1例多黏菌素治療XDR鮑曼不動桿菌肺炎致AKI的病例分析

蔡小利 羅夢林

摘要：隨著全球多重耐藥、泛耐藥感染率逐年增長，多黏菌素B成為最后一道防線被重新廣泛使用。但其可致腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重不良反應，也是需要廣大醫(yī)務人員關注的。本文報道1例重癥監(jiān)護室因多黏菌素B導致腎功能損傷，經(jīng)調整劑量、調整給藥途徑后，腎功能逐漸恢復，并最終好轉出院。

關鍵詞： 多黏菌素，泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎，急性腎功能損傷

【中圖分類號】G644.5 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--01

多黏菌素是由多黏類芽孢桿菌產(chǎn)生的一組環(huán)肽類抗菌藥物，目前應用于臨床的有多黏菌素B（polymyxinB）和多黏菌素E（polymyxinE;又稱黏菌素，Colistin），二者僅在分子結構式肽環(huán)上第6位氨基酸不同[1]。面對泛耐藥（XDR）病原菌感染流行的情況下，多黏菌素類藥物重新回歸臨床并用于一線治療。目前，我院常用的是多黏菌素B。

腎毒性是多黏菌素最常見的不良反應，主要表現(xiàn)為急性腎損傷（血清肌酐、尿素氮升高）、血尿、少尿、蛋白尿，大多數(shù)患者為輕中度腎損，通常在給藥4 d后出現(xiàn)，停藥可逆轉，但相關癥狀仍可持續(xù)1～2周，少數(shù)嚴重患者可出現(xiàn)急性腎衰竭、電解質紊亂（低鉀、低鈣、低鈉等）[2]。本文將1例多黏菌素B導致急性腎功能損害病例及優(yōu)化藥物治療過程分析如下：

1 臨床資料

患者中年男性，IBM：29.4。因“反復咳嗽、氣喘1+月，加重伴發(fā)熱8天”，于2021年4月24日來院就診。入院后行氣管插管呼吸機輔助通氣，收入我院重癥監(jiān)護室病房，診斷為“重癥社區(qū)獲得性肺炎”。經(jīng)mNGS檢出軍團菌，予以左氧氟沙星 0.75g qd+替加環(huán)素 100mg q12h聯(lián)合抗感染治療。治療8天后，復查胸片示右肺感染較前加重，體溫波動于37.3-39.2℃，氧合指數(shù)<200。復查血常規(guī)：白細胞：20.17×109/L，中性粒細胞百分率91.2%;降鈣素原：0.27ng/ml，C反應蛋白：88.9mg/L。考慮繼發(fā)呼吸機相關肺炎可能，取BALF做細菌、藥敏培養(yǎng)，檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌，僅對多黏菌素及替加環(huán)素敏感。遂調整用藥方案為替加環(huán)素 100mg q12h+多黏菌素 100mg q12h聯(lián)合抗感染治療。啟用多黏菌素B開始治療第1天（5月5日）：38.1-39.8℃，氧合指數(shù)：190。腎功：EGFR：98ml/min/l、UREA：11.69mmol/L、CREA：86.5umol/L;一月后，患者隨訪，復查腎功：UREA：4.95mmol/L、CREA：99.2umol/L、EGFR：83ml/min/l。

2 討論與分析

2.1多黏菌素導致急性腎功能損害的關聯(lián)性評價

本例患者因檢出鮑曼不動桿菌，予以替加環(huán)素、多黏菌素B抗感染治療，用藥后患者出現(xiàn)腎功能進行性下降，考慮不能排除藥物原因引起。治療第7日，將多黏菌素B調整為靜脈加霧化吸入聯(lián)合給藥，減輕腎毒性。第10日，復查腎功能各項指標未得到緩解，繼續(xù)惡化遂暫停靜脈多黏菌素B給藥，暫停替加環(huán)素，單用多黏菌素B 50mg霧化吸入。應用Naranjo計分推算法判斷：多黏菌素B與腎損傷發(fā)生時間順序合理，根據(jù)該算法評分多黏菌素B為8分，評價為很可能相關。

2.2多黏菌素B導致腎損傷的機制及高危因素

早期研究認為多黏菌素造成腎細胞損傷的機制在于細胞膜通透性增加及線粒體膜電位改變，多黏菌素可破壞細胞膜完整性，增加細胞膜通透性，引起電解質、水分大量內流造成細胞溶脹與裂解[3]，也可通過降低線粒體膜電位誘發(fā)細胞凋亡。近年來發(fā)現(xiàn)，多黏菌素引起的腎小管細胞損傷與氧化應激、自噬等多種分子機制相關，多黏菌素B可介導級聯(lián)途徑及線粒體途徑誘發(fā)腎小管細胞凋亡。

2.3改善多黏菌素相關腎毒性的措施和安全性監(jiān)護

首先，根據(jù)《中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識2020版》推薦以血藥濃度監(jiān)測（TDM）來優(yōu)化使用多黏菌素類藥物。TDM推薦的目標治療藥物濃度范圍：多黏菌素素類藥物對病原菌的MIC≤2mg/L時，多黏菌素E為Css，avg達到2mg/L，多黏菌素B為Css，avg達到2-4mg/L。同時根據(jù)患者個體化因素影響（年齡、體重、基礎疾病、腎功能等），在TMD指導下，結合臨床觀察進行臨床藥物劑量設計的優(yōu)化，以降低不良反應發(fā)生率，提高臨床療效。

最后，臨床藥師在對多黏菌素使用期間需發(fā)揮重要作用。應參與到初始藥物劑量制定、不良反應發(fā)生預測及不良反應發(fā)生后的劑量調整。神經(jīng)毒性是僅次于腎毒性的不良反應，但總體率低于7%。多數(shù)病例為輕中度神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為外周感覺異常，包括眩暈、耳聾、視覺障礙、幻覺、癲癇、痙攣、共濟失調、口角麻木等，停藥后即可恢復，但嚴重者產(chǎn)生類重癥肌無力癥狀，導致呼吸衰竭。針對多黏菌素所致皮膚色素沉著，主要以頭頸部為主，少數(shù)可擴散至四肢及軀干，皮膚色素沉著不影響其抗菌治療[1]。

3 小結

在當前耐藥形勢下，可以預期我國多黏菌素的應用將不斷增加，其不良反應值得臨床高度重視。使用多黏菌素時，醫(yī)生與臨床藥師應綜合考慮患者感染程度、基礎狀況、藥物制劑等多種因素，謹慎選擇藥物種類、給藥途徑及劑量，同時密切監(jiān)測相關指標變化，降低不良反應風險，提高臨床有效率。

參考文獻：

[1]中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識2020. 中華結核和呼吸雜志2021， 44（4）：292-310.

[2]Foroud S，Simin DK，et al，Colistin efficacy and safety in different populations[J]. ExpertRev.Clin.Pharmacol， 2015;8（4）：423-448.

[3]LEWIS J R， LEWIS S A. Colistin interactions with the mammalian urothelium[J]. Am J Physiol Cell Physiol， 2004， 286（4）： C913-922.