新型冠狀病毒無癥狀感染者的臨床特點及初步探討

王紅宇，張思森，劉曉鵬，張建東1,

(1.河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學科； 2.河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，鄭州 450003； 3.南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510280)

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)患者病例逐步增多，該病傳染性強，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、全身乏力及腹瀉等癥狀，主要的傳播途徑為飛沫傳播，也有接觸傳播和糞口傳播的病例[1]。但是，關(guān)于本病無癥狀傳染的研究極少，到筆者投稿日為止關(guān)于新型冠狀病毒無癥狀感染者的臨床特點的相關(guān)報道鮮見。鑒于此，筆者總結(jié)本院收治的6例無癥狀隱性感染者的臨床特點，并就此進行初步探討，為下一步無癥狀感染者的防控和診治提供參考，報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2020年2月10—29日在河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院隔離病房住院的確診患者，篩選出無癥狀感染者6例，對6例患者詳細了解流行病學資料，根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例流行病學調(diào)查方案》對其進行流行病學個案調(diào)查，并最終由患者簽字保證其真實性。資料主要內(nèi)容包括患者一般情況、流行病學史、主要臨床表現(xiàn)以及暴露史等，確保資料完整。6例患者兩次核酸轉(zhuǎn)陰出院，出院后再隨訪1周。6例患者的診斷依據(jù)均為咽拭紙及血新冠病毒RT-PCR行核酸檢測陽性。并對患者進行肺部CT檢查。6例患者的一般資料如下：

病例1：患者女性，12歲，其父由武漢務(wù)工返鄭州，于2020年1月10日確診，1月13日其母出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，就醫(yī)后對其全家進行篩查，RT-PCR查核酸陽性，期間持續(xù)無癥狀。確診7 d后查咽拭紙核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例2：患者女性，20歲，為病例1的姐姐，與病例1同樣接觸史，進行核酸篩查時發(fā)現(xiàn)陽性，期間持續(xù)無癥狀。確診6 d后查咽拭紙及血清核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例3：女性，39歲，與確診人員有居家接觸史，疾控中心對其隔離并采樣后發(fā)現(xiàn)咽拭紙核酸檢測陽性，期間持續(xù)無癥狀。確診10 d后咽拭紙和血清核酸均轉(zhuǎn)陰性。

病例4：男性，47歲，與確診人員探親時共同進食，疾控中心對其隔離并采樣發(fā)現(xiàn)咽拭紙連續(xù)2次核酸呈陽性，持續(xù)無癥狀。確診7 d后核酸轉(zhuǎn)陰性。

病例5：男性，30歲，其配偶確診為新冠肺炎，配偶有發(fā)熱及咳痰癥狀，對其隔離并采樣后發(fā)現(xiàn)咽拭紙陽性，持續(xù)無其他癥狀。確診7 d后血清及咽拭子核酸均轉(zhuǎn)陰性。

病例6：女性，53歲，既往有乙型肝炎(乙肝)病史40年，現(xiàn)為乙肝病毒攜帶者，2020年2月4日自武漢至鄭州探親，2020年2月10日至隔離點隔離，同日疾控中心采樣呈陽性，其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。該患者確診9 d后血清核酸轉(zhuǎn)陰性，11 d后咽拭紙核酸轉(zhuǎn)陰性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學資料

患者從接觸感染者至核酸檢測陽性時間與接觸者發(fā)病時間基本一致，均為篩查時發(fā)現(xiàn)，6例患者確診后至核酸轉(zhuǎn)陰時間7～11 d不等。見圖1。

圖1 6例新型冠狀病毒無癥狀感染患者暴露時間線

2.2 實驗室檢查

6例患者的C反應(yīng)蛋白(CRP)除病例1輕度升高外其余均正常，降鈣素原(PCT)除病例3輕度升高外其余均正常，全部患者白細胞均在正常范圍，病例1存在淋巴細胞下降，乳酸脫氫酶均在正常范圍。見表1。

表1 6例患者的檢驗指標

2.3 影像學表現(xiàn)

6例患者肺部CT均未見典型的磨玻璃影或浸潤影，均為大致正常表現(xiàn)。

3 討論

無發(fā)熱，無呼吸道癥狀，血常規(guī)等化驗正常，影像學無肺炎表現(xiàn)，僅僅是新冠肺炎核酸檢測陽性的患者，稱為無癥狀感染者。疫情發(fā)生以來，河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院為鄭州市新冠肺炎定點救治醫(yī)院，共收治6例無癥狀患者，這些患者具有明確的接觸史，由于其接觸人員確診后對其篩查才發(fā)現(xiàn)咽拭紙核酸陽性，這些患者及時地被發(fā)現(xiàn)和有效地隔離，未與其他人繼續(xù)接觸，所以這些無癥狀新冠肺炎患者大多發(fā)生在家庭成員感染。此6例患者均較為年輕(年齡12～53歲)，除病例6有基礎(chǔ)病之外，其余均無基礎(chǔ)病，推測無癥狀感染患者免疫力較強，機體產(chǎn)生特異性抗體的能力很強，可以及時地對病毒進行清除，自身炎癥反應(yīng)較為微弱，筆者對6例患者檢測的T淋巴細胞亞群分析，也發(fā)現(xiàn)這些患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8均在正常范圍，提示其并未出現(xiàn)免疫力下降，這就進一步證實筆者的推斷。實驗室檢查方面，患者白細胞大多正常，1例出現(xiàn)白細胞下降，C反應(yīng)蛋白在部分患者可見升高，PCT均在正常范圍內(nèi)，乳酸脫氫酶也基本正常，實驗室檢查結(jié)果大體上與正常人差別不大。肺部CT未見特征性的磨玻璃影或浸潤影，僅有一例患者出現(xiàn)小面積極淡薄的磨玻璃影，說明該病毒對肺部的侵襲輕微。

病例6患者有明確武漢居住史，為無癥狀感染者，但是其母親、兒子、配偶均確診新冠肺炎且均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，提示無癥狀感染者同樣具有傳染性，同時也說明湖北省以外的發(fā)病基本以家庭聚集性發(fā)病為主[2]。病例6與先前BAI等[3]報道的無癥狀感染病例一致，此文報道一女子1月10日從武漢回到河南安陽后，家中5名親屬陸續(xù)發(fā)病，被確診為新冠肺炎，而她本人并未出現(xiàn)癥狀。由于此類患者不易被發(fā)現(xiàn)和識別，所以對于此類患者仍應(yīng)引起重視，采取隔離措施避免進一步傳播，同時，關(guān)于無癥狀感染者如何進一步傳染的機制尚需進一步研究。對于無癥狀患者的住院期間管理，建議入院后2～3 d復查胸部CT，此后每3～5 d復查胸部CT，如觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀、胸部CT出現(xiàn)炎癥陰影，按“新冠肺炎”進行管理治療。出院后仍需隔離觀察14 d。

早在2003年SARS感染流行期間，就有學者針對SARS感染“非肺炎”表現(xiàn)型問題進行探討，這些病毒感染的患者僅僅出現(xiàn)輕咳、低熱、腹瀉等輕微癥狀，這就是傳染病學稱為的頓挫型感染[4]。頓挫型SARS病毒感染雖然沒有典型SARS患者那樣癥狀嚴重，但是患者如果得不到及時診治，會導致病毒進一步傳播，患者也可能出現(xiàn)病情惡化，后果嚴重[5]。而對于2019年流行的2019-nCoV來說，從國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒診治方案(試行第五版修訂版)中，就增加了輕型病例，隨著認識的加深，對疾病譜的認知，也從剛開始的肺炎病例逐步擴大到“無癥狀感染-輕癥病例-重癥危重癥病例”連續(xù)的疾病譜，該病毒導致的不僅是肺部損害，還有心臟等多個臟器，這些都是整體的一個疾病。同時，世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年2月11日將該病正式命名為“2019冠狀病毒病(COVID-19)”[6]，即不再稱為“肺炎”而稱之為“病”，這都是臨床醫(yī)生的認識在逐步深入。于2020年3月2日在線發(fā)表在《中華傳染病雜志》的上海市新型冠狀病毒病綜合救治專家共識[7]也提出：部分患者癥狀輕微，少數(shù)患者無癥狀或無肺炎表現(xiàn)，但是COVID-19患者及無癥狀感染者均可傳播2019-nCoV。因此，無癥狀感染者只是COVID-19的一個階段，這也反映了臨床醫(yī)生對此病的認識不斷深入。需要說明的是，無癥狀患者隨時有可能轉(zhuǎn)化為普通型甚至重型或危重型，而且患者的無癥狀也是主觀感受，有可能患者有乏力或咽喉不適但是患者未引起重視。

總之，在新型冠狀病毒感染研究和臨床診治中，還應(yīng)關(guān)注無癥狀及輕微癥狀的人群，這些患者具有潛在的傳染性，可能在新型冠狀病毒感染的流行和感染控制中起重要作用。