左心室-動(dòng)脈耦聯(lián)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響

何磊，陳建軍，穆根華，陳棟玉，何應(yīng)豐，鄧義軍

膿毒性休克是膿毒癥發(fā)展進(jìn)程中的嚴(yán)重階段，血液動(dòng)力學(xué)異常易致多器官功能發(fā)生障礙[1]。有效的液體復(fù)蘇和藥物治療是早期進(jìn)行治療的有效措施，改善重要組織器官的灌注是膿毒癥和膿毒癥休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2,3]。但是，進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)若監(jiān)控不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生再灌注損傷，過(guò)多的液體負(fù)荷及不合理使用血管活性藥物，可影響心臟和血管之間的匹配，增加心臟和目標(biāo)器官損害的負(fù)擔(dān)并增加死亡率[4,5]。數(shù)據(jù)顯示[6,7]，左心室-動(dòng)脈耦聯(lián)（VAC）對(duì)心血管功能起決定性作用，而心室-動(dòng)脈耦聯(lián)的評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)患者。評(píng)估左心室-動(dòng)脈耦聯(lián)（VAC）的常用指標(biāo)是有效主動(dòng)脈彈性/左心室收縮末期彈性（Ea/Ees）之比，即VAC=Ea/Ees[8]。研究表明[9]，健康成年人的正常耦聯(lián)Ea/Ees=1±0.36，Ea/Ees＞1.36提示為左心室-動(dòng)脈失耦聯(lián)。然而，尚沒(méi)有充分證據(jù)闡明左心室一動(dòng)脈失耦聯(lián)是否與嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者的預(yù)后有關(guān)。這項(xiàng)研究的目的是探究左室-動(dòng)脈耦聯(lián)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年3月至2019年11月于鹽城市第一人民醫(yī)院治療的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者80例，其中嚴(yán)重膿毒癥患者57例，膿毒性休克患者23例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）中的標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡＞18歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟疾病病史；②中途放棄治療者；③無(wú)法進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。根據(jù)預(yù)后情況分為存活組（n=41）和死亡組（n=39）。

1.2 胸超聲心動(dòng)圖檢查患者呈左側(cè)臥位，由接受過(guò)專業(yè)超聲培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)。儀器使用GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率為1.5～4 MHz的相控陣探頭，在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下于胸骨旁獲取左室長(zhǎng)軸二維圖像，使用Simpson法，取標(biāo)準(zhǔn)的四腔心尖視圖，測(cè)量左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）、每搏量（SV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 檢查方法在本研究中[11]，用心臟超聲測(cè)量LVEF來(lái)計(jì)算Ea/Ees：Ea/Ees=（1/LVEF）－1。抽取患者中心靜脈血3 ml，使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）水平。連接多功能檢測(cè)儀檢測(cè)并記錄中心靜脈壓（CVP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等水平。

對(duì)患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ[12]（ APACHEⅡ）評(píng)分和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分[13]（SOFA）評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。SOFA評(píng)分系統(tǒng)分為呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等幾個(gè)方面，分值越高病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本次研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）表示，t檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)分析組間差異；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組臨床資料比較兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 存活組和死亡組血液指標(biāo)比較死亡組Lac明顯高于存活組（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 存活組和死亡組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、APACHEⅡ等比較死亡組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分明顯高于存活組（P＜0.05）（表3）。

2.4 存活組和死亡組胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較死亡組Ea/Ees、LVESV明顯高于存活組（P＜0.05），而SV和CI明顯低于存活組（P＜0.05）（表4）。

2.5 多因素分析將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)作為自變量，是否死亡作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Ea/Ees（OR=1.578，P＜0.05）、APACHEⅡ（OR=1.366，P＜0.05）、SOFA評(píng)分（OR=1.402，P＜0.05）、Lac（OR=1.347，P＜0.05）是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者死亡的影響因素（表5）。

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)理和治療已取得進(jìn)展，但死亡率仍然很高[14]。在體內(nèi)，心臟和血管系統(tǒng)是緊密相關(guān)且相互調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，人體可以通過(guò)不斷調(diào)節(jié)收縮功能，并使之適應(yīng)動(dòng)脈的順應(yīng)性和血管阻力，從而持續(xù)向周圍器官和組織提供足夠的灌注壓力和血液流量[15]。但是，如果心臟功能的變化或周圍血管阻力不能引起相互功能的及時(shí)匹配，則會(huì)導(dǎo)致左心室和動(dòng)脈功能失耦聯(lián)，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)崩潰，導(dǎo)致周圍器官灌注發(fā)生異常。心室-動(dòng)脈耦聯(lián)對(duì)一些疾病的指導(dǎo)與治療有重要價(jià)值[16]。評(píng)估心室-動(dòng)脈耦聯(lián)可以幫助及早發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并及時(shí)改善組織灌注[17]。但是，左室-動(dòng)脈偶聯(lián)在評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的研究很少。

表1 存活組和死亡組性別、年齡比較（）

表1 存活組和死亡組性別、年齡比較（）

組別 存活組（n=41）死亡組（n=39）t/χ2值 P值男性（n，%） 28（68.29） 22（56.41） 1.204 0.273年齡（歲） 62.29±3.43 61.01±4.66 1.404 0.164疾病類型（n，%） 0.011 0.916嚴(yán)重膿毒癥（n，%） 29（70.73） 28（71.79）膿毒性休克（n，%） 12（29.27） 11（28.21）

表2 存活組和死亡組血液指標(biāo)比較（）

表2 存活組和死亡組血液指標(biāo)比較（）

注：WBC：白細(xì)胞；PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；Lac：乳酸；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度

組別 例數(shù) WBC（×109/L） PCT（mg/L） CRP（mg/L） Lac（mmol/L） ScvO2（%）存活組 41 16.19±3.34 18.82±3.31 120.30±34.43 3.03±1.10 62.20±3.10死亡組 39 15.59±4.10 19.03±3.11 117.28±31.15 5.58±1.12 61.01±3.22 t值 0.719 -0.292 0.411 -10.273 1.684 P值 0.474 0.771 0.682 0.000 0.096

表3 存活組和死亡組血流動(dòng)力學(xué)、APACHEⅡ等比較（）

表3 存活組和死亡組血流動(dòng)力學(xué)、APACHEⅡ等比較（）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分

組別 例數(shù) SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg） CVP（mmHg） HR（次/min） APACHEⅡ評(píng)分（分） SOFA評(píng)分（分）存活組 41 72.20±12.10 46.60±9.92 50.05±6.68 4.09±1.10 170.02±20.10 20.30±3.12 10.08±2.88死亡組 39 70.08±11.72 47.80±9.11 48.93±7.11 4.17±1.08 168.79±18.89 27.37±4.10 14.39±3.05 t值 0.795 -0.563 0.726 -0.328 0.282 -8.706 -6.501 P值 0.429 0.575 0.470 0.744 0.779 0.000 0.000

表4 存活組和死亡組胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表4 存活組和死亡組胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

注：Ea/Ees：有效主動(dòng)脈彈性/左心室收縮末期彈性；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVEDV：左室舒張末容積；LVESV：左室收縮末容積；SV：每搏輸出量；CI：心臟指數(shù)

組別 例數(shù) Ea/Ees LVEF（%） LVEDD（cm） LVEDV（ml） LVESV（ml） SV（ml） CI[L/（min·m2）]存活組 41 1.13±0.20 47.79±4.11 4.61±0.92 98.28±8.92 46.84±9.02 50.04±8.82 2.88±0.82死亡組 39 1.88±0.19 49.90±5.60 4.57±1.00 97.03±9.90 53.30±8.92 43.30±9.90 2.40±0.90 t值 -17.178 -1.928 0.186 0.594 -3.219 3.219 2.496 P值 0.000 0.058 0.853 0.554 0.002 0.002 0.015

表5 多因素分析

這項(xiàng)研究表明，死亡組和存活組在WBC，CRP和PCT指標(biāo)上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。一方面，這可能與樣本量少有關(guān)，而另一方面，PCT是特異性早期感染標(biāo)志物，是目前用于監(jiān)測(cè)和評(píng)估感染控制的敏感指標(biāo)，但PCT水平的變化無(wú)法指示感染性休克是否開(kāi)始發(fā)生，因此，它不適合作為膿毒癥休克預(yù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組患者的相關(guān)血壓指標(biāo)也無(wú)顯著差異，這也表明在膿毒癥和膿毒癥休克復(fù)蘇過(guò)程中，不能僅通過(guò)血壓來(lái)評(píng)估，這往往適得其反，無(wú)法獲得我們臨床所需的結(jié)果。須將血壓與血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)WBC，CRP和PCT指標(biāo)維持穩(wěn)定，方可為挽救重癥患者贏得時(shí)間。

數(shù)據(jù)顯示[18]，血液Lac可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后，而高水平Lac是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在這項(xiàng)研究中，死亡組中的Lac顯著高于存活組，這與卞葉萍等[19]報(bào)告基本一致。在正常情況下，最佳的心室-動(dòng)脈耦合比接近1.0，并且每搏功（SW）和心臟的代謝效率最大。當(dāng)Ees超過(guò)Ea（Ea/Ees＜1.0）時(shí)，SW仍接近理想水平，但是當(dāng)Ea超過(guò)Ees（Ea/Ees＞1.0）時(shí)，SW降低，左心室功效降低[20]。因此，評(píng)估心室-動(dòng)脈耦合有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的臨床危重患者，并減少膿毒癥休克多器官功能不全綜合征的發(fā)生，膿毒癥休克患者一旦患有多器官功能障礙，其預(yù)后就很差。

這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，死亡組的Ea/Ees和LVESV顯著較存活組高，一方面，它表明當(dāng)前的膿毒性休克復(fù)蘇策略具有嚴(yán)重心室-動(dòng)脈偶聯(lián)關(guān)系的失偶聯(lián)，這種心血管的不匹配導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)在血壓升高期間降低，最終不能夠改善心臟功能。另一方面，盡管這種不匹配可以在復(fù)蘇過(guò)程中提高血壓，但是并不能改善組織和Lac的有效灌注，仍然會(huì)使高乳酸保持較高水平，在嚴(yán)重膿毒癥患者中，而高乳酸是組織缺氧的重要標(biāo)志，血液Lac水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，由于不同患者之間的差異，在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)Lac水平的單次監(jiān)測(cè)時(shí)間可對(duì)當(dāng)時(shí)組織供氧量與耗氧量之間的關(guān)系進(jìn)行反映。

死亡組的每搏輸出量（SV）和心指數(shù)（CI）顯著較生存組低，分析的原因是：Ea/Ees減少導(dǎo)致心臟射血增加，因而提高了氧氣供應(yīng)，使組織灌注情況得到改善，而CI和SVI的降低與心室后負(fù)荷的增大有關(guān)。因此，SVI和CI得不到改善的原因是心室后負(fù)荷異常增大導(dǎo)致左心室-動(dòng)脈失耦聯(lián)所致。因此，不能過(guò)多地強(qiáng)調(diào)增加血管阻力，而應(yīng)注意減少心臟的負(fù)荷分布，從而改善組織灌注。死亡組的APACHEⅡ和SOFA評(píng)分高于存活組。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ea/Ees，APACHEⅡ，SOFA評(píng)分和Lac是嚴(yán)重膿毒癥/敗血性休克患者死亡的影響因素。據(jù)推測(cè)，如果能降低Ea/Ees并促進(jìn)Lac清除，則可以改善患者的預(yù)后。

先前的研究發(fā)現(xiàn)[21]休克患者的左心室-動(dòng)脈耦聯(lián)對(duì)組織灌注起到改善作用，與本研究結(jié)果一致，本研究中使用的組織灌注指標(biāo)是ScvO2和Lac。在調(diào)整了諸如年齡，性別和乳酸等危險(xiǎn)因素后，Ea/Ees也可以用作在現(xiàn)有復(fù)蘇策略基礎(chǔ)上通過(guò)更改心臟循環(huán)匹配來(lái)改善組織灌注的關(guān)鍵方法和重要目標(biāo)。同時(shí)，在膿毒癥和膿毒癥休克復(fù)蘇過(guò)程中，不能僅通過(guò)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)來(lái)追求血壓或心功能，這往往適得其反，無(wú)法達(dá)到臨床所需的結(jié)果。這項(xiàng)研究仍然有局限性：該研究中的病例數(shù)很小，需要通過(guò)大量的樣本研究來(lái)證明。

綜上所述，左心室-動(dòng)脈耦聯(lián)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后有一定影響，值得進(jìn)一步研究。