麻醉誘導(dǎo)期鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的對比研究〔1〕

雷月，費建平，俞靈，潘鵬，孫賀斌，包華芳，袁春英

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300)

上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)可作為組織缺氧的預(yù)警參數(shù)，用于指導(dǎo)高危手術(shù)患者的圍術(shù)期管理，穩(wěn)定血流動力學(xué)，保護(hù)臟器功能[1]。臨床普遍采用監(jiān)測ScvO2替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)用于評估機體氧供和氧耗的平衡狀態(tài)[2-4]。動態(tài)持續(xù)觀測ScvO2能夠?qū)g(shù)期患者氧供/氧耗平衡狀態(tài)做出及時有效的判斷，對提高圍術(shù)期麻醉管理與監(jiān)測水平有重要意義[3-4]。本研究通過對比麻醉誘導(dǎo)期患者鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血的血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，為患者圍術(shù)期氧供/氧耗平衡狀態(tài)的評估提供有效、便利的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將80 例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(S組，n=40)和對照組(D組，n=40)。S組常規(guī)開放外周靜脈，使用一次性1 mL無菌注射器(上海康德萊企業(yè)集團(tuán)有限公司，針尖規(guī)格：0.40 mm×13 mm)經(jīng)右側(cè)鎖骨上入路[5]采集鎖骨下靜脈血，進(jìn)行血氣分析。D組行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管8～10 cm，采集上腔靜脈血，進(jìn)行血氣分析。其中22 例患者同時采集鎖骨下靜脈血和中心靜脈血，進(jìn)行血氣分析，并采用配對計量資料t檢驗，進(jìn)一步驗證兩種靜脈血氣的內(nèi)在聯(lián)系。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行下腹部非腔鏡手術(shù)或單側(cè)上、下肢擇期手術(shù)患者；年齡≤65 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、急慢性支氣管炎和上呼吸道感染患者；中度以上肺通氣功能障礙、冠心病、ST-T改變以及有明顯心悸胸悶不適等癥狀的患者。

表1 兩組患者一般資料

1.3 方法

入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓與指脈搏氧飽和度，開放外周靜脈或者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，采用喉罩通氣靜吸復(fù)合全身麻醉：依次注射咪達(dá)唑侖0.5 mg、依托咪酯乳劑0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)期即開始進(jìn)行面罩輔助機械通氣，設(shè)定氧流量3 L/min，潮氣量8 mL/kg，頻率12～14次/min。要求喉罩插管一次成功，插管期間脫氧時間不超過2 min，對位不佳或者機械通氣時肺順應(yīng)性不佳的病例剔除試驗。插管完成后，在30 min內(nèi)完成相關(guān)血氣樣本采集。手術(shù)開始前追加注射芬太尼3 μg/kg，誘導(dǎo)開始即持續(xù)泵注瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。

1.4 樣本采集與分析

將1.25萬U的枸櫞酸肝素鈉注入500 mL的生理鹽水，使用一次性1 mL無菌注射器(上?？档氯R企業(yè)集團(tuán)有限公司，針尖規(guī)格：0.40 mm×13 mm)抽取0.3 mL的肝素稀釋液備用，采樣前反復(fù)回抽并將針管內(nèi)肝素液排空。S組采用單次鎖骨上入路穿刺并采集鎖骨下靜脈血0.5 mL進(jìn)行血氣分析；D組血樣采集前夾閉輸液管道，從雙腔中心靜脈導(dǎo)管的側(cè)管(副管)中抽出靜脈血3 mL丟棄，再采集0.5 mL血樣送檢。在麻醉誘導(dǎo)開始前(t0)、喉罩置入后5～10 min(t1)、喉罩置入后20 min(t2)、手術(shù)開始后30 min(t3)采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血，進(jìn)行血氣分析。觀察S組各時間段鎖骨下靜脈血氧分壓(PsvO2)、血氧飽和度(SsvO2)、二氧化碳分壓(PsvCO2)情況。觀察D組各時間段上腔靜脈血氧分壓(PcvO2)、血氧飽和度(ScvO2)和二氧化碳分壓(PcvCO2)情況。比較分析同時段PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2，PsvCO2與PcvCO2的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

與t0比較，t1～t3時PsvO2和PcvO2，SsvO2和ScvO2均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。t0-t2時PcvO2和ScvO2呈現(xiàn)快速上升而后輕微下降的趨勢。t0，t1時，PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；t2，t3時PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血二氧化碳分壓和pH值比較

不同時段鎖骨下靜脈血pH值(pHsv)與上腔靜脈血pH值(pHcv)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與t0比較，t1-t3時pHsv，pHcv均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與t0比較，t1-t3時PsvCO2升高，t2-t3時PcvCO2升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

表3 鎖骨下靜脈與上腔靜脈二氧化碳分壓和pH值比較

2.3 22 例患者同時段鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣配對資料分析

t0-t3時PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，PsvCO2高于PcvCO2。與t0，t1，t3時比較，t2時患者鎖骨下靜脈血樣與上腔靜脈血氧分壓差(Psv-cvO2)、氧飽和度差(Ssv-cvO2)最小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與t0比較，t1和t3時二氧化碳分壓差(Psv-cvCO2)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t2時雖升高但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

3 討 論

為排除手術(shù)刺激對血氣分析的干擾，所有病例均為當(dāng)天上午第一臺手術(shù)，確保有充分的時間完成中心靜脈穿刺，并在手術(shù)開始前完成相關(guān)血液樣本的采集。ScvO2是經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血測得的血氧飽和度，與混合靜脈血氧飽和度(SvO2)有一定相關(guān)性。靜息狀態(tài)下PcvO2均值37.0 mmHg，低于混合靜脈血氧氧分壓(PvO2，均值39.0 mmHg)5%[6]。ScvO2可以反映機體氧供和氧耗的變化，在危重病患者液體復(fù)蘇過程中監(jiān)測并維持ScvO2>70%可以降低病死率[7]。ScvO2必須通過中心靜脈穿刺置管獲得，有一定技術(shù)難度。鎖骨下靜脈因為有結(jié)締組織包饒，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈管徑依然飽滿明顯，且位置相對恒定，以針尖規(guī)格為0.40 mm×13 mm的一次性1 mL無菌注射器采集鎖骨下靜脈血具有便捷、穿刺損傷小、無血腫、無氣胸等優(yōu)點[5]。S組采用鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺與血樣采集，進(jìn)針點正對頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合的靜脈角，處于右側(cè)頭臂干起始端，靠近上腔靜脈，其靜脈血氧含量接近上腔靜脈血氧含量。本試驗中，t0時PcvO2均值超過40 mmHg，高于文獻(xiàn)報道[6]，同時，PcvCO2均值為42.419 mmHg，低于文獻(xiàn)報道[6]，反映入選患者心肺儲備功能良好。本組患者均是早晨第一臺手術(shù)，基礎(chǔ)代謝率相對較低，減少了氧耗與二氧化碳產(chǎn)出，導(dǎo)致PcvO2升高和PcvCO2下降。本研究中，t0時PsvO2(38.908 mmHg)低于PcvO2(40.796 mmHg)，平均差值為1.396 mmHg；SsvO2(71.408%)低于ScvO2(74.322%)，平均差值為2.764%。由此可見，可以依據(jù)靜息狀態(tài)下的PsvO2和SsvO2估算PcvO2和ScvO2，對患者基礎(chǔ)心肺儲備功能進(jìn)行評估。本研究結(jié)果，兩樣本均數(shù)差別t檢驗與配對資料差別t檢驗結(jié)果保持一致，確保試驗結(jié)果的科學(xué)性與有效性。結(jié)果顯示：在麻醉誘導(dǎo)期，鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的變化趨勢相一致；t0—t2時PsvO2和PcvO2呈快速上升而后輕微下降的趨勢；t1時，患者SsvO2和ScvO2維持在較高水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于危重病患者液體復(fù)蘇指標(biāo)中的氧合要求[7]；t2—t3時，隨著術(shù)中機械通氣時間延長，SsvO2和ScvO2仍有小幅度升高趨勢。認(rèn)識并掌握麻醉誘導(dǎo)期PsvO2和ScvO2的一般規(guī)律，將PsvO2和ScvO2維持在較高水平，避免劇烈波動，有利于維護(hù)患者組織和臟器灌注。t0，t1時PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。t1時PsvO2，PcvO2的差值與其均值之比為4.12%；SsvO2，ScvO2的差值與其均值之比為2.90%，均小于5%的界限，說明兩種血液樣本之間有較高的一致性[8]，不影響對患者氧供/氧耗平衡的評估。t2時PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2差異縮小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所以在全身麻醉中，以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者術(shù)中氧供/氧耗平衡的正確評估。此外，t1時鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣差異增大，與喉罩插管后循環(huán)波動發(fā)生時相一致，是全身血流再分布在上腔系的局部反映。與SvO2反映全身氧合情況不同，ScvO2主要反映身體上半部分(如頭部、上肢至頸部、軀干上半部分)和身體下半部分中的一小部分的氧合情況。當(dāng)循環(huán)不穩(wěn)定時，由于氧耗增加，內(nèi)臟器官和腎臟循環(huán)的血液重新分布至身體上半部分中的心臟和腦部，導(dǎo)致ScvO2的異常升高[4，9]。本試驗發(fā)現(xiàn)，t0-t2時PcvO2，ScvO2呈現(xiàn)快速上升而后輕微下降的趨勢，與喉罩插管后循環(huán)波動及全身血流再分布有關(guān)。老年患者可能同時存在腦血流異常灌注、腦攝氧率的下降、局灶性腦氧供不足等情況，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。在全身麻醉中，影響血液二氧化碳分壓(PCO2)的主要因素是組織灌注[3]。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是反映組織灌注的重要指標(biāo)，臨床以Pcv-aCO2<6 mmHg和ScvO2>70%兩項指標(biāo)指導(dǎo)膿毒血癥休克患者的液體復(fù)蘇[10-11]。t0—t3時，PsvCO2和PcvCO2變化趨勢一致，呈升高的趨勢；PsvCO2高于PcvCO2，數(shù)值與肘靜脈血二氧化碳分壓相近[6]；t0—t3時，Psv-cvCO2依次為1.800 mmHg，4.013 mmHg，2.993 mmHg和4.600 mmHg，t1和t3時Psv-cvCO2的增大，可能與喉罩插入以及手術(shù)刺激引起的循環(huán)波動有關(guān)。但t1—t3時的差值整體較小而且穩(wěn)定(2.993～4.600 mmHg)，所以圍術(shù)期可以監(jiān)測PsvCO2和PaCO2，以PsvCO2估算PcvCO2，并計算Pcv-aCO2，從而對患者組織、臟器灌注做出快捷、正確評估并指導(dǎo)液體治療。

表4 22 例患者同時段采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血成對數(shù)據(jù)分析

在全身麻醉機械通氣條件下，鎖骨下靜脈血氣與上腔靜脈血氣的變化趨勢相一致。在喉罩插入后5 min，各項血氣指標(biāo)的差異增大；在喉罩插入后20 min，差異縮小。以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者氧供/氧耗的正確評估。以PsvCO2估算PcvCO2，并計算Pcv-aCO2，能夠?qū)g(shù)期患者血流再分布或組織、臟器灌注不足做出快捷有效的評估。