床旁超聲監(jiān)測胃殘余量應(yīng)用于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展

侯錦,郭愛敏

腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)可維持胃腸道功能完整性，促進(jìn)患者免疫系統(tǒng)恢復(fù),降低病死率及縮短住院時間，是重癥患者營養(yǎng)支持的首選方法[1-2]。由于疾病和治療等原因，重癥患者胃腸蠕動減慢，胃殘余量(Gastric Residual Volume，GRV)過多，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸和喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險增加[3]。目前，胃殘余量是臨床上用于監(jiān)測胃排空、評估喂養(yǎng)耐受程度及識別高誤吸風(fēng)險最常用的指標(biāo)[4]。傳統(tǒng)監(jiān)測胃殘余量的主要方法是通過注射器回抽胃內(nèi)容物，但該方法對胃殘余量評估的客觀性和準(zhǔn)確性存在爭議。近年研究表明，床旁超聲通過對胃內(nèi)容物定性和定量評估，所測得胃殘余量更接近生理真實值，成為監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃腸功能的新手段[5]。本文就國內(nèi)外關(guān)于床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的研究與應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確評估患者胃腸功能、確保腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和有效性提供參考。

1 胃殘余量概述

1.1胃殘余量閾值 不同國家和地區(qū)對腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃殘余量的閾值有不同建議。加拿大臨床實踐指南[6]推薦胃殘余量維持在250～500 mL，并建議腸內(nèi)營養(yǎng)期間每4小時或8小時進(jìn)行1次胃殘余量測量。美國危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會指南[7]指出，胃殘余量在200～500 mL時需引起注意；胃殘余量<500 mL，且無惡心、嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀者，可調(diào)整喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)量，不需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會指南[8]提出，對胃殘余量>500 mL/6 h的重癥患者，建議延遲腸內(nèi)營養(yǎng)；如果患者的胃殘余量持續(xù)為高值(除非腸缺血或懷疑存在腸道梗阻)，一般不推薦暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮幽門后喂養(yǎng)。德國營養(yǎng)醫(yī)學(xué)協(xié)會[9]建議僅對腹部手術(shù)患者進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測，其閾值為200 mL。而Montejo等[10]研究顯示，胃殘余量達(dá)到500 mL時并不會增加腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，建議以500 mL作為胃殘余量的閾值。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會建議胃殘余量不超過200 mL[11]。國內(nèi)較認(rèn)可的觀點是將胃殘余量控制在200 mL內(nèi)，不會增加胃腸道并發(fā)癥[12]。

1.2胃殘余量監(jiān)測的必要性 目前，對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者是否需要常規(guī)監(jiān)測胃殘余量存在分歧。有研究顯示，重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者不監(jiān)測胃殘余量對肺炎、誤吸及腹瀉發(fā)生率無明顯影響[13]。美國危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會指南[7]提出，不建議對重癥患者進(jìn)行胃殘余量的常規(guī)監(jiān)測，但對腸內(nèi)營養(yǎng)期間存在喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的高危患者，可進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測。同時該指南提出，如果胃殘余量評估被取消，體格檢查和腹部X線攝片需作為胃腸功能評估的替代指標(biāo)。在臨床實際應(yīng)用時，綜合考慮成本、便利性、有創(chuàng)性等多種因素，多數(shù)專家主張保留對胃殘余量的常規(guī)監(jiān)測，并認(rèn)為監(jiān)測胃殘余量對降低重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥具有積極意義[14]。特別是對外科ICU患者和病情嚴(yán)重的患者，建議使用超聲監(jiān)測胃殘余量，以達(dá)到全面評估胃腸道功能的目的。因此，在沒有更合理、準(zhǔn)確的監(jiān)測指標(biāo)之前，胃殘余量仍是評估重癥患者胃排空及喂養(yǎng)不耐受的主要方法。

1.3胃殘余量監(jiān)測方法 胃殘余量監(jiān)測方法主要有γ-閃爍成像法、注射器回抽法、MRI法以及床旁超聲監(jiān)測法等。γ-閃爍成像法被認(rèn)為是評估胃排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”，后來被用于胃殘余量監(jiān)測[15]。但由于胃殘余量主要由胃分泌物、唾液和食物構(gòu)成[16]，這項技術(shù)無法量化胃分泌物，故所測得的胃殘余量與實際值并不一致。另外，由于費用、輻射和對特定設(shè)備的要求等因素，該方法主要被用于醫(yī)學(xué)研究。注射器回抽法是臨床監(jiān)測胃殘余量最常用的方法，但受操作者抽吸手法、患者體位、胃管等因素的影響，使胃殘余量監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性不足[17]，并且多次回抽易導(dǎo)致總量計算誤差增大，重新把胃內(nèi)容物回注到胃內(nèi)可能增加腸道感染風(fēng)險。因此，該方法的準(zhǔn)確性和安全性備受質(zhì)疑。MRI法可直接觀察胃壁運動和形態(tài)學(xué)異常，但其費用較高，且患者在進(jìn)行MRI掃描的轉(zhuǎn)運過程中可能會增加不良事件的發(fā)生[18]，臨床推廣較困難。近年床旁超聲被廣泛應(yīng)用于重癥患者診療與護(hù)理中，在胃腸功能評估方面也發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢，超聲可對胃部所掃描區(qū)域進(jìn)行圖像提取和分析，以直觀、清晰地判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)，并可測量胃竇橫截面積，從而準(zhǔn)確計算出胃殘余量，其所需的檢查時間也較短[19]。

2 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的可行性及監(jiān)測方法

2.1床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的可行性 床旁超聲具有便攜性、無創(chuàng)性、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，可在床旁實時動態(tài)監(jiān)測重癥患者的胃殘余量，避免轉(zhuǎn)運風(fēng)險。超聲監(jiān)測胃殘余量較傳統(tǒng)監(jiān)測方法更為準(zhǔn)確，更客觀反映患者胃殘余量[20]。胃部超聲影像的獲取需要醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過重癥超聲的專業(yè)培訓(xùn)。研究顯示，僅經(jīng)過4 h訓(xùn)練，新手操作者就能識別65%仰臥位患者的胃竇，而胃竇是胃殘余量監(jiān)測的首選部位；經(jīng)超聲專業(yè)人員指導(dǎo)，操作者進(jìn)行平均約33次的胃超聲實踐，即可獲得對胃殘余量的準(zhǔn)確判斷[21]。中國重癥超聲研究組每年舉辦重癥護(hù)理培訓(xùn)，根據(jù)重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范[22]對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，一般經(jīng)過3個月的臨床實踐，即可掌握重癥超聲技術(shù)，取得超聲操作的資質(zhì)證書。因此，護(hù)理人員應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量具有臨床可行性。

2.2床旁超聲監(jiān)測胃殘余量的方法

床旁超聲監(jiān)測胃殘余量包括定性評估和定量評估兩個方面[23]。定性評估是判斷胃內(nèi)容物的不同性質(zhì)，定量評估是對胃容積進(jìn)行測量和計算。

2.2.1對胃內(nèi)容物的定性評估 由于不同物理形態(tài)的食物存在密度差異而導(dǎo)致回聲不同，因此通過超聲圖像可判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)?；颊呷“胱P位或右側(cè)臥位，選用低頻凸陣探頭(2～5 MHz)，將超聲探頭置于劍突下，以蠕動性收縮較強(qiáng)且對超聲成像高度敏感的胃竇區(qū)作為觀測部位[24]。當(dāng)半坐臥位和右側(cè)臥位均未觀察到胃內(nèi)容物時，可確定為空腹?fàn)顟B(tài)，此時胃竇空腔呈塌陷、平坦，前后壁非常接近圓形或卵圓形，形似靶心或“牛眼征”，呈無或低回聲；當(dāng)胃內(nèi)容物為清亮液體時，胃竇擴(kuò)張，呈圓形，胃壁薄，呈低回聲可見胃部快速蠕動波；當(dāng)胃內(nèi)容物為濃度較大的液體或乳糜液時，胃竇變圓并膨脹，圖像呈均勻一致的高回聲，出現(xiàn)“星夜征”；當(dāng)食用固體食物后，由于咀嚼和吞咽過程中大量的空氣與食物混合，形成“磨砂玻璃”圖案，空氣與固體混合物在胃前壁產(chǎn)生多個環(huán)狀偽影，這些偽影通常使胃竇后壁模糊不清，一段時間后，空氣被置換，固體胃內(nèi)容物變得更加均勻，出現(xiàn)中等回聲[25]。明確胃內(nèi)容物的性質(zhì)，可為評估誤吸風(fēng)險提供依據(jù)。

2.2.2對胃殘余量的定量評估

1982年，Bateman等[26]使用全胃體積法對胃容積進(jìn)行計算。1985年，Bolondi等[27]提出通過測量胃竇橫截面積來計算胃容積，此方法較全胃體積法是一個進(jìn)步。2009年，Perlas等[28]研究得出胃竇橫截面積與胃殘余量相關(guān)性公式，準(zhǔn)確性較高，被臨床廣泛認(rèn)可。超聲對胃內(nèi)容物的定量評估包括半定量評估和定量評估。

2.2.2.1半定量評估 半定量評估是以定性評估為主，同時結(jié)合胃內(nèi)容量來判斷患者是否存在反流或誤吸風(fēng)險。Perlas等[29]選取200例擇期手術(shù)患者進(jìn)行半定量誤吸風(fēng)險等級評估的研究，患者分別取仰臥位和右側(cè)臥位進(jìn)行胃竇超聲檢測，依據(jù)胃竇擴(kuò)張程度的影像，制定胃殘余量半定量三級評分系統(tǒng)。0級即空腔，胃殘余量為0；1級是僅右側(cè)臥位可檢測到最少液體量，胃殘余量為(16±36)mL；2級是胃竇明顯擴(kuò)張，仰臥位和右側(cè)臥位均可見液體，胃殘余量為(180±83) mL。胃殘余量半定量評估是區(qū)分胃低容量和高容量狀態(tài)的一個簡單的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可使醫(yī)護(hù)人員在短時間內(nèi)預(yù)先判斷反流或誤吸風(fēng)險。

2.2.2.2定量評估 定量評估是通過超聲測量患者右側(cè)臥位或半臥位時的胃竇橫截面積，并利用胃竇橫截面積與胃殘余量相關(guān)性公式計算出胃殘余量，以了解胃腸功能狀況。患者取右側(cè)臥位，將凸陣探頭置于劍突下測量胃竇橫截面積，計算公式：胃竇橫截面積=π×(前后徑×頭尾徑)/4[27]。為探究胃竇橫截面積與胃殘余量的線性關(guān)系，Bouvet等[30]選取180例患者分別進(jìn)行胃竇橫截面積測量和胃內(nèi)容物抽吸，建立兩者之間的對數(shù)關(guān)系模型，即胃殘余量=-215+57×ln(胃竇橫截面積)-0.78×年齡-0.16×身高-0.25×體質(zhì)量-0.8×ASA 分級+16 mL(急診)+100 mL(用抑酸劑)。該公式是基于注射器回抽胃殘余量的基礎(chǔ)建立，準(zhǔn)確性存在爭議。為此，Perlas等[31]選取108例上消化道內(nèi)窺鏡檢查(UGE)患者為研究對象，讓患者從6個不同量的蘋果汁(0 mL、50 mL、100 mL、200 mL、300 mL、400 mL)隨機(jī)抽取一個攝入，3 min后測量胃竇橫截面積，通過統(tǒng)計分析得到胃殘余量=27+14.6×胃竇橫截面積-1.28×年齡。該公式基于胃鏡可視化抽吸所得，準(zhǔn)確性較高，且計算簡便，僅需測量右側(cè)臥位時胃竇橫截面積，再結(jié)合患者年齡即可得出胃殘余量，是目前被臨床廣泛認(rèn)可的公式。吳鐵[32]利用上述兩個公式，通過注水法比較空腹?fàn)顟B(tài)和充盈狀態(tài)胃竇橫截面積變化，研究顯示，當(dāng)胃竇橫截面積>1 075 mm2時，胃殘余量>200 mL，建議將胃竇橫截面積=1 075 mm2作為胃潴留篩查的陽性界值。

3 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果

近年，國外關(guān)于超聲監(jiān)測胃殘余量的應(yīng)用主要集中于對術(shù)前或圍手術(shù)期患者麻醉誤吸風(fēng)險的評估,并為禁食方案制定提供指導(dǎo)[33-34]。國內(nèi)研究多側(cè)重于為重癥患者制定或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案以及評估腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥等方面。

3.1提高患者白蛋白水平、縮短營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間并減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān) 鄧巖軍等[35]選取76例重癥機(jī)械通氣患者，對照組采用回抽胃液的方法評估胃殘余量、試驗組采用超聲監(jiān)測胃殘余量制定腸內(nèi)營養(yǎng)策略，結(jié)果試驗組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、機(jī)械通氣時間顯著短于對照組，白蛋白水平顯著高于對照組。床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)方案的實施，還能夠更快達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)并減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)[36-37]。因此，借助床旁超聲監(jiān)測胃殘余量能快速、準(zhǔn)確地為腸內(nèi)營養(yǎng)方案的調(diào)整提供參考，改善患者的營養(yǎng)狀況并提高護(hù)士工作效率。

3.2降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和營養(yǎng)中斷率 潘紅等[38]選取100例肺移植術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)患者為研究對象，對照組使用胃液回抽測量胃殘余量調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，試驗組使用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果試驗組胃殘余量、營養(yǎng)中斷率、反流及腹瀉發(fā)生率均低于對照組。傅園花等[39]選取ICU中143例鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者，對照組每4小時使用注射器回抽胃內(nèi)容物評估胃殘余量，試驗組使用床旁超聲每4小時監(jiān)測1次胃殘余量，以此調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度和量，結(jié)果試驗組患者腹脹、反流嘔吐、腹瀉、腸鳴音減弱消失等喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率顯著低于對照組。

3.3降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率 重癥患者由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，胃腸蠕動減慢，導(dǎo)致胃殘余量增加，加之機(jī)械通氣使咽部反射和吞咽功能減退、賁門括約肌松弛，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易引發(fā)誤吸或吸入性肺炎。研究顯示，持續(xù)高胃殘余量是誤吸發(fā)生的主要危險因素之一[40]。超聲監(jiān)測胃殘余量可預(yù)防或降低因胃殘余量過多而引起的誤吸或吸入性肺炎。王軍[41]選取30例腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥患者，試驗組使用床旁超聲監(jiān)測胃殘余量、對照組采用注射器回抽法監(jiān)測胃殘余量調(diào)整營養(yǎng)方案，結(jié)果試驗組患者未出現(xiàn)由于腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸引起的肺炎，對照組出現(xiàn)5例吸入性肺炎。Van de Putte等[42]研究也證實，在患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間，采用超聲監(jiān)測胃殘余量進(jìn)行營養(yǎng)方案的調(diào)整，誤吸發(fā)生率明顯降低。但也有研究顯示，監(jiān)測胃殘余量并不能避免誤吸的發(fā)生，胃殘余量較低時患者仍會發(fā)生誤吸[43]。因此，超聲監(jiān)測胃殘余量對誤吸預(yù)防的臨床價值需進(jìn)一步研究證實。

4 小結(jié)

床旁超聲可對胃殘余量進(jìn)行定性定量評估，其客觀性和準(zhǔn)確性較其他方法更高，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員實時、動態(tài)地對腸內(nèi)營養(yǎng)患者進(jìn)行胃腸功能評估，為及時調(diào)整營養(yǎng)方案和預(yù)測喂養(yǎng)不耐受及誤吸等并發(fā)癥提供依據(jù)，保證了腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和有效性。同時，又可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷。但超聲監(jiān)測胃殘余量也存在一定的局限性，如部分患者可能存在腹腔脹氣、積氣的情況，超聲圖像可能顯示不清或無法測量。醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)和對圖像識別能力也會影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，對有胃手術(shù)史(如部分胃切除、胃分流術(shù)或大裂孔疝)患者胃殘余量的監(jiān)測可能不準(zhǔn)確，需結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合評估。超聲對胃內(nèi)容物定性檢測的敏感性和特異性尚無充足的證據(jù)支持，待進(jìn)一步研究。