上海市社區(qū)康復資源分析

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心（上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所），上海市 200031

目前，世界上正面臨著健康和人口變化的新挑戰(zhàn)：人口老齡化加深、慢性非傳染性疾病患病率增長以及傷害的影響不斷加重[1-4]。這些衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟影響使得政策制定者不僅只關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時需要關(guān)注功能的維持、提升，以及生活幸福[5]。據(jù)估算，74%的傷殘損失健康生命年(years lived with dis-ability,YLDs)可以通過康復改善。但在我國，康復資源較為缺乏[6]，而對康復的需求還在持續(xù)不斷增長[7]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出，初級衛(wèi)生保健是需要長期康復人群的關(guān)鍵平臺[1]。

本文旨在針對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復護理資源現(xiàn)狀開展調(diào)查，并與部分經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Cooperation and Develop-ment,OECD)國家進行對比，以期摸清本市社區(qū)康復資源情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

《醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表》由課題組設計。上海市人口數(shù)據(jù)來自《2018 年上海統(tǒng)計年鑒》[8]。上海全市與全國數(shù)據(jù)來自文獻[6,9]。OECD 國家數(shù)據(jù)來自WHO 數(shù)據(jù)庫[10]和OECD 數(shù)據(jù)庫[11]，由于數(shù)據(jù)可獲得性原因，部分OECD國家數(shù)據(jù)時限早于2017年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法和工具

2018 年12 月7 日至20 日，課題組在上海市開展調(diào)查，覆蓋全市16個區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共計247 家。以電子郵件形式將《醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表》發(fā)至16個區(qū)衛(wèi)健委，由衛(wèi)健委下發(fā)至其區(qū)內(nèi)所屬每一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)衛(wèi)生服務中心填寫紙質(zhì)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括機構(gòu)性質(zhì)、類別、人員及床位情況、為60歲及以上老人開展服務情況等。人員及床位情況包括康復、老年護理、安寧療護等資源情況。為60歲及以上老人開展服務情況為上海市長期護理保險42 項服務項目。數(shù)據(jù)時限至2017 年底。調(diào)查表于2018年12月20日前全部回收。

1.2.2 質(zhì)量控制

發(fā)放調(diào)查表前，對全市16個區(qū)的調(diào)查負責人員進行培訓，確保能夠充分熟悉調(diào)查表內(nèi)容。調(diào)查過程采取三級質(zhì)控的方式。一級質(zhì)控：由調(diào)查人員自查，主要檢查調(diào)查問題與答案的匹配情況。二級質(zhì)控：由16個區(qū)的調(diào)查負責人員進行，主要檢查機構(gòu)是否遺漏、調(diào)查內(nèi)容缺項漏項等情況，不合格的調(diào)查表予以退回復查或者補充信息。三級質(zhì)控：由課題組成員對全部回收的調(diào)查表進行抽樣檢查。

1.2.3 數(shù)據(jù)錄入及整理

調(diào)查結(jié)束后，錄入數(shù)據(jù)，初步形成數(shù)據(jù)庫。為盡量減少回答和輸入過程中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)缺失或數(shù)據(jù)有誤的情況，對數(shù)據(jù)進行整理，保證數(shù)據(jù)準確性。數(shù)據(jù)整理包括：①修正或刪除明顯的輸入錯誤，如負值；②缺失數(shù)據(jù)的補充，無法補充的空格填補為“NA”。

2 結(jié)果

2.1 人員

截至2017 年底，上海市社區(qū)共有醫(yī)師12 960 人、護士12 166 人，醫(yī)師略多于護士；康復醫(yī)師152 人，康復治療師597，為康復醫(yī)師的3.93 倍。每千戶籍人口和每千戶籍老年人口的康復從業(yè)人員數(shù)見表1。

部分OECD 國家每千人口康復治療師超過2 人/1000 人，如挪威、盧森堡、德國、芬蘭、比利時等；較低的也處于0.5 人/1000 人左右的水平，如英國、匈牙利、奧地利、日本等。上海市及我國每千人口康復治療師數(shù)遠遠偏低，全市僅為0.15 人/1000 人(戶籍)，我國僅為0.004 人/1000 人，即每100 萬人口分攤4 名康復治療師。見表2。

表1 社區(qū)每千戶籍人口、戶籍老年人口的康復從業(yè)人員數(shù)(人/1000人)

表2 部分OECD國家康復治療師數(shù)及我國情況(人/1000人)

2.2 床位

截至2017 年底，上海市社區(qū)共有床位17 484 張，其中護理床位10 979 張(62.79%)；康復床位1425 張(8.15%)。每千戶籍人口、戶籍老年人口的床位數(shù)、護理床位數(shù)和康復床位數(shù)見表3。

表3 社區(qū)每千戶籍人口、戶籍老年人口床位數(shù)(張/1000人)

與部分OECD 國家比較，上海市全市、社區(qū)每千人口康復床位數(shù)低于德國、法國、匈牙利等國家，但高于美國、韓國、芬蘭、丹麥等國家，處于中等偏下水平。見表4。

表4 上海市與部分OECD國家康復床位數(shù)(張/1000人)

3 討論

康復服務需求主要來自三類人群。一是老年人群。老年人高發(fā)病率的高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、心腦血管病和呼吸系統(tǒng)疾病等均為康復治療的主要病種。隨著本市人口老齡化、高齡化程度的不斷加深，需要康復服務的失能及部分失能老年人也日益增多。二是殘疾人群?？祻头胀ㄟ^協(xié)調(diào)地運用各種措施，最大限度補償殘疾人功能缺陷，釋放潛在勞動力，使其重返社會，提高生活質(zhì)量，減少自身、家庭和社會負擔[12]。三是慢性病患者，我國慢性病患者中80%需要康復治療[13]，而現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的康復資源嚴重不足，大量患者得不到及時規(guī)范的康復治療和功能訓練。

上海市人口老齡化、高齡化問題十分嚴峻。截至2017 年底，戶籍60 歲及以上老年人口為481.61 萬人，較2016 年增加23.81 萬人。老年人占戶籍總?cè)丝诒壤秊?3.10%，自2015 年首次突破30%后進一步增長，老齡化程度進一步加深。失能失智老年人(輕度到重度)占60歲及以上老年人口比例高達14.6%，其中完全失能老年人占4.8%[14]，據(jù)此推算得出全市失能失智老年人口為70.32萬人。

根據(jù)第六次全國人口普查和第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，獲得康復服務的殘疾人約占殘疾人總數(shù)的14.92%[15-16]。2018 年上海市共有殘疾人14 623 780人[17]，而目前只有16.7%有康復需求的殘疾人能得到康復服務[18]。按此比例推算，還有121.82 萬人需要康復服務。

根據(jù)2013年國家衛(wèi)生服務調(diào)查，慢性病患病率為24.52%，且隨著年齡增加顯著上升[19]，其中80%的慢性病患者需要康復治療[13]。按照2017年末上海市常住人口2418.33 萬人進行推算，全市需要康復服務的慢性病患者數(shù)達474.38 萬人，其中344.45 萬人為老年人口。

有研究指出，機構(gòu)式康復的人均費用約為100 美元，僅覆蓋20%的康復對象，而社區(qū)康復人均費用僅9 美元，卻覆蓋80%的康復對象[20]?？梢娫谏鐓^(qū)開展康復服務費用較低，受益人群較廣。社區(qū)康復是社區(qū)衛(wèi)生服務的基本內(nèi)容之一，《上海市社區(qū)衛(wèi)生中心基本服務項目目錄》中將8 項社區(qū)康復服務列入社區(qū)衛(wèi)生服務中心141 項基本服務項目之中。目前，上海市社區(qū)康復發(fā)展不充分，資源較為缺乏，服務供給規(guī)模相對較小，供需不匹配，供給方面存在著康復人員、床位少等問題；需求方面則存在著康復需求不斷增長、康復意識不足等問題。面臨著的發(fā)展瓶頸也預示康復行業(yè)有較大的潛力。

2017年出臺的《上海市康復醫(yī)療服務體系發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》，圍繞著“建體系、擴隊伍、立機制、增能力”，力爭在5年內(nèi)初步形成符合疾病發(fā)展特點的分層次、分階段的全程康復醫(yī)療服務體系?！渡虾Ｊ锌祻歪t(yī)療服務體系發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》中提出“恢復期康復醫(yī)療機構(gòu)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主，提供以門診、上門服務和居家為主的社區(qū)康復訓練與指導，開展健康教育與宣傳，銜接康復、護理與養(yǎng)老?！彪m然康復是基層衛(wèi)生中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，衛(wèi)生主管部門通常將預防及醫(yī)療服務放在更優(yōu)先的位置上[21]，而社區(qū)康復通常缺乏強有力的領(lǐng)導和規(guī)劃[22]，對社區(qū)康復在人群健康中所起的作用認識不足，導致康復常常缺乏足夠的籌資，進一步限制有需要的人群在社區(qū)獲得康復服務。WHO《衛(wèi)生體系中的康復：行動指南》[23]提到如何發(fā)展、實施康復。首先，確?？祻偷膬?nèi)容被整合進衛(wèi)生規(guī)劃和籌資過程中，以及被包含在全民醫(yī)療保健的基本服務包中。同時，指南中提出康復干預基本服務包的初始版本，適宜指導社區(qū)開展服務[24]。其次，從情況分析-計劃與設計-實施及監(jiān)督-評估等四個環(huán)節(jié)分階段開展社區(qū)康復項目。WHO 于2010 年發(fā)布《社區(qū)康復指南》，指出需要根據(jù)每一個社區(qū)的獨特情況，從四個階段出發(fā)，以保證社區(qū)康復項目能滿足社區(qū)的實際需求、現(xiàn)實情況及成本-效益比[25]。第三，動員服務提供方，宣傳強調(diào)康復的個人、社會及經(jīng)濟影響，提升社會對社區(qū)康復的關(guān)注度。許多患者由于沒有及時意識到康復的重要性，在病后留下功能障礙，嚴重影響生活質(zhì)量，對身心都造成較大的負擔[26]；而社區(qū)康復服務便捷，可及性高，是接受初級衛(wèi)生保健和利用社區(qū)資源的主要途徑。

康復資源的可及性取決于是否有能夠滿足人群需要的資源。在上海，三甲醫(yī)院服務資源集中、人員經(jīng)驗豐富；相較而言社區(qū)衛(wèi)生服務中心通常僅開展部分物理治療及中醫(yī)康復治療，難以滿足患者康復需求。同時，由于自由就診，患者也較傾向前往大醫(yī)院接受康復服務。在社區(qū)，包括全科醫(yī)生、護士、社區(qū)衛(wèi)生工作人員等在內(nèi)的人員接受康復知識訓練不足，對一些常見疾病，如背痛、心臟病，實施康復治療較為困難[27-29]。建議首先加強社區(qū)床位及人員配置，根據(jù)人群需要情況調(diào)整康復人員的分布，探索跨學科服務模式[30-31]。其次，加大對教育、培訓、基礎建設和設備的投資，建立多渠道、可持續(xù)的籌資機制[32]，增加激勵措施，改善康復工作人員績效，提升社區(qū)康復的資源水平。例如，在大學里增加康復專業(yè)課程、拓寬職業(yè)晉升道路等。第三，利用“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”為康復工作提供技術(shù)支持?？梢蕴剿饕脒h程康復系統(tǒng)，由康復專業(yè)人員遠程指導全科醫(yī)生采用恰當?shù)目祻椭委熓侄?、善于利用社交軟件與社會媒體加強與患者及其家屬的溝通交流等[33]。第四，加強全科醫(yī)生能力培訓，進一步提高社區(qū)康復質(zhì)量。注重提升全科醫(yī)生在功能下降早期識別、康復轉(zhuǎn)診與隨訪、風險人群監(jiān)測等方面的能力，同時提高社區(qū)其他衛(wèi)生人員能力，如培訓社區(qū)護士如何實施腦卒中后訓練、如何教育肺疾病或其他慢性疾病人群做好自我健康管理等。第五，建立完善的社區(qū)康復人員培養(yǎng)制度[33]，健全監(jiān)督機制，拓展人才發(fā)展機會[1]。