手術(shù)室擇期手術(shù)取消影響因素與應(yīng)對策略

羅亞利 王 玲 劉明秀

隨著社會醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和健康需求增長,醫(yī)院患者數(shù)量持續(xù)增高[1]。手術(shù)室是醫(yī)院重要的醫(yī)療資源,是影響醫(yī)療服務(wù)效率和效益的重要組成[2]。擇期手術(shù)取消則導(dǎo)致手術(shù)室使用效率降低、資源浪費,影響患者心理,不利于患者對護(hù)理質(zhì)量的評價和質(zhì)量管理體系的構(gòu)建[3-5]。但多數(shù)手術(shù)取消原因是可預(yù)防的[4-7],本文就國內(nèi)外擇期手術(shù)取消的影響因素與應(yīng)對策略進(jìn)行綜述,現(xiàn)報道如下。

1 擇期手術(shù)取消定義、取消率及科室分布

擇期手術(shù)取消指手術(shù)前1 d在手術(shù)清單上確定至手術(shù)日,而在手術(shù)當(dāng)天未完成的手術(shù)[4,8-10],是國內(nèi)外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均面臨的棘手問題。由于存在醫(yī)療體制和排程模式的差異,不同國家之間甚至同一個國家內(nèi),取消率則各有不同,中國臺灣0.15%[11]、英國5.19%[12]、美國0.84%～6.6%[6,13]、芬蘭4.5%[14]、印度17.6%～30.3[4-5,15]、巴基斯坦25%[16]、中國5.1%～16.15%[2-3,9,17-20]。發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達(dá)國家,可能與其人口眾多、醫(yī)療資源有限有關(guān)[21]。醫(yī)院內(nèi)不同專業(yè)的手術(shù)取消率差異較大,可能與醫(yī)師技術(shù)、患者年齡、手術(shù)層級、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通及手術(shù)資源配置有關(guān)[9,17-18],相關(guān)文獻(xiàn)報道中,各科室取消率見表1。

表1 不同科室擇期手術(shù)取消率

2 擇期手術(shù)取消的影響因素

現(xiàn)有文獻(xiàn)多采用回顧性研究分析擇期手術(shù)取消的原因,但回顧性研究存在數(shù)據(jù)缺失或偏差,導(dǎo)致分析結(jié)果的偏倚,不利于管理者探索解決思路[22]。嚴(yán)玲等[9]前瞻性地收集了住院擇期手術(shù)取消的原因,并通過訪談患者、家屬和病房護(hù)士核實醫(yī)師填報資料,結(jié)果仍有13.13%數(shù)據(jù)存在差異。而Seim等[23-27]采用回顧性收集醫(yī)院管理數(shù)據(jù)庫資料結(jié)合前瞻性現(xiàn)場訪談,結(jié)論是管理系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)雖有一定缺失,但能基本描述擇期手術(shù)的取消原因。手術(shù)取消原因的分類較多,依據(jù)手術(shù)取消的責(zé)任主體與持續(xù)改進(jìn)的工作主體,可將其影響因素歸納為患者因素、醫(yī)院因素和醫(yī)務(wù)人員因素[9]。由于運營模式不同,各醫(yī)療單位手術(shù)取消的影響因素及構(gòu)成比存有較大差異,其中患者因素和醫(yī)務(wù)人員因素是主要影響因素。具體手術(shù)取消的影響因素見表2。

2.1 患者因素

患者病情變化是影響擇期手術(shù)取消的最重要因素。因患者醫(yī)療狀況不佳而取消手術(shù)的占比較高,主要原因是患者合并血糖異常、急性心血管異常、呼吸不穩(wěn)定等基礎(chǔ)疾病[3-4,11,19]。其中高齡是誘發(fā)基礎(chǔ)疾病的一個危險因素。嚴(yán)玲等[28]、程純等[29]研究表明,患者年齡與手術(shù)取消相關(guān),≥65歲的患者取消率高于<65歲的患者。伴隨老年人口增長,高血壓、心臟病、糖尿病、肺氣腫等慢性病患病率呈上升趨勢,而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使一部分高風(fēng)險患者具備了手術(shù)指征,如果術(shù)前準(zhǔn)備不充分,則手術(shù)取消率較高[18]。應(yīng)激反應(yīng)是誘發(fā)基礎(chǔ)疾病的另一危險因子。由于受到疾病、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的應(yīng)激性心理刺激,大多數(shù)患者手術(shù)前都會出現(xiàn)不程度焦慮、緊張等負(fù)性情緒,嚴(yán)重者可能整夜失眠,引起血糖、血壓異常升高[18]；部分患者進(jìn)入手術(shù)間后血壓開始升高,可能是由于手術(shù)室的陌生環(huán)境及緊張氣氛所造成,部分患者病情加重則是因長期規(guī)律服藥,但術(shù)前禁食、禁飲停藥所致。急性呼吸系統(tǒng)感染亦是病情變化致手術(shù)取消的一個重要原因,然而上呼吸道感染是否應(yīng)該取消手術(shù)存在爭議[17-18,25-26]。病情變化還包括患者新發(fā)局部或全身感染、過敏等[9]。

患者拒絕手術(shù)在國內(nèi)手術(shù)取消中占有較高比例,多見于老年手術(shù)患者。由于老年患者子女多,家庭意見不統(tǒng)一,擔(dān)心手術(shù)結(jié)局與預(yù)期效果差距較大,是綜合考慮手術(shù)風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的結(jié)果[9,18]。郭洪霞等[26]調(diào)查顯示,3.65%手術(shù)取消是因患者對手術(shù)的焦慮與恐懼,7.34%是由于經(jīng)濟(jì)原因。醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙,與患者及其家屬溝通不足,同時為避免醫(yī)療糾紛,溝通重點在手術(shù)風(fēng)險,使患者心理上無法接受[27]。另一方面手術(shù)醫(yī)師未簽手術(shù)同意書便遞交申請單,在告知患者手術(shù)風(fēng)險時不注意溝通技能,導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼而拒絕手術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)不適在國內(nèi)擇期手術(shù)取消中占有一定比例,比如手術(shù)排程時醫(yī)師忽略了詢問女性患者的月經(jīng)史,患者處于月經(jīng)中或月經(jīng)即將來臨[30-31],部分患者因情緒緊張導(dǎo)致月經(jīng)提前來潮,或發(fā)生了受傷等意外。

患者未就醫(yī)多來自于門診或日間手術(shù),可能是醫(yī)患溝通不良導(dǎo)致患者不知道手術(shù)日期,或因患者最后一刻的疑慮和恐懼或社會/經(jīng)濟(jì)原因而缺席[7]?；颊卟蛔襻t(yī)囑是在醫(yī)患溝通良好、術(shù)前交待清晰的前提下,患者不遵從禁食禁飲和用藥醫(yī)囑,或患者原有內(nèi)科疾病需長期服抗凝藥而未停藥等[9,30]。

2.2 醫(yī)務(wù)人員因素

手術(shù)時間不足是影響擇期手術(shù)取消的另一重要因素,包括手術(shù)排期、手術(shù)延誤、醫(yī)師缺席等。原因有多方面：由于臨床醫(yī)師未及時到位致手術(shù)開臺較晚、患者間的銜接較差、接臺手術(shù)間消毒、手術(shù)準(zhǔn)備時間較長、器械消毒等,導(dǎo)致大量的手術(shù)時間被浪費[5]；復(fù)蘇床位緊張,患者手術(shù)結(jié)束不能及時移送復(fù)蘇室,直接影響到接臺手術(shù)的時間；主刀醫(yī)師僅負(fù)責(zé)手術(shù)關(guān)鍵步驟,將其他工作交給助手乃至實習(xí)生,后者因技術(shù)不熟練耗費大量時間[2]；外科醫(yī)師低估了手術(shù)所需時間,排程時預(yù)排手術(shù)臺數(shù)超額,導(dǎo)致預(yù)期時間內(nèi)不能完成所排手術(shù)；施術(shù)者技術(shù)、不可預(yù)見的麻醉或手術(shù)并發(fā)癥也均是影響到手術(shù)時間[4]。急診手術(shù)需高級職稱醫(yī)師參加,但因醫(yī)師臨時參加會議或生病等無人替代,導(dǎo)致?lián)衿卺t(yī)師缺席[5,27]。

術(shù)前準(zhǔn)備不足包括檢查遺漏、結(jié)果未回、結(jié)果異常等,亦是國內(nèi)擇期手術(shù)取消的重要因素。手術(shù)科室高效率運轉(zhuǎn),術(shù)前準(zhǔn)備時間縮短,手術(shù)醫(yī)師未完善術(shù)前檢查便遞交申請單,常常在手術(shù)前1 d或當(dāng)天知曉檢查結(jié)果異常,需進(jìn)一步診療,甚至手術(shù)日仍檢查缺項[18]；手術(shù)醫(yī)師未充分評估病情,導(dǎo)致遺漏檢查；患者病情復(fù)雜,需多科聯(lián)合會診,未完善相關(guān)檢查[27]。

手術(shù)決策改變是指手術(shù)排程后不需要手術(shù)、重新安排手術(shù)時間等?；颊咭驘o手術(shù)指征而取消手術(shù)較常見[17],原因有患者病情復(fù)雜、醫(yī)師未評估病情或?qū)Σ∏轭A(yù)見不足、未嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房和術(shù)前討論制度、手術(shù)預(yù)約申請單未經(jīng)科主任審核便提交到手術(shù)室等,導(dǎo)致手術(shù)排程后臨時決策改變,與科主任管理有關(guān)[18]。麻醉師預(yù)評估結(jié)果與手術(shù)當(dāng)天意見不一致,或患者預(yù)評估通過,短期內(nèi)發(fā)生麻醉耐受力改變[9,12]。嚴(yán)玲等[28]采用多因素logistic回歸分析評價患者年齡、醫(yī)師職稱、手術(shù)難度對手術(shù)取消的影響,結(jié)果手術(shù)難度影響作用最大,對醫(yī)師臨床技能、手術(shù)經(jīng)驗、設(shè)備要求更高。

2.3 醫(yī)院因素

器械/設(shè)備不可用是主要針對手術(shù)科室的?？坪牟摹⒅踩胛锘蛱厥馄餍?設(shè)備,原因有器械未滅菌、器械/設(shè)備性能不佳無法替代或需要器械商供應(yīng)但未及時到位。床位不足原因有急診手術(shù)導(dǎo)致床位短缺使許多擇期手術(shù)被取消[5]；當(dāng)重癥患者較多時ICU無床或呼吸機(jī)資源有限[27]。手術(shù)患者預(yù)計出血量較多而血庫缺血,在嚴(yán)格限制用血指征下將越來越少。

表2 國內(nèi)擇期手術(shù)取消的影響因素

3 擇期手術(shù)取消管理對策

3.1 圍手術(shù)期信息系統(tǒng)建設(shè)

信息化管理水平已成為現(xiàn)代化醫(yī)院評價指標(biāo)之一[32]。建設(shè)圍手術(shù)期信息化管理系統(tǒng)是將患者病史、手術(shù)申請、麻醉評估、術(shù)前術(shù)后訪視等信息納入其中。填寫手術(shù)申請時須手術(shù)醫(yī)師完善并知情同意、手術(shù)審批后才能完成提交,同時系統(tǒng)將自動彈出術(shù)前各項檢查,避免檢查項目遺漏,對女性患者有月經(jīng)史提醒,對可能影響麻醉耐受力的血糖、血壓指標(biāo)則有用藥與監(jiān)測提示[18]。手術(shù)排班由手術(shù)室通過系統(tǒng)按申請時間或手術(shù)類別安排[31],臨床醫(yī)師則在系統(tǒng)上查閱手術(shù)時間、手術(shù)間、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等信息。醫(yī)師開手術(shù)醫(yī)囑時有飲食提示,對明顯異常的檢查結(jié)果通過短信推送。信息系統(tǒng)建設(shè)可以使手術(shù)醫(yī)師更充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,有效降低手術(shù)取消率[18]。

3.2 設(shè)立麻醉門診

2017年12月1日,衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)置麻醉科門診,主要承擔(dān)住院患者手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)、術(shù)后隨訪和門診麻醉等職責(zé)。設(shè)立麻醉咨詢門診,患者于手術(shù)前1～2周接受麻醉評估,以便有充足時間接受醫(yī)療干預(yù)[17]。而過早預(yù)評估,患者健康狀況可能會在術(shù)前發(fā)生變化[12]。麻醉門診能完善患者術(shù)前檢查和身體評估,并制定個性化的麻醉管理方案,可減少手術(shù)的取消[5,33]。

3.3 推進(jìn)日間手術(shù)

日間手術(shù)指患者在門診完善術(shù)前檢查,24 h內(nèi)(最長不超過48 h)完成入院、手術(shù)、出院,是解決資源不足的一種創(chuàng)新手術(shù)模式,在歐美國家已廣泛應(yīng)用[34-36]。管理模式主要有集中管理、分散管理、集中與分散并行的混合管理。集中管理是將多學(xué)科患者集中到日間手術(shù)中心,統(tǒng)一手術(shù)預(yù)約、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后隨訪的一體化無縫式管理,有嚴(yán)格的準(zhǔn)入、評估、隨訪制度[37]。實踐證明,集中管理模式可以較大提高醫(yī)療服務(wù)效率和患者滿意度,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[35]。而混合管理是目前大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)正探索的新模式,在集中管理尚不能滿足日間發(fā)展的需求下所形成的,將患者分配到日間手術(shù)中心與科室日間病房,由中心統(tǒng)一預(yù)約、隨訪[38]。日間手術(shù)以費用低、效率高[35],可有效緩解擇期手術(shù)臺不足和降低患者因費用拒絕手術(shù)的問題。

3.4 重視術(shù)前宣教

臨床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士術(shù)前宣教時應(yīng)掌握溝通技能,宣教內(nèi)容包括手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)流程、藥物、飲食、心理指導(dǎo)等。臨床醫(yī)師與患者及家屬溝通時,應(yīng)兼顧手術(shù)風(fēng)險與手術(shù)獲益,避免因風(fēng)險告知不足增大糾紛隱患或過度渲染風(fēng)險導(dǎo)致患者臨時拒絕手術(shù)。責(zé)任護(hù)士重點工作是藥物與飲食宣教,確保用藥服藥到口、抗凝藥停用、禁食8 h禁飲2 h,特殊胃腸道準(zhǔn)備應(yīng)作特殊交待。麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士術(shù)前訪視時不僅要對患者身體狀況進(jìn)行麻醉評估、用藥、飲食指導(dǎo),更要關(guān)注患者心理狀況并予以疏導(dǎo)。谷娟[39]通過焦慮評分和血壓、心率指標(biāo)比較,術(shù)前訪視能有效緩解患者心理焦慮,提高患者對麻醉、手術(shù)的耐受力。常規(guī)術(shù)前訪視采用口頭宣教,告知患者手術(shù)方式、注意事項等[40]。有手術(shù)室已創(chuàng)新將常規(guī)宣教與視頻相結(jié)合,生動直觀,讓患者提前熟悉手術(shù)環(huán)境和手術(shù)護(hù)士,更有利于患者配合手術(shù)。姚沖等[40]、張青飛等[41]利用視頻開展術(shù)前宣教,幫助患者提前了解手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)過程、麻醉操作等,緩解患者對手術(shù)過度的應(yīng)激反應(yīng),縮小了因護(hù)士?？扑仞B(yǎng)、溝通能力及患者年齡、文化背景差異的非同質(zhì)化宣教,降低手術(shù)取消率。視頻宣教也可采用集中方式,手術(shù)前1 d,手術(shù)科室將患者及家屬召集到護(hù)士站,統(tǒng)一觀看手術(shù)宣傳視頻。對于門診手術(shù),術(shù)前1 d與患者電話溝通,以提醒預(yù)約時間及確定參加,美國的一種方法是對預(yù)約患者收費[12]。

3.5 上級部門干預(yù)

手術(shù)室高效率運轉(zhuǎn)需要手術(shù)室、麻醉科和各手術(shù)科室的協(xié)調(diào)配合。由上級職能部門參與,將擇期手術(shù)取消率、開臺延遲率納入院級績效考核指標(biāo)和科室績效管理方案。手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵從手術(shù)排程時間,避免首臺、接臺開臺延遲,手術(shù)護(hù)士如實記錄醫(yī)師延遲時間。手術(shù)室優(yōu)化手術(shù)流程,準(zhǔn)備室完成靜脈穿刺、硬膜外麻醉等術(shù)前工作,專人負(fù)責(zé)手術(shù)調(diào)度、銜接。由麻醉科牽頭,聯(lián)合手術(shù)科室出臺各項術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)則,重點針對高危患者的必備檢驗檢查項目、抗凝劑的停藥時間等[42]?？浦魅呜瀼芈鋵嵢夅t(yī)師查房等核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批,對疑難危重病例落實術(shù)前討論,需要時會診及多科協(xié)作,確定手術(shù)方案后不可隨意更改；根據(jù)手術(shù)層級界定手術(shù)醫(yī)師,并備齊特殊器械、血液成分等,完善術(shù)前準(zhǔn)備[18]；對稀有血型,可采用預(yù)存式自體輸血或鼓勵患者家屬獻(xiàn)血[17]。醫(yī)技科室提高工作效率,24 h響應(yīng)臨床申請,以縮短檢驗檢查時間[42]。

3.6 可控因素改進(jìn)對策

對于各醫(yī)療機(jī)構(gòu),手術(shù)取消的可控與不可控因素是相對的。嚴(yán)玲等[9]認(rèn)為,在四川大學(xué)華西醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員因素方面：排程、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)決策、缺乏主刀、醫(yī)患溝通等最易改進(jìn),醫(yī)院因素方面：血庫缺血、專科設(shè)備/耗材、麻醉師/護(hù)士配置能短期內(nèi)予以改善,屬可控因素；但醫(yī)院因素的手術(shù)間配置短時間內(nèi)不能解決,患者因素難以預(yù)測突發(fā)事件,屬不可控因素。鄭君梅[43]認(rèn)為,在新疆克拉瑪依中心醫(yī)院,患者拒絕手術(shù)、不在病房、術(shù)前準(zhǔn)備等屬可控因素,患者病情變化、血庫缺血、專家未到等屬不可控因素?；颊卟∏樽兓茈y控制,但因應(yīng)激反應(yīng)所致病情變化可得到積極改善。各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)具體情況,重點針對可控因素實施對策。挪威一家綜合醫(yī)院重新設(shè)計擇期手術(shù)路徑有效降低了取消率,改進(jìn)策略包括患者早期臨床評估、一線臨床醫(yī)師和中層管理人員參與、信息技術(shù)使用、患者參與手術(shù)安排等[44]。