急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓治療后出血性轉化的影響因素分析

杭小芳，丁立東，茆華武

靜脈輸注重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）溶栓是早期治療缺血性腦卒中的有效方法之一[1-3]。出血性轉化（hemorrhagic transformation，HT）是溶栓治療后常見的嚴重并發(fā)癥[4,5]，其機制可能與血腦屏障的損傷和缺血再灌注損傷有關[6]。評估缺血性腦卒中溶栓治療后HT的風險因素至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2015年1月 至2018年12月 泰 州 市 第 二人民醫(yī)院收治的接受rtPA（0.9 mg/kg；商品名：愛通立；德國勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者120例，所有患者的臨床和實驗室資料完整。

1.2 方法

收集120 例患者的全部臨床和實驗室資料。所有患者在溶栓后24 h行頭顱CT檢查，根據(jù)有無HT 分為HT組和非HT組。評估2組患者的年齡、性別、疾病史、吸煙史、發(fā)病到治療時間、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，GHb），低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），溶栓后2 h 平均收縮壓（mean systolic pressure，MSP）、平均舒張壓（mean diastolic pressure，MDP）、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）等可能影響溶栓后HT 的因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SAS 9.3 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，否則進行Wilcoxon分析；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s檢驗；采用多元logistic回歸分析HT 的危險因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料及分組

本組120 例患者年齡55～86 歲，平均年齡（65.6±10.6）歲；其中男77 例（64.2%），女43 例（35.8%）。根據(jù)術后頭CT復查結果，納入HT組15例，非HT組105 例；HT 率為12.5%。2組一般資料見表1。結果顯示，2組性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、卒中史、術前口服抗凝藥、發(fā)病到治療時間等方面差異無統(tǒng)計學意義，HT組心房顫動的比例顯著高于非HT組（P＜0.05）。

2組臨床及生化資料比較顯示，溶栓后2 h，HT組的MSP、MDP、NIHSS、FIB 高于非HT組（P＜0.05）；2組的FPG、GHb、LDL-C、溶栓后2 h INR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

本研究以HT為因變量，采用多元logistic回歸分析其危險因素。結果顯示，心房顫動、溶栓后2 h MSP和NIHSS評分是急性缺血性腦卒中溶栓治療后HT的危險因素，見表3。

表1 2組一般情況比較[(±s)或例(%)]

表1 2組一般情況比較[(±s)或例(%)]

組別非HT組HT組P值例數(shù)10515年齡/歲65.2±10.569.9±10.40.055男性67(63.8)10(66.7)0.394吸煙64(61.0)9(60.0)0.995組別非HT組HT組P值高血壓97(92.4)13(86.7)0.323糖尿病36(34.3)4(26.7)0.463心房顫動29(27.6)10(66.7)0.009其他心臟疾病12(11.4)2(13.3)0.926組別非HT組HT組P值卒中史12(11.4)2(13.3)0.593術前口服抗凝藥11(10.5)2(13.03)0.512發(fā)病到治療時間/h 3.08±1.042.73±0.910.056

表2 2組臨床及生化資料比較（±s）

表2 2組臨床及生化資料比較（±s）

組別非HT組HT組P值例數(shù)10515 MSP/mmHg 136.9±15.7157.6±10.60.000 MDP/mmHg 100.1±11.8117.7±8.40.001 FPG/(mmol/L)6.0±2.06.6±1.80.101 GHb/%6.4±1.46.3±1.20.737組別非HT組HT組P值LDL-C/(mmol/L)3.14±1.12.98±0.760.731 INR 0.99±0.11.03±0.120.140 FIB/(g/L)2.56±0.633.48±2.110.002 NIHSS/分15.12±4.7318.15±8.270.000

表3 HT危險因素Logistic回歸分析

3 討論

約10%～15%急性缺血性腦卒中溶栓后出現(xiàn)HT[5]，是其嚴重的并發(fā)癥之一[6]。本組120 例腦梗死患者，溶栓后15 例出現(xiàn)HT（12.5%），與既往報道相似[6]。

溶栓后HT機制尚不十分明確，研究顯示，血管再通增加了血液滲透的可能性[6]。血管閉塞后，遠端血管會出現(xiàn)血管麻痹綜合征。溶栓使得栓子脫落或向血管遠端移動，同時血管的通透性增加，導致HT的發(fā)生。尤其是血腦屏障的損傷加速HT的發(fā)生[7]。溶栓后的再灌注同樣也會造成HT[8]。

在本研究中，多元邏輯回歸的分析表明房顫、溶栓24 h 后MSP過高和溶栓前NIHSS評分高是HT的危險因素。NIHSS量表用于標準化和量化基本神經(jīng)功能[9]。既往研究表明，靜脈注射rtPA后，NIHSS是溶栓后HT的獨立危險因素，HT患者NIHSS評分基線較高[10]。在本研究中，HT組患者溶栓前的NIHSS評分顯著高于非HT組。溶栓后血壓過高可導致腦內(nèi)小血管基底膜變薄，血管通透性增加，術后出血風險增加[11]。心房纖顫患者可能因為心臟栓子脫落造成腦栓塞而發(fā)生HT，導致HT發(fā)生率增加[12]。

本研究也存在一些不足，相對小的樣本量和單一的評估指標可能會造成一些偏倚。另外，由于信息收集不完整，一些臨床數(shù)據(jù)被排除在此項調(diào)查研究之外。