臨床藥師干預(yù)下對特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用情況影響的分析 *

石軍飛, 郭 瑛

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科,內(nèi)蒙古呼和浩特010030; 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

抗菌藥物是臨床中應(yīng)用最為廣泛,用量較大、而且品種繁多的一類藥物。隨著抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌株逐年增加,細菌耐藥性日益嚴重,對臨床感染治療帶來了新的挑戰(zhàn)[1,2]。屬于骨科?？漆t(yī)院,病人入院時大部分伴有外傷,臨床醫(yī)師也基于傳統(tǒng)思維擔(dān)心病人術(shù)后感染,故抗菌藥物用量較大,且使用不規(guī)范現(xiàn)象時有發(fā)生。因此,我院依據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)并結(jié)合自身實際情況制定了《抗菌藥物分級使用管理目錄》和《特殊使用級抗菌藥物使用審批制度》。經(jīng)過對該類抗菌藥物的嚴格管理,取得了較好的效果,現(xiàn)將相關(guān)成效總結(jié)如下,以供今后工作中持續(xù)改進。

1 材料與方法

1.1 研究對象

通過醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)(PASS),收集我院2016-01～2018-12住院并手術(shù)病人32586例。2016年9971例,其中男性5367例,女性4604例,平均58.63±26.52歲;2017年11283例,其中男性6357例,女性4926例,平均55.84±30.41歲;2018年11332例,其中男性6285例,女性5047例,平均60.47±32.86歲。納入分析研究的特殊使用級抗菌藥物包括:注射用頭孢吡肟、注射用美羅培南、注射用亞胺培南/西司他丁鈉、注射用鹽酸萬古霉素、利奈唑胺注射液。

1.2 方法

按照合理用藥系統(tǒng)(PASS)預(yù)先設(shè)定好的程序提取數(shù)據(jù),采集包括病人基本信息、診斷、手術(shù)切口分類、住院天數(shù)、費用、菌藥物的品種、劑量、療程、藥敏結(jié)果等信息。采用計算機系統(tǒng)自動核算和手動核算相結(jié)合的方式計算下列指標(biāo)[3]。

微生物送檢率(%)=接受特殊使用級抗菌藥物治療的病人微生物樣本送檢例數(shù)/同期接受特殊使用級抗菌藥物治療的病人總例數(shù)×100%,排除皮試為陽性抗菌藥物醫(yī)囑的干擾。

以限定日劑量(defined daily dose,DDD)作為用藥頻度分析的主要單位,即用于治療該感染性疾病的成人用藥的平均日劑量。該單位不受疾病種類、藥物劑型、規(guī)格、價格以及使用人群等因素的影響。

用藥頻度(DDDs)=本年度該藥使用總量(g)/該藥的DDD值,即用藥人次數(shù)。

限定日費用(DDDc)=本年度該藥使用總金額(元)/該藥的DDDs值,即病人使用該藥的平均日費用。

金額比=本年度該藥使用總金額(元)/抗菌藥物使用總金額(元)×%。分析特殊使用級抗菌藥物占所有抗菌藥物總金額的百分比。

特殊使用級抗菌藥物醫(yī)囑審核全面依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》之規(guī)定,采取系統(tǒng)自動提取存在問題醫(yī)囑和人工復(fù)核相結(jié)合的方式的進行,對不合理醫(yī)囑歸類分析,然后通過醫(yī)院質(zhì)控流程反饋于開囑醫(yī)師,以督促其規(guī)范合理使用該類藥物。

藥物在使用過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng),經(jīng)臨床藥師親自查驗,確認是因使用藥物而引起的不良反應(yīng),上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng),并匯總分析該藥發(fā)生不良反應(yīng)的情形,然后反饋于臨床科室。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用X2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微生物送檢情況分析

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》規(guī)定特殊使用級抗菌藥物住院病人微生物送檢百分率≥80%,我院臨床科室在2017年應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率較2016年顯著升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但均未達標(biāo)。2018年微生物送檢率達到92.61%,與2016年和2017年相比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2018年的微生物檢出率和微生物標(biāo)本合格率與2016年相比較,均具有顯著性差異(P<0.05)(見表1)。

表1 微生物送檢情況分析

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用強度分析

本研究通過DDD值計算特殊使用級抗菌藥物的使用頻度,可以看出各年度該類藥物的DDDs值均呈現(xiàn)逐年下降趨勢,但2017年注射用亞胺培南/西司他丁鈉、利奈唑胺注射液的DDDs值與2016年相比較,該指標(biāo)下降無顯著性差異(P>0.05)。DDDc值逐年略有下降,是因為藥品定價每年有所調(diào)整,采購價格逐步下降所致,也反映了病人用藥的成本在逐步下降,從而大大減少了病人的藥品費用支出。從特殊使用級抗菌藥物占抗菌藥物使用總金額的百分比看,三個年度的金額比亦呈明顯下降趨勢,各年度間相比較均具有顯著性差異(P<0.05),主要得益于我們對該類藥物嚴格的使用管理,整體上減少了該類藥物的使用,其中注射用頭孢吡肟甚至退出了使用序列(見表2)。

表2 特殊使用級抗菌藥物使用強度相關(guān)指標(biāo)分析

2.3 特殊使用級抗菌藥物不合理醫(yī)囑分析

隨著我院對特殊使用級抗菌藥物的管理越來越嚴格,臨床藥師定期對醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn),該類藥物不合理使用情況逐年改善。其中用法用量、用藥療程、無適應(yīng)癥用藥三類不合理使用情況最為突出。用法用量不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)為超劑量用藥和采用外用沖洗方式給藥。用藥療程不合理主要表現(xiàn)為超療程用藥。對于極少部分無感染癥狀或者感染癥狀較輕的病人,臨床醫(yī)師僅憑既往經(jīng)驗給予特殊使用級抗菌藥物,經(jīng)過藥師會診把關(guān),2018年已無超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象發(fā)生(見表3)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

在臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的過程中,不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)均呈逐年下降趨勢,其中皮疹、皮膚瘙癢、惡心、腹瀉、頭痛、頭暈在各年度中發(fā)生率最高。2016年因使用美羅培南發(fā)生過敏性休克1例,經(jīng)對癥搶救后,病人休克癥狀好轉(zhuǎn)(見表4)。

表3 住院病人特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用不合理率分析

3 討論

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三類,其中特殊使用級屬于三線用藥。該類藥物因其上市晚、抗菌譜廣、細菌耐藥性小,越來越受到臨床醫(yī)師認可,但其安全性仍需進一步臨床驗證,使用不當(dāng)極易引起耐藥性[4]。臨床藥師在促進抗菌藥物合理應(yīng)用過程中起著至關(guān)重要的作用,我們每月定期對抗菌藥物使用情況進行點評,點評結(jié)果納入醫(yī)院質(zhì)量控制管理中,并與相關(guān)臨床科室以及醫(yī)師績效考核掛鉤,保證了管理工作的可實施性和執(zhí)行力度。

表4 住院病人應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

病原微生物種類繁多,在臨床治療中,抗生素的不合理應(yīng)用使的耐藥菌株迅速增多,通過微生物檢測可以準(zhǔn)確查明致病菌種類,臨床醫(yī)師使用抗菌藥物就可以做到有的放矢,病原微生物檢測可以為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)[5]。

抗菌藥物DDD值是指用于治療病人感染癥狀的日平均劑量,是達到有效治療目的常用劑量,并非病人實際用藥劑量。用藥頻度DDDs是某藥的年使用量與DDD值的比值,可反應(yīng)某藥不同年度的動態(tài)用藥情況。DDDs值越大,說明該藥的使用頻率越高,臨床醫(yī)師對其選擇傾向較大,反之,則說明該藥較少使用[6]。DDDc值指使用某抗菌藥物的平均日費用,DDDc值越大,說明病人抗菌藥物費用支出較高,病人住院經(jīng)濟負擔(dān)越重[7]。我院特殊使用級抗菌藥物DDDs和DDDc值均呈逐年下降趨勢,其中頭孢吡肟在2018年各項指標(biāo)均為0。大劑量使用抗菌藥物現(xiàn)象得到有效遏制,進而也減少了病人醫(yī)藥費用支出,減輕了病人就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)。

在以往的處方審核中,用法用量、用藥療程、超適應(yīng)癥用藥這三類不合理情況發(fā)生率較高。我們采用藥學(xué)專業(yè)指導(dǎo)和信息系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式,加強醫(yī)師權(quán)限管理,設(shè)置相對應(yīng)的抗菌藥物使用級別,從根源上杜絕越級使用抗菌藥物的行為。醫(yī)師不規(guī)范使用藥物,也是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因之一[8]。臨床藥師在進行藥學(xué)查房的過程中,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在用藥過程中存在的問題,進一步規(guī)范臨床用藥行為,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之降低。

為積極響應(yīng)國家遏制細菌耐藥行動計劃,臨床藥師應(yīng)在抗菌藥物使用過程中,積極發(fā)揮自己的專業(yè)特長,定期對醫(yī)護人員開展合理應(yīng)用抗菌藥物專業(yè)知識培訓(xùn)。結(jié)合本院實際情況,切實加強抗菌藥物分級權(quán)限管理,落實抗菌藥物處方點評制度,逐步杜絕抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象,對避免細菌過快產(chǎn)生耐藥性具有積極意義。