嬰幼兒腎移植的護(hù)理

劉紅艷,熊敏敏,嚴(yán)婷,汪利瓊,朱蘭

據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示，截至2012年，兒童占終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者總?cè)藬?shù)的1.2%左右，對于ESRD患兒，應(yīng)盡快行腎移植手術(shù)以避免透析對其生長發(fā)育的影響[1-2]。但截至2012年，我國兒童腎移植的數(shù)量不足900例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于同期發(fā)達(dá)國家的數(shù)量[3]。近年來隨著免疫抑制劑和移植技術(shù)的不斷進(jìn)步、公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作的開展，兒童腎移植手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量較以往有較大提高，但現(xiàn)階段我國兒童腎移植規(guī)模仍較小，臨床治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限[4]。2017年5月至2019年5月，我院器官移植研究所共開展3歲內(nèi)嬰幼兒腎移植手術(shù)5例，取得較好效果，護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

5例中，男2例，女3例；月齡3～31(17.0±12.6)個(gè)月;體質(zhì)量3.5～12.0 (7.5± 3.1) kg。先天性腎病綜合征2例，腎纖維囊性病變1例，腎小球腎炎1例，肝、腎、胰發(fā)育不良綜合征1例。全麻下行同種異體單腎移植術(shù)，2例切除自體雙腎+供腎腹腔內(nèi)移植(其中1例首次移植時(shí)供腎移植于腹腔，第2次腎移植時(shí)供腎移植于髂窩內(nèi))，3例未切除自體腎，供腎移植于髂窩內(nèi)。2例術(shù)后早期移植腎功能恢復(fù)延遲，其中1例6月余患兒實(shí)施腹膜透析治療1周后改為血液透析治療，移植腎穿刺提示排斥反應(yīng)，經(jīng)抗排斥治療效果不佳，移植腎功能未恢復(fù)，術(shù)后57 d實(shí)施2次腎移植，術(shù)后4 d引流液培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯菌陽性，抗感染治療后，術(shù)后18 d引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；另1例2月余患兒術(shù)后因腦白質(zhì)病反復(fù)抽搐，移植腎功能恢復(fù)延遲，給予血液透析、脫水降顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜等治療，術(shù)后3周移植腎功能恢復(fù)；2例2歲余患兒術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，1例給予激素沖擊治療，1例給予激素沖擊+血漿置換治療，排斥反應(yīng)均得以逆轉(zhuǎn)。1例1歲余患兒恢復(fù)較為順利。5例均痊愈出院，住院時(shí)間22～90(45.4±27.2)d。

2 護(hù)理

2.1血壓和體溫監(jiān)測與管理

2.1.1血壓 嬰幼兒腎移植不同于成人腎移植，血壓過高會引起移植腎高灌注壓, 可能導(dǎo)致血管吻合口瘺甚至移植腎破裂,而血壓過低會導(dǎo)致移植腎血流灌注不足，因而術(shù)后維持適宜的血壓尤為重要[5-6]。使用微量泵輸注硝普鈉、尼卡地平、多巴胺等血管活性藥物，將年齡1歲內(nèi)患兒收縮壓維持在110～120 mmHg，1～3歲患兒收縮壓維持在120～130 mmHg。因患兒年齡小對血管活性藥物敏感，每30分鐘觀察血壓1次，泵速以0.1 mL/h起，調(diào)整藥物后每10～15分鐘監(jiān)測血壓1次。更換血管活性藥物時(shí)使用雙泵續(xù)泵并行法，設(shè)置低壓壓力報(bào)警防止啟動延遲及阻塞報(bào)警延遲現(xiàn)象，另血管活性藥物的注射器上粘貼藥物名稱標(biāo)簽，注射器延長管兩端均粘貼注明藥品名稱的標(biāo)識貼，便于護(hù)士分辨藥物防止誤操作[7]。

2.1.2體溫 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育還未完善，體溫調(diào)節(jié)能力較差，若體溫異常需采取積極的干預(yù)措施[8]。①2例患兒術(shù)后早期透析治療過程中出現(xiàn)低體溫，將室溫由24℃調(diào)高至26℃，為患兒加蓋被子，使用溫毯儀及透析液加溫等方法，維持患兒體溫在36℃以上。注意觀察患兒末梢循環(huán)狀況，每2小時(shí)監(jiān)測體溫1次。②腎移植術(shù)后體溫監(jiān)測對于早期判斷感染或排斥反應(yīng)具有重要意義。4例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。經(jīng)及時(shí)松解被服、溫水擦浴等降溫處理后，1例體溫恢復(fù)正常，3例仍間斷高熱。遵醫(yī)囑采血進(jìn)行血培養(yǎng)，2例未發(fā)現(xiàn)病原菌，行移植腎穿刺后明確為排斥反應(yīng)，給予抗排斥藥物和抗生素治療后體溫控制；1例血培養(yǎng)結(jié)果示嗜麥芽窄食單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、香味菌陽性，給予敏感抗生素治療體溫恢復(fù)正常。

2.2抽搐的監(jiān)測護(hù)理 1例患兒術(shù)后2 d頻發(fā)抽搐，6～8次/d，表現(xiàn)為強(qiáng)直-痙攣發(fā)作，每次持續(xù)0.5～1.0 min，抽搐期間血壓升高、血氧飽和度下降。床旁彩超提示可逆性后部腦白質(zhì)腦病。文獻(xiàn)顯示，多種原因可誘發(fā)兒童可逆性后部腦白質(zhì)腦病，如血流動力學(xué)異常、腎臟疾病、器官移植后應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物等[9]?；純撼榇ゎl繁會導(dǎo)致咳嗽反射減弱、嘔吐，引起呼吸道堵塞甚至窒息。護(hù)理重點(diǎn)：①密切觀察患兒神志、瞳孔、生命體征的變化，每15分鐘巡視1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐癥狀，如表情淡漠、口角或眼角抽動、肢體間歇性抽動。②發(fā)生抽搐癥狀時(shí)，立即將患兒頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起誤吸窒息，同時(shí)，床旁備吸引器、吸痰管、舌鉗、開口器等用物，以備緊急情況下清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。③遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入；靜脈注入20%甘露醇降低顱內(nèi)壓；留置胃管，經(jīng)胃管注入6%水合氯醛口服劑，用藥后及時(shí)觀察用藥效果和有無不良反應(yīng)發(fā)生。④保持患兒周圍環(huán)境安靜，減少聲音和光線刺激。⑤遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，防止患兒抽搐發(fā)作時(shí)墜床及非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生。患兒經(jīng)對癥治療4 d后抽搐癥狀緩解。

2.3管道護(hù)理 非計(jì)劃性拔管是兒科重癥管理中較為嚴(yán)重的問題，一旦發(fā)生可能會造成機(jī)體組織損傷、延誤病情恢復(fù)甚至危及生命[10]。年齡越小發(fā)生非計(jì)劃拔管的比例越高，可通過適當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束等措施減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[11]。本組患兒年齡小，認(rèn)知能力不足及留置管道后的不適感，都是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的原因。針對管道類型，使用我院自行設(shè)計(jì)的“患者管路滑脫高危因素評估單”進(jìn)行評估，5例患兒均存在管道滑脫高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施：①有效固定管道。本組患兒術(shù)后留置腹腔引流管或髂窩處引流管，引流管出皮膚處采用加強(qiáng)固定膠帶螺旋固定法初步固定，引流管外露部分預(yù)留一定長度后使用導(dǎo)管固定貼進(jìn)行二次固定；尿管用加強(qiáng)固定膠帶采用高舉平臺法固定于大腿內(nèi)側(cè)；因嬰幼兒面部皮膚嬌嫩，1例胃管出口處使用胃管固定貼固定于鼻梁，再用透明敷料采用高舉平臺法固定于臉頰部。為保證患兒采血和輸液治療順利， 3例患兒留置PICC，2例留置中心靜脈導(dǎo)管，其中1例行PICC導(dǎo)管穿刺當(dāng)天滲血明顯，導(dǎo)管外置部分長度由4 cm變成5 cm，導(dǎo)管部分脫出，原因可能為肝素鈉抗凝治療后患兒血液處于低凝狀態(tài)，穿刺點(diǎn)滲血較多，加之患兒下肢活動較為頻繁，導(dǎo)致導(dǎo)管敷料松脫而脫管。護(hù)士用紗布塊覆蓋于穿刺點(diǎn)，更換敷料后使用彈力繃帶加壓固定，遵醫(yī)囑調(diào)低肝素鈉微量泵的速度，后期穿刺點(diǎn)未見滲血，導(dǎo)管使用正常。②5例患兒術(shù)后均實(shí)施保護(hù)性約束和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，在此期間護(hù)士每30分鐘觀察患兒的神志狀態(tài)、瞳孔大小和反射情況，每小時(shí)松解約束查看肢體皮膚及血液循環(huán)狀況。③床頭懸掛“管道滑脫高風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)識，護(hù)士站白板和交班本上注明風(fēng)險(xiǎn)等級，提醒護(hù)士關(guān)注患兒的風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)觀察和護(hù)理。④落實(shí)巡視、交班和文件書寫工作。每30分鐘查看患兒的管道固定是否完好，管道有無打折、受壓，床邊交接班和護(hù)理文書書寫加入對胃管、PICC管道外置部分長度的觀察等。

2.4出入液量管理 患兒移植腎功能在術(shù)后早期尚未恢復(fù),維持水、電解質(zhì)平衡對移植腎功能恢復(fù)尤為重要，護(hù)理過程中既要防止入量不足造成的移植腎灌注不足，又要防止入量過多引起的心力衰竭[12]。5例患兒術(shù)后液體均使用微量泵注入，嚴(yán)格進(jìn)行出入液量管理，根據(jù)“量出為入”的原則進(jìn)行補(bǔ)液治療，每小時(shí)記錄實(shí)際的液體入量，留置尿管期間通過精密尿袋中的滴壺觀察尿液滴速，遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液。

2.5抗凝護(hù)理 移植腎血栓形成是造成嬰幼兒移植腎丟失的最常見原因，1～5歲低齡兒童發(fā)生血栓的概率可達(dá)10%[13]。為防止移植腎血栓形成，5例患兒術(shù)后均使用肝素抗凝治療，以肝素鈉5～10 U/(kg·h)微量泵注入，無移植腎動靜脈血栓發(fā)生。抗凝治療期間預(yù)防出血的發(fā)生，密切觀察患兒有無血尿、黑便，靜脈導(dǎo)管穿刺部位有無滲血、切口敷料及引流管引流液的顏色等。

2.6排斥反應(yīng)的觀察和護(hù)理

2.6.1免疫治療及護(hù)理 本組4例患兒使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白進(jìn)行誘導(dǎo)治療；1例首次移植時(shí)未使用免疫誘導(dǎo)治療，二次手術(shù)后也采用免疫誘導(dǎo)治療。2例患兒術(shù)后初期采用靜脈注射環(huán)孢素，后改為口服環(huán)孢素+霉酚酸酯和他克莫司+霉酚酸酯二聯(lián)免疫抑制方案；1例術(shù)后采用口服他克莫司+霉酚酸酯二聯(lián)免疫抑制方案；2例采用口服他克莫司+霉酚酸酯+激素三聯(lián)免疫抑制方案。護(hù)理過程中密切觀察有無免疫抑制藥物不良反應(yīng)發(fā)生，如腹瀉、血糖升高，肝、腎功能受損等。3例術(shù)后早期出現(xiàn)腹瀉、腹脹癥狀，給予平衡腸道菌群的藥物及止瀉藥物，如雙歧桿菌、蒙脫石散、鹽酸洛哌丁膠囊等，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)；1例使用環(huán)孢素后期出現(xiàn)多毛癥狀，將環(huán)孢素更換為他克莫司，多毛癥狀緩解。

2.6.2移植腎穿刺及抗排斥治療 4例患兒因出現(xiàn)肌酐值反彈升高、發(fā)熱、移植腎功能恢復(fù)延遲等排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，進(jìn)行腎穿刺結(jié)果顯示，1例未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，3例出現(xiàn)不同程度的排斥反應(yīng)，其中1例使用甲潑尼龍沖擊治療3 d后排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)；1例使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白輸注及2次血漿置換治療無效，后進(jìn)行二次腎移植手術(shù)；1例進(jìn)行2次血漿置換治療后排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)。護(hù)理重點(diǎn)：①移植腎穿刺為有創(chuàng)性操作，患兒年齡小，不能配合操作，增加術(shù)中穿刺難度及術(shù)后出血、尿潴留、腎周血腫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性[14]。穿刺過程中護(hù)士協(xié)助醫(yī)生約束患兒的肢體，并給予咪達(dá)唑侖靜脈注入和喂服水合氯醛，協(xié)助醫(yī)生順利完成操作。穿刺后按壓穿刺點(diǎn)1 h，并重點(diǎn)觀察患兒有無并發(fā)癥發(fā)生。2例年齡1歲內(nèi)患兒無法用言語表述不適感，且患兒無尿，護(hù)士無法通過尿液顏色觀察有無出血等并發(fā)癥，需密切觀察患兒面部有無痛苦表情、煩躁不安、移植腎區(qū)有無腫大和生命體征變化。4例患兒均未發(fā)生出血等并發(fā)癥。②排斥反應(yīng)的觀察和護(hù)理。移植腎穿刺結(jié)果顯示排斥反應(yīng)發(fā)生后，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗排斥治療，在激素大劑量沖擊期間密切觀察患兒有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀；使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白抗排斥治療期間，使用微量泵控制輸注滴速，密切觀察患兒有無皮疹、血壓下降等藥物過敏反應(yīng)；血漿置換期間注意觀察患兒生命體征變化，并靜脈注射咪達(dá)唑侖防止患兒躁動。1例患兒在血漿置換過程中出現(xiàn)大量痰液，及時(shí)吸痰，選擇管徑適宜的吸痰管，一次吸痰時(shí)間不超過15 s，以防止氣道黏膜損傷。

2.7飲食 本組2例為1歲內(nèi)嬰兒，術(shù)后第1天給予溫水口服，無不良反應(yīng)后每3小時(shí)給予牛奶15 mL喂服，后逐漸增加奶量，年僅2月余的患兒病情穩(wěn)定后喂服母乳；3例1歲以上患兒術(shù)后第1天給予溫水口服，無不良反應(yīng)后喂服米湯，第2日給予牛奶喂服，逐漸添加輔食如雞蛋羹、米粉、稀飯、面條及軟飯，滿足患兒的營養(yǎng)需求。

2.8感染的預(yù)防和護(hù)理 移植術(shù)后預(yù)防感染的發(fā)生尤為重要。5例患兒術(shù)后早期均安置在空氣層流室，給予保護(hù)性隔離。護(hù)士進(jìn)入空氣層流室穿隔離衣、戴口罩及帽子，并使用手消毒劑進(jìn)行手部消毒。操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每日2次進(jìn)行口腔護(hù)理。對1歲內(nèi)患兒使用生理鹽水浸潤的無菌紗布套在手指上，擦拭患兒口腔黏膜和牙床。1歲以上患兒使用軟毛幼兒牙刷溫水刷牙。留置尿管期間，使用溫水行會陰部及尿道口擦洗，防止泌尿系統(tǒng)感染。霧化吸入3次/d，防止肺部感染。留置引流管期間每日留取引流液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和尿培養(yǎng)，體溫高熱時(shí)抽取血培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征。1例第2次移植術(shù)后引流液培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌陽性，實(shí)行單間隔離，所有用物專人專用，儀器設(shè)備及地面使用500 mg/L含氯消毒液擦拭，3次/d，并配合醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療，最終引流液培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性；1例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血源性感染，及時(shí)拔除導(dǎo)管給予敏感抗生素治療后感染治愈。

2.9心理護(hù)理及術(shù)后隨訪 除1例年僅2個(gè)月患兒對外界環(huán)境無恐懼抗拒情緒外，其余4例患兒入院后對父母均很依賴，對醫(yī)護(hù)人員較為抗拒。護(hù)理過程中注重肢體語言，如撫摸、握手、逗趣、面帶微笑溫柔地呼喚患兒的乳名等，表達(dá)出對患兒的喜愛，從而消除與患兒的距離感，解除不安和緊張焦慮情緒。同時(shí)加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，講解患兒病情進(jìn)展，嬰幼兒喂養(yǎng)方法、移植術(shù)后注意事項(xiàng)和術(shù)后隨訪工作內(nèi)容，使家屬對患兒移植腎功能維護(hù)有進(jìn)一步的認(rèn)識，解除家屬顧慮?；純撼鲈汉螅ㄟ^信息化平臺為患兒建立隨訪檔案，連續(xù)3個(gè)月每周對患兒家屬進(jìn)行電話隨訪，了解患兒狀況，解答家屬的疑問，指導(dǎo)家屬定期復(fù)查。