FTS聯(lián)合不同手術方式治療子宮肌瘤的臨床研究

謝寧，馬淑云

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 婦科，陜西 西安)

0 引言

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是一種綜合性的以循證醫(yī)學為導向的多模式圍術期護理途徑，旨在減少圍術期應激反應，促進術前器官功能維持，從而實現早期康復[1]。近年來，多項研究[2-5]證明FTS在婦科手術中的應用可以顯著減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用、加快術后康復，具有良好的應用前景。腹腔鏡技術作為微創(chuàng)外科的代表應用于子宮肌瘤手術，具有出血少、創(chuàng)傷小及術后盆腔粘連少等特點，那么，將快速康復外科同腹腔鏡手術的各自優(yōu)勢相結合，是否會為子宮肌瘤患者帶來更大收益呢？本研究通過對比在FTS理念指導下腹腔鏡與開腹手術治療子宮肌瘤的臨床療效，明確FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤切除術的安全性及有效性，望能為子宮肌瘤提供更佳手術治療方案，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年12月我院收治的110例子宮肌瘤患者為研究對象，根據手術方式不同分為觀察組(FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術)和對照組(FTS聯(lián)合開腹子宮肌瘤剔除術)，每組各55例。其中觀察組；年齡為26～50歲，平均 (42.35±5.57)歲，BMI平均 (23.53±3.02)kg/m2；對照組；年齡為29～50歲，平均(41.13±5.26)歲，BMI平均(23.46±2.25)kg/m2，比較兩組患者的年齡、BMI等一般資料沒有顯著差異(P＞0.05)，可比性良好。

1.2 納入標準

患者年齡在25～50歲，ASA評估等級為Ⅰ～Ⅱ級，既往無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等基礎病史；經B超、影像學檢查及病理組織檢驗確診為子宮肌瘤，符合子宮肌瘤診斷標準[6]；肌瘤直徑為4～10cm之間；無手術相關禁忌癥；患者可客觀描述癥狀，配合進行各項量表評分。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并心肺疾病及其他系統(tǒng)疾?。徽J知功能障礙。本研究已獲得本院倫理委員會審批，并取得患者及家屬同意。

1.3 圍術期處理方法

按納入標準選取病例后，采用2018版加速康復外科指南[7]推薦方法，對兩組患者在圍手術期均給予 FTS 模式干預，具體措施包括：術前宣教及心理疏導，緩解患者焦慮情緒；避免使用鎮(zhèn)靜藥物；術前糾正貧血及營養(yǎng)不良；術前不常規(guī)灌腸；術前6h禁食，術前2h口服10%葡萄糖200～300 mL(糖尿病患者口服等量清水)；不放置胃管；術后次日拔除尿管；術后給予多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用；控制液體輸入量；術中嚴格保溫，維持患者中心體溫＞36℃；術后當天即可飲水，鼓勵術后12h逐漸過渡清流質飲食，術后24h內下床活動。

表1 兩組圍術期指標情況比較()

表1 兩組圍術期指標情況比較()

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 首次排氣時間(h) 住院時間(d) 住院費用(萬元)觀察組 55 106.05±8.99 79.60±10.61 24.22±2.71 6.91±1.25 1.42±0.10對照組 55 82.40±9.01 118.24±9.78 34.94±3.08 10.62±1.53 1.07±0.16 t值 - 13.77 -19.85 -19.35 -13.90 13.82 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 術后并發(fā)癥情況對比[例(%)]

表3 兩組患者不同時間段QoR-15量表評分比較(分)

1.4 麻醉和手術方法

兩組病人均采用全身麻醉。觀察組接受腹腔鏡手術：患者取膀胱截石位，常規(guī)腹部消毒、鋪巾，在臍輪上緣做一約1.5cm皮膚切口，氣腹針穿刺入腹，CO2氣腹形成后將壓力控制在12～15 mmHg，拔出氣腹針，取下針芯，置入腹腔鏡，再于麥氏點和反麥氏點做0.5cm切口，放置腹腔鏡器械，仔細探查肌瘤位置、大小及盆腔粘連情況，超聲刀分離粘連帶，在肌瘤與子宮間隙注射垂體后葉素稀釋液，單極電凝勾切開肌瘤包膜，完整剝除肌瘤，魚骨線逐層縫合瘤腔，確認腫瘤切除完畢，查無活動性出血，0.9%生理鹽水沖洗腹腔，鋪防粘連膜一張，清點器械紗布如數，拔出腹腔鏡器械，逐層縫合各穿刺口。對照組接受開腹手術：患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，取下腹部正中臍與恥骨聯(lián)合之間橫切口長約6cm，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜，入腹對子宮肌瘤數目、大小及位置進行探查，阻斷血供后逐個完整剝除瘤體，0號可吸收線間斷縫合，查無活動性出血，沖洗腹腔，清點器械敷料如數，噴灑防粘連凝膠，逐層縫合切口。

1.5 觀察指標

①分別記錄患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、住院時間、住院費用；②對術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，包括切口滲血、腸梗阻、肺部感染、尿潴留；③記錄術前24小時，術后 24、48、72小時 QoR-15量表評分分值，作為評估子宮肌瘤患者術后早期恢復情況[8](15項內容：每項以0～10評分，0代表不存在，10代表持續(xù)或強烈存在，最終取分數總和為最評估結果)。

1.6 出院標準

患者基本生命體征平穩(wěn)；無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀；無需靜脈補液；傷口愈合良好；恢復半流質或正常飲食；患者同意出院。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

觀察組手術時間及住院費用多于對照組(P＞0.05)；但觀察組術中出血量、術后排氣時間及住院時間均低于對照組 (P＜0.05)，見表 1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對照組的23.64%(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組術前及術后QoR-15量表評分比較

觀察組患者術后 24、48、72 小時 QoR-15量表評分較對照組增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術前24小時QoR-15量表評分，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

子宮肌瘤作為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一[9]，通常發(fā)生在20%-25%的30歲以上的女性中，近年來，這一比例逐漸增加，女性身體健康和生活質量均收到不同程度影響[10]。外科手術是臨床治療子宮肌瘤的常用方法，然而傳統(tǒng)開腹手術往往存在手術創(chuàng)傷大、術中出血量多及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，影響患者術后康復[11]，在此背景下，以降低術后應激反應為核心理念的快速康復外科及微創(chuàng)手術便應運而生。快速康復外科的概念最初是在1997年由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授提出，也被稱為加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)，FTS作為一種新型的外科理念，摒棄傳統(tǒng)手術護理觀念中不利因素，通過多學科協(xié)同合作，從多角度出發(fā)提高手術質量，改善患者術后結局，隨著其內容不斷完善，逐漸得到各國學者認可，該理念現已深入到胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及婦科等多個領域，并取得了令人矚目的成果[12,13]。目前在婦科手術中也相繼出現多條FTS指南[14-16]，為婦科疾病提供了更多優(yōu)化手術方案，同時也為婦科手術奠定堅實基礎。

FTS在婦科手術中的應用已經取得加快患者術后康復的效果，那么仍然有必要聯(lián)合昂貴復雜的腹腔鏡手術嗎？總體而言，FTS從全局出發(fā)，通過術前宣教、減少導管放置、不再清潔灌腸、術中保溫、微創(chuàng)手術、有效鎮(zhèn)痛、術后早期恢復飲食及下床活動等一系列措施不斷減輕應激反應，維持內環(huán)境穩(wěn)定，促進術后康復，而腹腔鏡手術則從個體角度出發(fā)，通過縮小創(chuàng)傷范圍、減輕組織傷害、降低皮質醇反應等將手術應激降至最低[17-19]，已有多項臨床研究證實了其安全性及有效性[20-23]，獲得廣大患者及外科醫(yī)生青睞。由此可見，FTS與腹腔鏡技術兩者優(yōu)點相得益彰，均力爭將手術應激反應最小化，加速患者術后康復，真正做到以病人為中心，能讓更多患者享受更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

在本研究中發(fā)現與對照組相比，觀察組手術時間及住院費用增多，這與腹腔鏡器械本身的高成本、操作復雜性、術者手術技術的熟練性、小組的配合默契度有關，但觀察組術中出血量、肛門首次排氣時間、住院天數均低于對照組(P＜0.05)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對照組23.64%(P＜0.05)；兩組術前24hQoR-15量表評分無明顯差異 (P＞0.05)，但觀察組術后 24、48、72hQoR-15量表評分較對照組增高(P＜0.05)，說明觀察組術后恢復進程較快，QoR-15量表評分主要涵蓋了生理舒適度、生理獨立性、心理支持、情感及疼痛五個方面，能夠安全有效衡量患者術后早期恢復質量情況[24]。本研究結果均指出FTS聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮肌瘤能為患者帶來更好的手術體驗：增強患者術后舒適度、減少術后不良反應發(fā)生率、提高早期恢復質量、加快術后康復進程。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術相比，FTS聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術更能優(yōu)化手術指標，提高手術安全性，在保證治療效果的同時，更能加快患者術后康復，這在一定程度上也緩解了目前醫(yī)療資源緊張的狀況，這種將微創(chuàng)技術與加速康復外科緊密融合的圍手術期管理模式勢必將大幅度推動現代醫(yī)學發(fā)展[25]，可在臨床廣泛實施。