帶血管神經蒂大魚際橈側逆行島狀瓣在拇指軟組織缺損修復中的應用研究

王偉峰，周偉杰，趙英波，丁懷榮，孟元

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

0 引言

近年來，日益頻繁的手工操作以及各種其他原因而導致的拇指軟組織缺損增加。拇指功能具有極其重要的作用，約占一半以上的手功能。因此，拇指創(chuàng)傷后的功能重建是外科醫(yī)生研究的重點，故選擇合適的方法修復，最大限度修復其功能和外形是整形外科的重要工作[1-2]。因此，選取可用于拇指缺損軟組織的修復，尤其適合用于拇指掌側的缺損，成為臨床研究的重點。我院應用各種皮瓣對拇指受損軟組織進行修復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取從2015年2月至2019年2月于我院修復的拇指軟組織缺損100例，其中男73例，女27例；年齡19-50歲，平均31.5歲。患者的傷因有電刨傷、電鋸傷、擠壓傷、切割傷。指端缺損患者41例，指腹缺損患者53例，指背缺損患者6例。最大的皮瓣面積為4.1 cm×2.8 cm，最小0.8 cm×1.5 cm；采用交腹皮瓣修復的患者20例，食指背側島狀皮瓣修復的患者20例，拇指橈背側皮瓣患者20例，大魚際橈側逆行島狀瓣修復的患者20例，游離趾腹皮瓣患者20例。

1.2 修復方法

1.2.1 皮瓣設計：采取臂叢麻醉后，不進行驅血上止血帶，對受損部位進行清創(chuàng)，依據受損軟組織的形狀及面積，制成布樣皮瓣。將皮瓣旋轉點設置在拇指的近節(jié)橈側的中點位置，不超過指間關節(jié)的掌側橫紋。依據拇指缺損大小設定皮瓣范圍，不超過腕橫紋，遠端可到達遠指間關節(jié)，橈側到手掌背的交界處。

1.2.2 手術的具體步驟：①清創(chuàng)：徹底清除周圍污染及損傷組織，對創(chuàng)口創(chuàng)緣進行修整，創(chuàng)建干凈創(chuàng)面。②皮瓣切取：依據術前的皮瓣設計狀況，在橈掌側做一鋸齒形的切口，將皮膚及皮下組織向兩側掀起，使患者的橈側指血管及神經束顯露，勿使橈掌側動脈的皮支出現受損，同時確認動脈來源調整皮瓣到合適的位置。依據患者的橈掌側固有動脈的來源，分別結扎血管，使其與橈側神經束、血管中分離，將神經保留至原位。向遠端掀起皮瓣，并分離至旋轉點的附近位置。

1.3 隨訪情況

1.3.1 外形：觀測術后拇指外形，并同健側正常拇指比較，詢問有無凍瘡、開裂、脫屑等恢復不佳情況。

1.3.2 出汗：強光下，觀察修復后，皮紋內有無汗水。

1.3.3 拇指的觸覺、痛覺、辨別覺及質地覺：①用大頭針、棉絮檢查痛覺、觸覺：②辨別覺：用圓規(guī)測定；③采用王澍寰法對質地覺進行測定：鑒別金屬、木質；鑒別橡皮、木塊；鑒別棉布、呢絨；辨別尖圓。

1.4 觀察指標。觀察并比較拇指的出汗情況、色澤、質地、外形及綜合感覺，拇指指腹觸覺、痛覺、兩點辨別覺以及運動功能等，以及手術時間及出血量。

1.5 統(tǒng)計學分析。選用SPSS 18.0進行數據統(tǒng)計，計數資料以率表示，計算采用χ2檢驗，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及出血量對比。皮瓣全部成活，皮片全部成活。游離趾腹皮瓣的手術時間較長，術中出血量也較多，與其他方法相比，有明顯差異（P＜0.01），詳見表1。

表1 手術時間及其出血量對比

2.2 修復后的綜合質地感覺比較。大魚際橈側逆行島狀瓣修復的質地感覺明顯優(yōu)于食指背側皮瓣及交腹皮瓣（P＜0.05），詳見表2。

表2 修復后綜合質地感覺比較

2.3 隨訪結果。隨訪發(fā)現，食指背側皮瓣及交腹皮瓣修復的皮膚色澤、質地較差，其余方法各方面較為滿意。

3 討論

3.1 設計皮瓣的解剖學基礎及手術的注意事項。拇指大部分血供由橈動脈供給，少數由尺動脈供給[3-4]。橈動脈在手背經拇長展肌與拇短伸肌深面，穿行出解剖學的鼻咽窩，經第一掌骨間隙近端的第一骨間背側肌，兩頭中間進入手掌，穿間隙進入手掌側后，分出拇主要動脈，在拇收肌斜頭的深面分成兩支。在近節(jié)指骨頸、甲根部形成形成指掌弓[5-6]。所以，拇指掌側動脈及與兩條指背動脈之間，形成的廣泛血管筋膜網是進行手術的解剖學基礎。據研究，拇指橈掌側動脈主要來源分兩種[7-8]。I型占13.33%，來源于橈動脈掌淺弓或掌淺支，在大魚際肌的淺面，向大魚際區(qū)發(fā)出5-9支皮支。Ⅱ型占86.67%，來源于拇主要動脈，穿過大魚際肌，從拇長屈肌腱與拇指橈側籽骨中間淺出，而后立刻向內上方的位置，發(fā)出一粗大的返支。

正中神經掌支外側支支配大魚際區(qū)皮膚內側的感覺，橈神經淺支和前臂外側皮神經支配橈側。橈動脈Ⅰ型來源患者的皮瓣可在大魚際近端靠近拇指尺側緣的延長線設計，多可攜帶正中神經的掌支。Ⅱ型時應偏向橈側，可攜帶神經淺支及橈前臂外側皮神經。

3.2 適應證及優(yōu)缺點。可用于拇指缺損軟組織的修復，尤其適合用于拇指掌側的缺損[9]。最大的皮瓣4.1×2.8 cm，最小2.2×1.5 cm。特點：①皮膚厚度、外觀、色澤、質地與指腹相似，綜合質地感覺僅次于游離趾腹皮瓣；②皮瓣內均帶皮神經，將皮神經和指神經斷端吻合，感覺良好；③供區(qū)隱蔽，影響外觀及功能較?。虎懿恍梵w位固定，不需斷蒂，術后10 d開始功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬，隨訪發(fā)現屈伸功能良好；⑤操作簡便，手術的時間短，且出血量少，成功率高。缺點：①不能重建指甲；②皮瓣位于遠端或皮瓣切取較小的情況攜帶皮神經困難。本研究選取帶血管神經蒂大魚際橈側逆行島狀瓣對拇指軟組織缺損進行修復，取得良好的效果，皮瓣的外形、質地明顯改善。