能譜CT鑒別腎臟嗜酸性細(xì)胞腺瘤和嫌色細(xì)胞癌

李昇霖，鄧 娟，薛彩強(qiáng)，劉顯旺，魏晉艷，周俊林

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅省醫(yī)學(xué)影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030)

2016版WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類將成人腎腫瘤根據(jù)細(xì)胞起源分為不同類型，其中腎臟嗜酸性細(xì)胞腺瘤(renal oncocytoma, RO)和嫌色細(xì)胞型腎癌(chromophobe renal cell carcinomas, CRCC)具有共同細(xì)胞學(xué)起源[1]。RO為良性腎臟上皮腫瘤，約占所有腎腫瘤的3%～7%[2]；而CRCC屬于腎細(xì)胞癌，患者死亡率約10%[3]。術(shù)前鑒別RO與CRCC對(duì)選擇治療方案具有重要意義[4-5]。本研究觀察能譜CT鑒別診斷RO與CRCC的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2019年9月經(jīng)病理證實(shí)的12例RO(RO組)和30例CRCC(CRCC組)患者的臨床及能譜CT資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受皮/髓質(zhì)期能譜CT；②單側(cè)單發(fā)病灶，且術(shù)前未接受任何相關(guān)治療。RO組男3例，女9例，年齡43～73歲，平均(52.7±10.4)歲；10例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例初診癥狀為腰背部、下腹部脹痛；11例尿常規(guī)正常，1例尿隱血實(shí)驗(yàn)(+)。CRCC組男13例，女17例，平均(53.7±12.2)歲； 16例為體檢發(fā)現(xiàn)，10例及4例分別以腰背部疼痛及血尿來(lái)診；21例尿常規(guī)正常，9例尿隱血實(shí)驗(yàn)(+)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750HD CT儀。囑患者仰臥，掃描范圍自肝臟上緣至恥骨聯(lián)合水平。平掃管電壓120 kVp，管電流為自動(dòng)毫安秒。能譜CT掃描采用管電壓80/140 kVp快速切換，管電流600 mA，螺距0.983，轉(zhuǎn)速0.6 s/rot，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，重建層厚1.25 mm；采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以流率3.5～4.0 ml/s團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/ml) 劑量1.0 ml/kg體質(zhì)量，于腹主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)觸發(fā)閾值100 HU，觸發(fā)后20 s行皮質(zhì)期掃描，60 s行髓質(zhì)期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上泌尿生殖系統(tǒng)CT診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用雙盲法分析圖像，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定，評(píng)估腫瘤部位、形態(tài)、大小、壞死囊變、鈣化、強(qiáng)化方式及腫瘤與腎實(shí)質(zhì)夾角等。于病灶實(shí)質(zhì)較均勻區(qū)域勾畫面積80～120 mm2類圓形ROI，盡量避開壞死囊變、鈣化及較大血管，盡可能于皮/髓質(zhì)期病灶同一層面、同一位置測(cè)量皮/髓質(zhì)期40～70 keV單能量CT值、碘濃度(iodine concentration, IC)、水濃度(water concentration, WC)、主動(dòng)脈IC及有效原子序數(shù)，每個(gè)病灶測(cè)量3次取其平均值，并計(jì)算能譜曲線斜率 [λ=CT(40 keV)-CT(70 keV)/70-40]及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normal iodine concentration, NIC，NIC=病灶I(lǐng)C/主動(dòng)脈IC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間差異。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較2組間差異。以Kappa檢驗(yàn)分析2名醫(yī)師評(píng)估結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性較好，0.75>Kappa≥0.4為一致性一般，Kappa<0.4為一致性差。采用ROC曲線評(píng)估差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)鑒別RO與CRCC的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2組性別(χ2=0.568，P=0.451)、年齡(t=-0.295，P=0.771)、臨床癥狀(χ2=2.123，P=0.145)、尿隱血結(jié)果(χ2=1.185，P=0.276)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均接受根治性腎切除術(shù)治療。

2.2 2名醫(yī)師評(píng)估結(jié)果的一致性 2名醫(yī)師評(píng)估腫瘤大小、形態(tài)、鈣化、壞死囊變、中心瘢痕、階段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)及腫瘤與腎皮質(zhì)夾角結(jié)果的一致性一般至較好(Kappa=0.625～1.000，P均<0.05)。

2.3 常規(guī)CT表現(xiàn) 2組病變均為單側(cè)單發(fā)、邊界清楚腫塊(圖1、2)，病灶中心有無(wú)瘢痕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，而腫瘤形態(tài)、直徑、腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化、壞死囊變及腎皮質(zhì)夾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；RO組2例存在階段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)；見表1。

圖1 患者女，46歲，右腎RO(紅圈為ROI) A.CT平掃示右腎中下極不規(guī)則腫塊，內(nèi)部密度不均； B.皮質(zhì)期70 keV單能量圖示腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化； C.皮質(zhì)期碘基圖； D.髓質(zhì)期70 keV單能量圖

表1 RO組與CRCC組CT特征比較

2.4 能譜CT參數(shù)比較及ROC曲線分析 RO組皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC均高于CRCC組(P均<0.05)。2組髓質(zhì)期NIC及皮/髓質(zhì)期WC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2及圖3。皮質(zhì)期λ值鑒別RO與CRCC的AUC值最高，其敏感度及特異度均為100%，見表3及圖4、5。

圖3 RO組與CRCC組皮/髓質(zhì)期40～70 keV單能量能譜曲線

圖4 皮質(zhì)期能譜參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線 圖5 髓質(zhì)期能譜參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線

表2 RO組與CRCC組能譜CT參數(shù)比較(±s)

表2 RO組與CRCC組能譜CT參數(shù)比較(±s)

組別70 keV單能量CT值(HU)皮質(zhì)期髓質(zhì)期IC(100 μg/cm3)皮質(zhì)期髓質(zhì)期WC(mg/cm3)皮質(zhì)期髓質(zhì)期RO組(n=12)120.48±8.2192.56±14.8738.40±3.7428.98±4.521 025.31±4.841 021.95±3.88CRCC組(n=30)91.35±10.6973.45±8.9524.71±5.0218.37±3.781 028.53±8.151 023.99±3.51t值8.474.168.527.78-1.27-1.65P值<0.01<0.01<0.01<0.010.210.11組別有效原子序數(shù) 皮質(zhì)期髓質(zhì)期λ值皮質(zhì)期髓質(zhì)期NIC皮質(zhì)期髓質(zhì)期RO組(n=12)9.62±0.169.16±0.207.18±0.465.43±0.870.29±0.040.51±0.07CRCC組(n=30)8.97±0.298.66±0.273.03±0.953.49±0.720.25±0.060.50±0.07t值9.285.7519.057.432.130.79P值<0.01<0.01<0.01<0.010.040.43

表3 能譜CT參數(shù)鑒別RO與CRCC的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

RO與CRCC均起源于腎集合管上皮細(xì)胞中的閏細(xì)胞，部分形態(tài)學(xué)及組織學(xué)特征及臨床表現(xiàn)相同[1，6-7]；但RO為腎臟原發(fā)性良性上皮腫瘤，多行保留腎單位的部分腎切除術(shù)及單純性腎切除術(shù)，患者預(yù)后良好，而對(duì)CRCC則以早期根治性腎切除術(shù)為主要治療措施。術(shù)前影像學(xué)鑒別診斷RO與CRCC對(duì)于制定臨床決策具有重要價(jià)值，但常規(guī)CT診斷效能不佳[4-5，8]。能譜CT多參數(shù)成像能定量分析病變，有助于鑒別診斷。

圖2 患者女，57歲，左腎CRCC(紅圈為ROI) A.CT平掃示左腎下極類圓形腫塊，實(shí)質(zhì)密度均勻； B.皮質(zhì)期70 keV單能量圖示腫瘤不均勻強(qiáng)化，中心散在斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)； C.皮質(zhì)期碘基圖； D.髓質(zhì)期70 keV單能量圖

常規(guī)CT鑒別診斷RO與CRCC存在局限性。本研究對(duì)比分析RO與CRCC常規(guī)CT征象，發(fā)現(xiàn)RO更易出現(xiàn)中心瘢痕，與既往報(bào)道[9-12]相符。RO出現(xiàn)中央瘢痕多見于體積較大腫瘤[12-14]，為腫瘤緩慢生長(zhǎng)過程中慢性缺血激活纖成維細(xì)胞增殖而致纖維瘢痕形成的表現(xiàn)。本組僅33.33%的RO可見中央瘢痕，RO最大徑均大于5 cm，提示腫瘤體積較小時(shí)，中央瘢痕對(duì)鑒別RO與CRCC的效能不佳。KIM等[15]發(fā)現(xiàn)階段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)鑒別<4 cm腎癌與RO的敏感度為80%，特異度為99%，提示階段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)對(duì)于體積較小RO的診斷效能良好。本研究RO組僅2例 (16.67%)出現(xiàn)階段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)，CRCC組未見該征象，可能與RO樣本量較小有關(guān)。

70 keV單能量CT值、有效原子序數(shù)及IC值主要反映單位組織碘含量。傳統(tǒng)CT針對(duì) RO及CRCC的相關(guān)研究主要分析其3期增強(qiáng)CT值及強(qiáng)化程度，評(píng)估腫瘤內(nèi)增強(qiáng)峰值區(qū)域具有主觀性。本研究采用能譜CT多參數(shù)定量分析RO與CRCC，發(fā)現(xiàn)RO組皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC均高于CRCC組，原因可能在于RO較CRCC具有更多微血管成分[16-17]，而微血管缺乏正常血管壁結(jié)構(gòu)，致碘劑更易聚集于腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)而不易快速廓清，與既往研究[10，18]常規(guī)CT增強(qiáng)RO的強(qiáng)化程度高于CRCC的結(jié)果一致；以34.58 μg/cm3為IC閾值，診斷RO的敏感度及特異度分別為91.70%及100%。本研究RO及CRCC組間髓質(zhì)期NIC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)樵鰪?qiáng)后CRCC漸進(jìn)性強(qiáng)化[19]，隨時(shí)間推移，腫瘤內(nèi)對(duì)比劑分布趨于均勻，而主動(dòng)脈內(nèi)IC逐漸下降，導(dǎo)致CRCC髓質(zhì)期NIC升高；RO髓質(zhì)期NIC雖有一定程度升高，但幅度不及CRCC，或與RO內(nèi)對(duì)比劑彌散速度相對(duì)較快有關(guān)。CRCC癌細(xì)胞呈腺泡狀排列，細(xì)胞外間隙小，瘤血管在大量纖維間隔內(nèi)穿行，對(duì)比劑彌散受限[20]。另外，物質(zhì)組織在較低能量水平時(shí)可出現(xiàn)較明顯衰減效應(yīng)，能譜曲線示40～70 keV單能量CT值變化幅度最大，該范圍單能量CT值能反映病變的最大變化趨勢(shì)。RO皮質(zhì)期血碘濃聚較快，40～70 keV單能量CT值變化趨勢(shì)較大，λ亦與其新生薄壁微血管結(jié)構(gòu)有關(guān)[20-22]，故以皮質(zhì)期λ值鑒別診斷RO與CRCC的敏感度和特異度均達(dá)100%。

綜上，能譜CT參數(shù)皮/髓質(zhì)期70 keV單能量CT值、IC值、有效原子序數(shù)、λ值及皮質(zhì)期NIC對(duì)鑒別RO與CRCC具有一定價(jià)值。本研究的局限性：①為單中心回顧性研究，樣本量少；②碘濃度變化易受個(gè)體循環(huán)差異影響。