敘事護理對腹膜透析患者焦慮障礙的影響

黃 璐 羅干紅 招玉艷 李 丹

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展,終末期腎病可選擇的腎替代療法日趨完善,其中腹膜透析是終身替代療法之一[1]。腹膜透析患者長期面臨著疾病折磨,加之經(jīng)濟壓力巨大、家庭角色轉(zhuǎn)變、社會價值降低等原因,患者常處于焦慮狀態(tài)[2-4]。由于腹膜透析患者中焦慮發(fā)生率較高,嚴重影響了其生活質(zhì)量[5]。敘事護理是基于敘事醫(yī)學發(fā)展起來的一種護理模式,通過講故事的活動,將科技與人文結(jié)合,讓患者表達傾訴感情,反省自身,護士傾聽理解患者,達到共情,最終重新詮釋故事,幫助患者擺脫疾病痛苦[6]。敘事護理在慢性阻塞性肺疾病[7]、冠心病[8]、腦卒中[9]、癌癥[10-11]及自殘自殺[12-13]等領域得到廣泛的應用,取得較好的效果。經(jīng)倫理委員會批準本院對腹膜透析焦慮障礙患者實施敘事護理干預,以探討其干預效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年1月在我院行腹膜透析終末期腎病患者120例。納入標準：年齡≥18歲；接受持續(xù)不臥床腹膜透析；精神正常,且能夠正常進行溝通交流；患者愿意參加本研究,并簽署知情同意書者。排除標準：意識不清者；溝通交流障礙者。將患者按組間基本特征具有可比性的原則等分為干預組和對照組,干預組中男39例,女21例；年齡(56.6±6.0)歲；透析齡(23.1±5.4)個月；文化程度：初中及以下28例,高中及以上32例。對照組中男36例,女24例；年齡(55.9±5.2)歲；透析齡(24.3±5.7)個月；文化程度：初中及以下31例,高中及以上29例。兩組患者在性別、年齡、腹膜透析齡及文化程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者均給予腹膜透析常規(guī)護理,包括常規(guī)健康宣教、飲食干預、生活習慣干預、并發(fā)癥預防等常規(guī)護理干預措施。護理人員主動關心患者,及時了解其心理狀況,并給予心理疏導。干預組通過外化、解構、改寫、外部見證人以及治療文件等技術實施敘述護理干預。具體方法如下：

1.2.1 敘說故事,外化問題 責任護士全面收集患者的資料,如目前的身體狀況、情緒狀態(tài)、家庭背景、文化層次、興趣愛好等,以了解患者性格特征,并根據(jù)患者的個性化資料制定有針對性的訪談提綱。護士與患者面對面交談時,采用訪談提綱引導患者講述自己的經(jīng)歷和故事,患者傾訴焦慮情緒的由來、自己對焦慮情緒的看法。護士在傾聽中了解患者的問題與困惑,并與患者共同探討其原因,對存在的問題進行命名,使問題具體化。詢問目前的問題對患者身體以及生活、工作造成的影響。例如,護士在護理的過程中,遇到經(jīng)常出現(xiàn)小腿水腫而產(chǎn)生焦慮情緒的患者,細心幫助患者分析,焦慮是因為小腿水腫而出現(xiàn)的,小腿水腫是由于生活中很難做到嚴格限水限鹽,導致容量管理失敗,而出現(xiàn)小腿水腫等一系列癥狀,因此,該患者的問題為容量管理不到位。

1.2.2 評價敘事材料,分析問題根源 在專家的指導下,評估收集到的敘事材料,篩選出對患者焦慮情緒有影響的事件。圍繞著外化的問題,挖掘材料中的富有積極意義的敘事,找到相關的積極事件及挫折事件中的積極因素。如,在與患者的談話中,護士予以引導：“你的家人在生活中給予你哪些支持和幫助？”“你是如何處理工作和腹膜透析的？”“你幫助過同其他病友嗎？”等。同時,在梳理敘事內(nèi)容的過程中,和患者一起“打開包裝”,分析挫折事件和由挫折事件引發(fā)的焦慮情緒產(chǎn)生的深層次原因,尋求心理問題產(chǎn)生的家庭、文化、社會根源。

1.2.3 改寫敘事,積極激勵 護士對患者敘事中積極內(nèi)容進行提煉,并進行藝術加工,以圖片、文字、視頻等多種形式制作敘事文件。制定針對性的護理計劃,運用聯(lián)結(jié)、遷移、見證等多種技巧,幫助患者重新構建對原有敘事的認識,使患者轉(zhuǎn)變自己的認知,進而改變患者的不良情緒,創(chuàng)造一個更加積極完整的人生。

1.2.4 深化主題訪談干預,增強患者希望 圍繞焦慮這一主題,與患者再次進行面對面的深度訪談、真情互動,把敘事護理引向深入。護士通過見證、聯(lián)結(jié)、遷移等技巧強化患者積極的行為和情緒。與患者共同探討其感受,鼓勵其表達、宣泄情緒,引導其思考和借鑒,不斷修正其認知和行為。護士創(chuàng)造性地使用微信、郵件、照片等敘事護理載體,與患者互動,深化敘事護理的實施效果。護士邀請患者家人朋友作為外部見證人,通過表達、意向、共鳴、觸動、好奇五個程序?qū)颊叩姆e極敘事再復述,給患者帶來存在感、價值感,增強患者生活信心。

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮自評量表 采用焦慮自評量表 (SAS) 評估患者的焦慮程度。該量表1971年由Zung編制,共20個項目,每個項目為4級計分法,即“沒有或很少有、少部分有、相當多時間有、絕大部分或全部時間有”,依次得分為1,2,3,4分；但第5,9,13,17,19項為反向計算,20個項目的各個得分相加即得粗分。粗分乘以1.25后取整數(shù)為標準分。SAS標準分的分界值為50分,其中 50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,69分以上為重度焦慮。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812。

1.3.2 生活滿意度調(diào)查 參考相關文獻[14-17],結(jié)合腹膜透析患者的情況,設計腹膜透析患者生活滿意調(diào)查表,包括生活方式、工作、醫(yī)療護理、娛樂及人際交往等5個方面的滿意度。每個方面均采用0～4分計分制,即非常滿意(4分)、較滿意(3分)、一般(2分)、不滿意(1分)、非常不滿意(0分)。患者生活滿意度得分為各方面得分之和,總分為0～20分,分數(shù)越高代表生活滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮評分的比較

干預前,兩組患者焦慮評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后焦慮評分均明顯低于干預前,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。實施敘事護理后,干預組患者焦慮評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者焦慮評分比較(分,

2.2 兩組患者生活滿意度比較

干預前,兩組患者生活滿意度評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者干預后生活滿意度得分均高于干預前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后,干預組患者生活滿意度得分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活滿意度得分的比較 (分,

3 討 論

焦慮是腹膜透析患者面臨的重要臨床問題,焦慮患者治療依從性差、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低、預后差[18]。很多因素都可能影響腹膜透析患者的焦慮癥狀,如患者擔心透析的巨大費用,害怕透析失??；療程長、療效不理想,患者容易失去治療的信心；透析帶來的不便及伴隨癥狀,患者容易自卑,導致社交出現(xiàn)問題,從而感覺失去了生存的意義,患者承受著沉重的心理社會負擔,容易產(chǎn)生焦慮情緒,因此,采取積極有效的心理護理改善透析患者焦慮情緒具有重要的臨床意義。敘事護理能明顯改善患者的焦慮障礙,被廣泛應用于冠心病[8]、腦卒中、癌癥及自殘自殺等領域。

干預組患者焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)。這提示敘事護理在改善腹膜透析患者焦慮情緒方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理。分析可能的原因,敘事護理善于引導患者講述自己的故事,護士與患者共同挖掘故事中蘊涵的積極力量,欣賞和感動具有積極意義的敘事故事, 幫助患者糾正錯誤的認知,保持積極的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。在敘事護理中,患者處于主體地位,護理人員作為合作伙伴幫助患者自由回憶并講述自己的故事,這一做法使患者對自己充滿自信,深入解剖自己深層次的情感,釋放負性情緒,與護士共同制訂合適的心理解決方案,患者自然地釋放心理壓力,逐步緩解焦慮情緒[7]。

干預組患者生活滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。這表明敘事護理能提高患者生活質(zhì)量滿意度。生活滿意度是主觀評測一個人的實際生活目標與期望生活目標間差距的指標[16]。本研究在實施敘事護理過程中綜合運用了外化、解構、改寫、外部見證人及治療文件相關技術,調(diào)節(jié)腹膜透析患者的焦慮情緒,使患者對生活充滿信心[7]。責任護士在全面評估患者的基礎上,制定了個性化的訪談提綱,為患者創(chuàng)造良好的傾訴環(huán)境,更好地引導患者敘述故事；并與患者共同探討,命名患者的問題,使之外化,將問題和人分離,為解決問題創(chuàng)造條件。護士細致地梳理患者的敘事故事,與患者共同分享焦慮不安這一內(nèi)化問題的形成因素,客觀分析心理問題產(chǎn)生的家庭、文化、社會根源。護士綜合評估患者的敘事內(nèi)容,幫助患者尋找生活中被忽視的積極事件,對其進行編輯、改寫,通過聯(lián)結(jié)、遷移等技巧激發(fā)患者的正能量,主動修正錯誤的自我認知和行為,構建新的行動藍圖。護士或家人朋友作為外部見證人,通過表達、意向、共鳴、觸動、好奇5個程序?qū)颊叩姆e極敘事再復述,給患者帶來存在感、價值感,從而對生活充滿希望[13]。護士創(chuàng)造性地使用微信、郵件、照片等敘事護理載體,與患者互動,深化敘事護理的實施效果,從而使患者生活滿意度得到了明顯提高。

綜上所述,腹膜透析患者面臨著種種困難,容易出現(xiàn)焦慮情緒,這嚴重影響了患者的治療依從性及預后。敘事護理通過外化、解構、改寫、外部見證人以及治療文件等技術,有效緩解腹膜透析患者的焦慮情緒,提高其生活滿意度,值得臨床推廣應用。