北方漢族健康人群膝、踝關(guān)節(jié)軟骨、肌腱超聲測(cè)值及相關(guān)因素

耿 研，張卓莉

(北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100034)

相比X線、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)，肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound, MSUS)具有敏感、便捷、無(wú)輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛用于早期診斷及輔助隨訪風(fēng)濕性疾病[1]。超聲測(cè)量相關(guān)指標(biāo)是診斷肌肉骨骼病變的依據(jù)，如根據(jù)足底筋膜厚度診斷足底筋膜炎，以膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨厚度評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎。國(guó)外文獻(xiàn)[2]報(bào)道，風(fēng)濕科醫(yī)師采用MSUS檢查白種人全身關(guān)節(jié)滑囊、肌腱及軟骨，并得出參考值范圍，有助于鑒別正常結(jié)構(gòu)與病變。目前國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)健康人群膝、踝關(guān)節(jié)軟骨和肌腱MSUS測(cè)量值參考范圍的報(bào)道。本研究采用MSUS測(cè)量北方漢族健康人軟骨和肌腱，為建立相應(yīng)結(jié)構(gòu)參考值范圍提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—6月于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受體檢的健康志愿者373名，均為北方漢族成人，男188名，女185名，年齡18～60歲，平均(39.3±11.0)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝、足踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；②罹患骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及銀屑病關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病；③關(guān)節(jié)外傷史及關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 記錄年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、職業(yè)、吸煙(是否吸煙)以及鍛煉情況(鍛煉頻率≥3次/周為經(jīng)常鍛煉，<3次/周為不經(jīng)常鍛煉)、月經(jīng)(月經(jīng)規(guī)律或不規(guī)律)和穿高跟鞋情況(經(jīng)常穿或基本不穿)。

1.3 儀器與方法 采用Esaote Mylab30超聲儀，5～13 MHz及6～18 MHz探頭。由1名熟練掌握MSUS操作的副主任醫(yī)師(工作8年)參照2017年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism, EULAR)超聲影像在風(fēng)濕病中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程[3](圖1～3)對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨、髕韌帶、足底筋膜及跟腱等部位進(jìn)行掃查及測(cè)量，檢查時(shí)間≥15 min。

圖1 膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨檢查部位(A)及超聲聲像圖(B)

圖2 跟腱檢查部位(A)及超聲聲像圖(B)

圖3 足底筋膜檢查部位(A)及超聲聲像圖(B)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用Logistic回歸分析觀察足底筋膜、跟腱及股骨髁軟骨厚度的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特點(diǎn)及男女性超聲測(cè)量值比較 373名受檢者中，200名年齡≤40歲，其中男102名，女98名；173名>40歲，男86名，女87名。223名BMI<24 kg/m2，男89名，女134名；150名BMI≥24 kg/m2，男99名，女51名。鍛煉頻率≥3次/周92名，男59名，女33名；<3次/周281名，男129名，女152名。女性受檢者中，61名月經(jīng)不規(guī)律， 124名月經(jīng)規(guī)律；14名經(jīng)常穿高跟鞋，171名不經(jīng)常穿高跟鞋。

男性與女性年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.253)，身高、體質(zhì)量、BMI及鍛煉、吸煙情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 男性與女性受檢者一般資料比較

男性髕韌帶、股骨髁軟骨、距骨軟骨及跟腱厚度均大于女性(P均<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 男性與女性各部位超聲測(cè)值比較(mm，±s)

表2 男性與女性各部位超聲測(cè)值比較(mm，±s)

性別髕韌帶厚度右側(cè)左側(cè)股骨髁軟骨外側(cè)厚度右側(cè)左側(cè)股骨髁軟骨中間厚度右側(cè)左側(cè)股骨髁軟骨內(nèi)側(cè)厚度右側(cè)左側(cè)男性(n=188)3.35±0.413.11±0.372.36±0.382.35±0.412.80±0.542.80±0.552.27±0.392.33±0.44女性(n=185)3.02±0.342.84±0.341.98±0.321.91±0.262.28±0.472.22±0.431.93±0.311.92±0.29t值8.3247.35710.5265.2399.80911.3359.16310.805P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001性別距骨軟骨厚度右側(cè)左側(cè)跟腱橫徑右側(cè)左側(cè)跟腱縱徑右側(cè)左側(cè)男性(n=188)0.91±0.150.92±0.1614.18±1.5513.97±1.484.27±0.524.27±0.59女性(n=185)0.83±0.160.81±0.1413.24±1.3613.05±1.323.92±0.483.92±0.46t值3.3573.6674.9956.3186.7356.846P值0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 超聲測(cè)量值與年齡、BMI及鍛煉頻率的關(guān)系 年齡>40歲的男性及女性足底筋膜厚度均大于≤40歲者(P均<0.05)，見(jiàn)表3。BMI≥24 kg/m2的男性及女性股四頭肌腱、足底筋膜、跟腱及股骨髁軟骨厚度均大于BMI<24 kg/m2者(P均<0.05)，見(jiàn)表4。鍛煉頻率≥3次/周的男性及女性跟腱縱徑厚度均大于鍛煉頻率<3次/周者(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 年齡≤40歲與>40歲男性及女性足底筋膜厚度超聲測(cè)值比較(mm，±s)

表3 年齡≤40歲與>40歲男性及女性足底筋膜厚度超聲測(cè)值比較(mm，±s)

年齡右側(cè)足底筋膜厚度男性(n=188)女性(n=185)左側(cè)足底筋膜厚度男性(n=188)女性(n=185)≤40歲(n=200)3.16±0.442.89±0.403.23±0.482.93±0.50>40歲(n=173)3.44±0.593.40±0.643.49±0.543.45±0.56t值2.6986.3492.9236.743P值0.003<0.0010.003<0.001

表4 BMI<24 kg/m2與≥24 kg/m2的男性及女性各部位超聲測(cè)值比較(mm，±s)

表4 BMI<24 kg/m2與≥24 kg/m2的男性及女性各部位超聲測(cè)值比較(mm，±s)

BMI右側(cè)股四頭肌腱厚度男性女性左側(cè)股四頭肌腱厚度男性女性右側(cè)足底筋膜厚度男性女性左側(cè)足底筋膜厚度男性女性<24 kg/m2(n=223)3.85±0.633.82±0.523.85±0.553.83±0.513.11±0.463.00±0.493.17±0.483.04±0.52≥24 kg/m2(n=150)4.04±0.524.22±0.464.10±0.534.14±0.523.42±0.523.47±0.693.50±0.503.54±0.62t值2.2834.9003.1843.6643.1405.1453.8765.569P值0.024<0.0010.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001BMI右側(cè)跟腱橫徑厚度男性女性左側(cè)跟腱橫徑厚度男性女性右側(cè)跟腱縱徑厚度男性女性左側(cè)跟腱縱徑厚度男性女性<24 kg/m2(n=223)13.84±1.4213.10±1.3713.56±1.2812.89±1.304.12±0.503.89±0.454.15±0.453.85±0.41≥24 kg/m2(n=150)14.34±1.4613.62±1.2714.22±1.4013.46±1.284.34±0.534.15±0.504.41±0.694.14±0.51t值2.1802.3683.0132.6272.6953.9952.7173.627P值0.0340.0190.0030.0080.008<0.0010.0080.001BMI股骨髁軟骨外側(cè)厚度男性女性股骨髁軟骨中間厚度男性女性股骨髁軟骨內(nèi)側(cè)厚度男性女性<24 kg/m2(n=223)2.31±0.362.24±0.332.75±0.542.73±0.512.23±0.402.27±0.38≥24 kg/m2(n=150)2.49±0.392.47±0.462.97±0.562.99±0.592.36±0.412.48±0.50t值3.3263.8762.3683.5732.8162.825P值0.002<0.0010.0190.0010.0050.005

注：男性：n=188；女性：n=185

表5 鍛煉頻率≥3次/周與鍛煉<3次/周的男性及女性跟腱縱徑厚度超聲測(cè)值比較(mm，±s)

表5 鍛煉頻率≥3次/周與鍛煉<3次/周的男性及女性跟腱縱徑厚度超聲測(cè)值比較(mm，±s)

鍛煉頻率右側(cè)跟腱縱徑厚度男性(n=188)女性(n=185)左側(cè)跟腱縱徑厚度男性(n=188)女性(n=185)≥3次/周(n=92)4.46±0.544.29±0.544.52±0.734.30±0.57<3次/周(n=281)4.10±0.474.08±0.434.15±0.464.05±0.45t值3.6612.2853.0022.519P值<0.0010.021<0.0010.010

2.3 足底筋膜、跟腱縱徑及股骨髁軟骨厚度影響因素 年齡、BMI是女性足底筋膜增厚的影響因素(P均<0.05)，年齡、BMI及鍛煉頻率是男性足底筋膜增厚的影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表6。BMI是女性跟腱增厚的影響因素(P<0.05)，BMI及鍛煉頻率是男性跟腱增厚的影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表7。低BMI是男性股骨髁軟骨外側(cè)厚度的影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表8。

表6 足底筋膜厚度相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表7 跟腱厚度相關(guān)因素Logistic回歸分析

表8 股骨髁軟骨厚度相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)MSUS技術(shù)逐漸為國(guó)內(nèi)醫(yī)師掌握，可用于指導(dǎo)風(fēng)濕病診療[4-5]，對(duì)正常結(jié)構(gòu)的認(rèn)知是其辨識(shí)病變的基礎(chǔ)。SCHMIDT等[2]對(duì)102名健康白人軟骨、肌腱、關(guān)節(jié)隱窩、骨質(zhì)侵蝕進(jìn)行超聲測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在正常人中普遍存在關(guān)節(jié)隱窩內(nèi)少量積液及肱骨頭微小骨侵蝕，需與炎癥性病變相鑒別。目前國(guó)內(nèi)已有關(guān)于風(fēng)濕病的MSUS操作規(guī)范[6]，也有MSUS測(cè)量中國(guó)健康人群無(wú)癥狀關(guān)節(jié)積液深度的相關(guān)報(bào)道[7]，然而針對(duì)中國(guó)健康人群膝踝軟骨和肌腱參考值范圍及相關(guān)因素的研究卻鮮有報(bào)道。

本研究收集373名北方漢族健康人膝及踝關(guān)節(jié)軟骨、肌腱測(cè)量數(shù)據(jù)，提出男性和女性測(cè)量值范圍。本研究中男性膝關(guān)節(jié)股骨髁軟骨(中間)厚度為(2.80±0.54)mm，女性為(2.28±0.47)mm，略薄于國(guó)外文獻(xiàn)[2]報(bào)道的健康白人厚度(3.1±0.7)mm；而男性及女性髕韌帶厚度及足底筋膜厚度均與文獻(xiàn)[2]報(bào)道接近；跟腱橫經(jīng)及縱徑則均小于其所述。上述結(jié)果提示，不同種族人群之間，軟骨和肌腱厚度正常值范圍存在一定差異，建立針對(duì)中國(guó)人群的參考值范圍實(shí)屬必要。

本研究中男性股骨髁軟骨、距骨軟骨厚度均大于女性，與國(guó)外研究[8]結(jié)果相符。一項(xiàng)采用三維MRI的研究[9]顯示，男性股骨髁軟骨厚度、軟骨表面積及軟骨體積均明顯高于女性。DING等[10]采用MRI評(píng)估325名澳大利亞健康人股骨髁軟骨體積，比較基線與2年后測(cè)量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)股骨髁軟骨體積每年以1.5%～2.4%的速度縮小，且年齡越大，體積縮小越快；40歲以上女性較男性縮小速度更快。本研究為橫斷面分析，未進(jìn)行相關(guān)分析。

本研究發(fā)現(xiàn)低BMI是男性股骨髁外側(cè)軟骨厚度薄的影響因素，與FABER等[9]的結(jié)果相符。既往針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的研究[11]多認(rèn)為BMI增大是膝關(guān)節(jié)軟骨變薄的危險(xiǎn)因素，可能與膝關(guān)節(jié)退行性病變本身病理變化有關(guān)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，術(shù)后制動(dòng)或截癱患者膝關(guān)節(jié)軟骨變薄，原因可能為軟骨所受負(fù)荷減小，為健康人中的低BMI者軟骨更薄提供了支持。此外，本研究提示中國(guó)人群股骨髁軟骨厚度低于文獻(xiàn)[2]所述健康白人，而BMI相比更低，提示低BMI與低股骨髁軟骨厚度可能相關(guān)，應(yīng)用MSUS評(píng)價(jià)疑診骨關(guān)節(jié)炎人群時(shí)，需考慮性別及BMI等因素。

本研究發(fā)現(xiàn)男性經(jīng)常鍛煉者BMI越大，足底筋膜越厚、跟腱越粗。TA等[13]認(rèn)為BMI增加與足底筋膜厚度增加相關(guān)；FAKOYA等[14]證實(shí)超重者跟腱更粗。經(jīng)常鍛煉者足底筋膜及跟腱增厚，可能與長(zhǎng)期、經(jīng)常性拉伸筋膜、肌腱導(dǎo)致應(yīng)力增加有關(guān)。本研究女性中經(jīng)常鍛煉者較少，可能影響最終結(jié)果；女性穿高跟鞋與足底筋膜及跟腱增厚均無(wú)關(guān)，與MEZIAN等[15]研究結(jié)果相符。穿高跟鞋可減輕后足壓力，減少足底筋膜牽拉，本組結(jié)果顯示其未對(duì)筋膜厚度產(chǎn)生影響。

總之，本研究提出北方漢族健康人群膝踝關(guān)節(jié)軟骨和肌腱厚度的超聲測(cè)值范圍，并發(fā)現(xiàn)足底筋膜、跟腱、股骨髁軟骨厚度與性別、年齡及BMI相關(guān)，有助于鑒別診斷膝骨關(guān)節(jié)病、跟腱炎及足底筋膜炎等疾病，但未測(cè)量肩、髖部等結(jié)構(gòu)，且觀察對(duì)象大部分為輕體力勞動(dòng)者，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，有待進(jìn)一步完善。