是蠻重要的?!盇10:“對(duì)老年人使用身體約束就是機(jī)構(gòu)里面的常規(guī)手段,大家都在用?!雹跍p少使用。A3:“現(xiàn)在都提倡零約束,所以我覺得應(yīng)該盡最大努力不給老年人約束。”A11:“有個(gè)婆婆,細(xì)心地講叫她不要拔鼻胃管,然后用棉簽給她潤濕鼻腔,協(xié)助她鼻部撓癢,沒有約束她也沒發(fā)生拔管事件,也不是非要約束才是最好的方法?!雹蹮o明確態(tài)度。A7:“約不約束老年人我沒有什么想法,入住時(shí),醫(yī)生護(hù)士評(píng)估老年人情況,簽了同意書需要約束就用,家屬不同意我們肯定就不用?!盇8:“我沒有什么傾向,根據(jù)老人情況評(píng)估后,大家都覺得需要約束那就用?!?/p>

    2.1.3情感體驗(yàn) 護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的情感體驗(yàn)分為正性、負(fù)性和沒有什么感覺。①正性情感體驗(yàn)。A12:“有些活動(dòng)能力很差的老年人,坐在椅子上的時(shí)候,我們把他固定在椅子上就會(huì)放心些,萬一我們沒有留神跌倒了怎么辦?”②負(fù)性情感體驗(yàn)。A2:“看到有些不愿意約束的老年人大喊大叫還罵人,心里很不是滋味,有點(diǎn)不好受。”A4:“經(jīng)常感覺到很無奈,沒辦法,不約束,我又害怕發(fā)生不良事件?!雹蹧]有什么感受。A8:“對(duì)老年人使用身體約束沒有什么感受,都是為了老年人著想。”A9:“平時(shí)沒有關(guān)注這方面的感受,都是覺得怕老年人發(fā)生意外才用約束。”

    2.2規(guī)范信念

    2.2.1團(tuán)體壓力:贊成與反對(duì)的分歧 Q3、Q4回答顯示,護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束過程中會(huì)感受到多方的壓力。老年人和家屬經(jīng)常反對(duì)使用身體約束,但也有部分家屬贊同;醫(yī)生、護(hù)士或機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)也有不支持使用身體約束的情況。A1:“要看老年人和家屬的態(tài)度,我們只能告訴他們相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),家屬不同意也沒有辦法,不能強(qiáng)制使用身體約束,但是絕大部分家屬在聽完風(fēng)險(xiǎn)告知后會(huì)選擇同意使用。”

    2.2.2道德壓力:尊嚴(yán)與安全的矛盾 護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的過程中常面臨保護(hù)老年人的安全還是維護(hù)老年人尊嚴(yán)的矛盾。A6:“被約束的老年人有時(shí)說綁住他就是在虐待他,我也時(shí)常感到心里過不去……但是不約束可能會(huì)對(duì)他造成更大的傷害。”A10:“約束老年人讓他失去了尊嚴(yán),經(jīng)常會(huì)覺得不道德,但最終為了安全還是選擇了約束?!?/p>

    2.2.3責(zé)任壓力:零約束與高風(fēng)險(xiǎn)的沖突 護(hù)理人員在實(shí)踐中減少身體約束與防范高風(fēng)險(xiǎn)難以兼顧。A4:“護(hù)士也會(huì)給我們講現(xiàn)在倡導(dǎo)零約束,但是在減少約束或者不約束的改變中,我們常常擔(dān)心不約束發(fā)生意外事件由誰負(fù)責(zé),給機(jī)構(gòu)帶來糾紛就比較難處理了?!盇2:“以前教導(dǎo)我們要隨時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束,身體約束已經(jīng)成為常規(guī),現(xiàn)在突然改變這種思維還是需要時(shí)間,最重要老年人確實(shí)存在很多風(fēng)險(xiǎn)啊?!?/p>

    2.3控制信念

    2.3.1外在促進(jìn)因素 促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的外在因素主要包括老年人自身情況、組織政策因素和缺乏有效約束替代措施等方面。①老年人自身情況。A3:“跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為的老年人容易使用身體約束。”Q5:老年人不合作,干擾操作,打醫(yī)護(hù)人員、吐口水等行為會(huì)促使護(hù)理人員對(duì)其使用身體約束。②組織政策因素:護(hù)理人員配置不足、約束規(guī)范缺乏和知情同意書的簽署。A2:“當(dāng)機(jī)構(gòu)事情比較多、工作量大、人手不足的時(shí)候,會(huì)有更多的老年人被約束?!盇3:“目前沒有身體約束使用規(guī)范,做不到正確評(píng)估,護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)決策占多數(shù)?!盦5:“我國沒有身體約束的相關(guān)規(guī)范也是導(dǎo)致身體約束使用頻繁的重要原因之一,沒有嚴(yán)格的制度規(guī)范就會(huì)導(dǎo)致身體約束的濫用?!雹廴狈τ行Ъs束替代措施。A3:“在實(shí)踐中常常難以找到有效且可行的約束替代措施,改善環(huán)境、增強(qiáng)溝通、分散注意力等都不能完全替代約束。”

    2.3.2外在阻礙因素 減少護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的外在因素包括團(tuán)隊(duì)合作決策、組織干預(yù)、老年人自身情況及家屬的影響。①增加團(tuán)隊(duì)合作決策。A3:“應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策,避免護(hù)理人員個(gè)人主觀決定出現(xiàn)偏倚。”A11:“如果大家坐在一起商量這個(gè)老年人到底要不要約束,這樣的話就嚴(yán)謹(jǐn)多了?!雹诮M織干預(yù):開展培訓(xùn)與增加配比。A12:“現(xiàn)在我們會(huì)經(jīng)常參加機(jī)構(gòu)內(nèi)組織的身體約束培訓(xùn),了解身體約束不良后果后,不像以前那樣隨便使用約束了?!盦7:加強(qiáng)護(hù)理人員身體約束理論知識(shí)和實(shí)際操作技能的培訓(xùn),提高其知識(shí)、態(tài)度和技能,有利于規(guī)范身體約束使用。③老年人自身情況。Q6:不使用身體約束的情況,如能夠正常交流、合作的老年人;昏迷、沒有行動(dòng)能力的老年人;使用鎮(zhèn)靜藥物的老年人。④家屬的影響。A2:“家屬不同意,我們肯定不會(huì)使用身體約束?!?/p>

    3 討論

    3.1開展身體約束培訓(xùn),改善護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知與態(tài)度 行為信念結(jié)果表明,護(hù)理人員對(duì)身體約束使用的利弊和態(tài)度不盡相同,實(shí)踐過程中正面和負(fù)面情緒共存。多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為對(duì)老年人使用身體約束利大于弊,是安全、可接受的,傾向使用,也有護(hù)理人員開始認(rèn)識(shí)到身體約束并不能避免不良事件,與Kong等[13]研究一致。研究顯示,護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)知、態(tài)度是影響身體約束使用的重要主觀因素,在身體約束決策中起著重要作用[14-15]。提高身體約束知識(shí)、態(tài)度的主要方式是教育培訓(xùn)。德國一項(xiàng)研究基于TPB制定以培訓(xùn)為主的多組分干預(yù)措施,6個(gè)月后干預(yù)組身體約束率從31.5%下降到22.6%[16]。在情感體驗(yàn)方面,多數(shù)受訪者表示對(duì)老年人使用身體約束能夠確保自己在工作中有安全感,避免意外事件發(fā)生承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,與Mohler等[17]研究結(jié)果一致。因此,護(hù)理管理者應(yīng)積極開展相關(guān)培訓(xùn),充分把握護(hù)理人員的認(rèn)知與態(tài)度轉(zhuǎn)變契機(jī),關(guān)注護(hù)理人員情感上的恐懼、道德上的矛盾及減少身體約束承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等影響因素,對(duì)規(guī)范身體約束行為、減少身體約束具有重要意義。

    3.2組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),提供身體約束決策支持 從規(guī)范信念角度看,護(hù)理人員的身體約束使用決策面臨來自醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員及家屬等社會(huì)團(tuán)體的壓力及自身道德和責(zé)任沖突的壓力。本研究中醫(yī)生和護(hù)士對(duì)老年人綜合評(píng)估,告知家屬風(fēng)險(xiǎn)并簽署約束知情同意書,以后每次的身體約束,主要由養(yǎng)老護(hù)理員決定與執(zhí)行。莘秀芳等[18]研究發(fā)現(xiàn),身體約束決策過程包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見、替代方案選擇、身體約束意向、身體約束實(shí)施、身體約束反思、身體約束合理化6個(gè)階段,受到患者、護(hù)士、家屬、管理等因素影響。黃德欽等[19]認(rèn)為身體約束關(guān)乎被約束者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的心理及倫理等問題,建議由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同參與身體約束決策。本研究顯示,護(hù)理人員認(rèn)為醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策,可以避免護(hù)理人員個(gè)人主觀偏倚,減少身體約束,但在實(shí)際臨床工作中很少進(jìn)行公開討論、團(tuán)隊(duì)決策。因此,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),從老年人自理能力、認(rèn)知、營養(yǎng)、活動(dòng)、精神、社會(huì)參與、老年綜合征等多方面評(píng)估,兼顧老年人需求及家屬心理感受等,提升身體約束決策的合理性。此外,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與身體約束使用的動(dòng)態(tài)評(píng)估、解除身體約束、身體約束護(hù)理等方面的決策是合理化使用身體約束的重要措施。

    3.3制定身體約束規(guī)范,打破身體約束實(shí)施困境 本研究控制信念與老年人自身情況、替代約束措施的可用性、文化氛圍及組織因素等有關(guān)。研究顯示,老年人自身情況是使用身體約束最重要的因素,對(duì)某些特殊老年人使用身體約束已經(jīng)成為傳統(tǒng)、慣例的決定[20]。本研究中受訪者表示,跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為且簽署身體約束知情同意書的老年人更容易使用身體約束。當(dāng)老年人煩躁并試圖拔出胃管時(shí),護(hù)理人員常難以找到有效的約束替代措施,從而選擇約束雙手。即使在使用身體約束存在道德沖突的情況下,護(hù)理人員通常也會(huì)決定使用身體約束,選擇保護(hù)他人和自身安全、避免意外傷害責(zé)任[17]。一方面可能因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成身體約束作為常規(guī)護(hù)理措施以保護(hù)老年人安全的文化氛圍,另一方面目前尚無身體約束使用相關(guān)規(guī)范及法律法規(guī)來指導(dǎo)和管理老年人身體約束。國外許多國家制定了身體約束使用相關(guān)規(guī)范及指南,我國僅在精神衛(wèi)生法中提到身體約束使用要求[21-22]。數(shù)據(jù)顯示,美國于1987年頒布綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法后,護(hù)理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[15]??梢姡瑥闹贫确ㄒ?guī)上規(guī)范身體約束使用對(duì)減少身體約束、實(shí)現(xiàn)身體約束最小化目標(biāo)有重要意義。同時(shí),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)打破傳統(tǒng)、常規(guī)思維,構(gòu)建縮減身體約束的文化氛圍;加強(qiáng)身體約束實(shí)施過程中的監(jiān)督管理,規(guī)范身體約束使用。

    4 小結(jié)

    本研究采用質(zhì)性研究方法,以TPB為框架,提煉了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的認(rèn)知、態(tài)度、情感體驗(yàn)、團(tuán)體壓力、道德壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、外在阻礙因素8個(gè)主題,并歸納為行為信念、規(guī)范信念、控制信念3部分。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的認(rèn)知、態(tài)度及情感體驗(yàn)存在矛盾的心理,同時(shí)還面臨決策壓力及組織環(huán)境的阻礙,應(yīng)開展規(guī)范的身體約束教育,改善護(hù)理人員對(duì)老年人身體約束的認(rèn)知與態(tài)度;制定身體約束規(guī)范及干預(yù)措施并提供決策與實(shí)踐支持,以減少老年人使用身體約束。

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