案例教學(xué)法結(jié)合概念圖在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)生帶教中的應(yīng)用

楊閃閃 席 芳

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(RCCM)多為急、危、重患者,涉及多個(gè)專業(yè),呼吸機(jī)、血液透析機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等常用搶救設(shè)備種類多,臨床操作繁多,護(hù)生很難在短時(shí)間內(nèi)快速適應(yīng)[1]。而RCCM帶教老師護(hù)理工作繁忙,往往不能系統(tǒng)、有計(jì)劃性地詳細(xì)教授疾病理論知識與操作技能,護(hù)生實(shí)習(xí)效果不理想[2]。案例教學(xué)法(CBL)又稱蘇格拉底式教學(xué)法,是依據(jù)教學(xué)目的,將抽象理論置于具體案例基本素材下加以闡述的教學(xué)方法,其實(shí)質(zhì)是把護(hù)生引入特定場景,結(jié)合臨床實(shí)際加以應(yīng)用,培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立分析和解決實(shí)際問題的能力[3]。概念圖是通過可視化圖式表達(dá)知識主體概念間聯(lián)系,能直觀地表述和組織疾病相關(guān)知識,有助于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力,促進(jìn)其對知識深層次的整合能力以及理解把握,最終提高RCCM科室的帶教質(zhì)量[4-5]。本研究將CBL聯(lián)合概念圖用于RCCM護(hù)生,取得較好的教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年3月實(shí)習(xí)生46名為對照組,2019年7月至2020年1月實(shí)習(xí)生40名為觀察組。入選護(hù)生培訓(xùn)時(shí)間>6個(gè)月,完成本階段課程學(xué)習(xí),成績合格。剔除不配合教學(xué)的護(hù)生。對照組：男3名,女43名；年齡19～23歲,平均(21.33±0.64)歲；學(xué)歷：本科27名,大專19名；入科前筆試總平均成績(22.36±2.32)分,操作總成績(22.41±2.45)分。觀察組：男2名,女38名；年齡19～23歲,平均(21.33±0.64)歲；學(xué)歷：本科25名,大專15名；入科前筆試平均總成績(22.58±2.51)分,操作平均總成績(22.55±2.52)分。兩組入選護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組 采用傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的“一對一”跟班教學(xué),帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱,為護(hù)生講解RCCM護(hù)理的理論知識、護(hù)理注意事項(xiàng)及護(hù)理技能操作要點(diǎn),對不清楚的地方,護(hù)生可向授課老師提問。臨床實(shí)踐教學(xué)則采取“床邊”帶教,護(hù)生跟隨帶教老師查房,輪值相應(yīng)班次,進(jìn)行護(hù)理操作,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,及時(shí)糾正,實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一筆試及操作考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上對護(hù)生予以CBL聯(lián)合概念圖教學(xué)。

1.2.1 課前準(zhǔn)備 指導(dǎo)護(hù)生學(xué)會(huì)繪制概念圖,教師首先介紹概念圖繪制過程,使護(hù)生掌握基本繪制方法,激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。概念圖繪制步驟：(1)列出RCCM護(hù)理的核心問題,通過閱讀教材、查閱書籍、檢索文獻(xiàn),讓護(hù)生標(biāo)出自己認(rèn)為的RCCM護(hù)理重要內(nèi)容或觀點(diǎn),確定主題概念,并列出(2)。(2)把最能反映主題、最重要、最簡潔、高度概括的概念放于概念圖頂端,然后按照從屬關(guān)系,即一般概念、次一般概念、具體概念依次向下安排,同級概念放在同一層,標(biāo)注相同形狀及顏色(3)。(3)找出RCCM護(hù)理主題不同概念間的關(guān)聯(lián),不同的RCCM護(hù)理知識概念要采用交叉連接(4)。(4)概念間標(biāo)注包括屬于、引起、舉例等連接詞。具體見圖1。

1.2.2 教學(xué)過程 (1)將護(hù)生分批次分組,每組4名同學(xué),選1名小組長,統(tǒng)籌安排小組成員的學(xué)習(xí)和工作。(2)確定主題。每周三組織集體授課,課前3 d告知護(hù)生即將學(xué)習(xí)的主題,護(hù)生據(jù)此收集資料,自行繪制概念圖。(3)課堂合作構(gòu)圖。護(hù)生針對主題各抒己見,闡述觀點(diǎn)及依據(jù),組長匯總,注意將不同概念用不同顏色表示,合理排列連接詞,確定病例難點(diǎn)、重點(diǎn)。(4)成果展示,每組護(hù)生繪制完畢,派代表上臺展示講解,其他護(hù)生和帶教老師可提出自己疑問,最后授課教師給予評價(jià)反饋和補(bǔ)充,繪制出完整概念圖。

圖1 概念圖的結(jié)構(gòu)模式圖

1.2.3 案例教學(xué)實(shí)例的選擇與設(shè)計(jì) 依據(jù)RCCM教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃,拓展概念圖中的具體實(shí)例步驟,收集能體現(xiàn)RCCM的特色護(hù)理內(nèi)容,制定可借鑒的案例主題,案例包括氣管切開處敷料更換；留置針穿刺技術(shù)；吸痰技術(shù)；無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)讀取、佩戴及日常維護(hù)；血?dú)夥治鼋Y(jié)果判讀；中心靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù)；氧氣安全裝置；注射操作；霧化吸入等。護(hù)士長、教學(xué)秘書及授課老師組成教研小組,從案例教學(xué)主題設(shè)計(jì)、流程安排等,確定教學(xué)思路,授課老師制作多媒體課件。

1.2.4 案例教學(xué)的實(shí)施步驟 選定案例主題后,護(hù)生提前尋找相關(guān)學(xué)習(xí)資料,弄清楚該案例的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理操作程序,并可在微信交流群中討論；護(hù)生操作前先隨機(jī)抽取案例,護(hù)生按照案例情景操作,然后,帶教老師對護(hù)生案例訓(xùn)練情況、護(hù)理操作中優(yōu)缺點(diǎn)、急需解決與改進(jìn)的問題等進(jìn)行總結(jié),留課堂作業(yè),3 d內(nèi)交回,待科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對講授內(nèi)容進(jìn)行筆試及操作技能考核。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)培訓(xùn)1個(gè)月后,評價(jià)兩組護(hù)生出科考核成績,分為平時(shí)(總分20分)、筆試(總分40分)及操作成績(總分40分)三部分,滿分100分,其中,平時(shí)成績包括出勤(滿分10分)、平時(shí)作業(yè)(滿分10分)；筆試成績包含患者溝通能力(滿分10分)、RCCM護(hù)理知識點(diǎn)(滿分20分),RCCM護(hù)理書寫規(guī)范(滿分10分);操作成績包括急救技能(滿分10分)、接診技能(滿分10分)、床邊操作(滿分20分)。(2)采用批判性思維能力(CTDI-CV)測量表[6],培訓(xùn)1個(gè)月后,評估兩組護(hù)生的CTDI-CV能力,該量表包括7個(gè)條目,采用Likert 6級計(jì)分,評分越高表示其批判性思維能力較強(qiáng)。CTDI-CV量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.89,效標(biāo)效度r=0.44,具有良好的內(nèi)部一致性,間隔重測信度為0.83。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生出科筆試及操作考試成績比較

觀察組護(hù)生溝通、床邊實(shí)踐、護(hù)理記錄書寫、急救技能、接診技能、知識點(diǎn)考核、筆試總成績及操作總成績明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)生出科筆試及操作考試成績比較(分,

2.2 兩組護(hù)生出科批判性思維能力比較

培訓(xùn)后1個(gè)月,觀察組護(hù)生CTDI-CV各維度評分及總評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)生出科批判性思維能力比較(分,

3 討 論

RCCM實(shí)習(xí)對護(hù)生是巨大的挑戰(zhàn),有的甚至產(chǎn)生畏懼和迷茫。傳統(tǒng)跟班式帶教模式,護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中遇到什么情況就學(xué)習(xí)什么,對未見病例或更專業(yè)、更復(fù)雜的護(hù)理操作容易產(chǎn)生技能缺失,且傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)很難激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。CBL是“以護(hù)生為中心”的主動(dòng)參與性教學(xué),以主題實(shí)例進(jìn)行教學(xué),鼓勵(lì)護(hù)生課前預(yù)習(xí)與案例相關(guān)理論知識,激發(fā)護(hù)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力。護(hù)生操作前先隨機(jī)抽取案例,引導(dǎo)其對案例的分析以及啟發(fā),提高其分析問題能力。護(hù)生按照案例培訓(xùn)情景操作,培訓(xùn)結(jié)束后帶教老師點(diǎn)評指正,從理論到實(shí)踐,強(qiáng)化護(hù)生對案例相關(guān)理論知識及臨床技能的掌握和融會(huì)貫通[7]。在每3 d的課堂小結(jié)中,重點(diǎn)詳細(xì)講解案例知識,提高護(hù)生的自我學(xué)習(xí)能力。帶教老師借助概念圖將自己的教學(xué)內(nèi)容以圖示展現(xiàn)出來,可將RCCM科室繁瑣的教學(xué)內(nèi)容簡單、直觀、系統(tǒng)地呈現(xiàn)給護(hù)生,護(hù)生能清晰地發(fā)現(xiàn)RCCM護(hù)理操作知識點(diǎn)的關(guān)聯(lián),即有利于幫助帶教老師組織教學(xué)內(nèi)容,又能讓護(hù)生通過概念圖學(xué)習(xí),主動(dòng)查閱收集資料,自行組織及制作概念構(gòu)圖,構(gòu)建RCCM護(hù)理知識體系。本研究觀察組溝通、床邊實(shí)踐、護(hù)理記錄書寫、急救、接診、知識點(diǎn)考核、筆試總成績高及操作總成績明顯高于對照組(P<0.05)；充分論證了CBL聯(lián)合概念圖培訓(xùn)方法能明顯提高護(hù)生對RCCM學(xué)科的?？评碚撝R水平、操作技能。

批判性思維(CTDI-CV)是一種思維技巧,具有抽象以及強(qiáng)概念特性。在實(shí)踐中,CTDI-CV注重思考以及解決問題、正確快速地做出決策及反思能力。實(shí)踐表明,護(hù)生處理臨床具體問題不及時(shí)、不到位的原因,主要在于未將所學(xué)知識關(guān)聯(lián),未形成系統(tǒng)知識結(jié)構(gòu),只有確保護(hù)生掌握對RCCM科室所學(xué)知識的關(guān)聯(lián)性,才能在臨床護(hù)理實(shí)踐中更好的運(yùn)用所學(xué)知識。有研究[8]表明,護(hù)生采取概念圖的學(xué)習(xí)方式能將所學(xué)知識系統(tǒng)化、實(shí)現(xiàn)整體記憶,同時(shí)也促進(jìn)其思維發(fā)展。本研究觀察組采用概念圖帶教方式,強(qiáng)調(diào)護(hù)生分析理解的過程,繪制過程要求護(hù)生仔細(xì)查閱資料,對資料分類整理,用不同顏色或形狀圖形圈住,找出層次關(guān)系,系統(tǒng)地呈現(xiàn)該病例,注重正確建立概念間連接和關(guān)系,解釋概念間關(guān)系,形成有意義連接,有助于CTDI-CV及護(hù)理決策能力培養(yǎng)。案例教學(xué)本質(zhì)是通過實(shí)際情境描述,在這個(gè)案例情境中,包含一個(gè)或者是多個(gè)疑難問題及解決策略,護(hù)生在面對護(hù)理案例時(shí),需整合自身所學(xué)理論知識,切合臨床實(shí)際,做出正確分析判斷與選擇。通過案例呈現(xiàn)特定情境,護(hù)生擺脫了機(jī)械執(zhí)行臨床醫(yī)囑、缺乏思考局面,提高了自身獨(dú)判能力。

綜上所述,CBL聯(lián)合概念圖培訓(xùn)方法能明顯提高護(hù)生對RCCM學(xué)科的?？评碚撝R水平、操作技能,加強(qiáng)了護(hù)生的評判性思維能力,且新的培訓(xùn)模式激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣,得到了護(hù)生廣泛認(rèn)可,值得臨床推廣。