蕁麻疹辨證論治的教學(xué)探討

宮少波

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺 264199）

蕁麻疹是由多種內(nèi)、外因素所致的皮膚、粘膜小血管擴(kuò)張及滲透性增強(qiáng)，而出現(xiàn)的一種局限性、水腫性、暫時性反應(yīng)性疾病。

其臨床特點是：以風(fēng)團(tuán)，瘙癢為主要臨床特征。風(fēng)團(tuán)常突然發(fā)生，發(fā)無定處，色紅、淡紅或蒼白，劇烈瘙癢、時隱時現(xiàn)、消退迅速，退后不留任何痕跡。為皮膚科常見病、多發(fā)病。

蕁麻疹屬中醫(yī)癮疹范疇，因其風(fēng)團(tuán)時隱時現(xiàn)而得名。又因其小則如麻如豆，大則成片成塊，遇風(fēng)易發(fā)，故俗稱風(fēng)疹塊；發(fā)如眼瞼、口唇、外陰等組織疏松之處，致彌漫性水腫，稱為游風(fēng)；《諸病源候論》稱風(fēng)瘙癮疹；《醫(yī)宗金鑒》稱鬼風(fēng)疙瘩等。

臨床根據(jù)病程常分為急生和慢性及特殊類型蕁麻疹。急性：起病急，風(fēng)團(tuán)一般在數(shù)天或至3周內(nèi)消失者；慢性：風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)生，遷延1個月以上，甚至達(dá)數(shù)年之久者；特殊類型：人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）、血管性水腫、寒冷性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、壓迫性蕁麻疹、血清病性蕁麻疹；接觸性蕁麻疹等。急性和慢性并非一成不變的，急性發(fā)病，若治療不當(dāng)，遷延日久，可轉(zhuǎn)為慢性；慢性如遇外邪侵襲或飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷等因素刺激，也可急性發(fā)作。

由于其病因甚多，有內(nèi)外多種，有的根本找不到原因；發(fā)病機(jī)理也較復(fù)雜，有免疫和非免疫性等多種類型，所以目前本病治愈及愈后防止復(fù)發(fā)非常困難。

中醫(yī)認(rèn)為本病總由稟性不耐，過敏體質(zhì)，加之內(nèi)、外因素，如辛辣腥膻食物、藥物、生物制品、腸道寄生蟲、機(jī)體感染病灶；精神刺激、外界濕度、溫度變化等刺激誘發(fā)。其致病因素不離乎風(fēng)。風(fēng)氣往來于腠理則瘙癢。所以說風(fēng)邪為本病的主要病因，而風(fēng)又有內(nèi)外之分。外風(fēng)發(fā)病，發(fā)病急驟，常夾他邪為病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕為?。粌?nèi)風(fēng)致病，發(fā)病緩慢，可因虛，如氣血陰陽不足生風(fēng)；也可因經(jīng)脈失和，血瘀生風(fēng)；及肝郁化火、心經(jīng)有火、胃腸濕熱等，致血熱生風(fēng)。稟性不耐，風(fēng)邪外侵，易夾寒、夾熱、夾濕；或平素表虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲，營衛(wèi)失調(diào)；或情志內(nèi)傷，肝郁化火；肝腎不足，沖任失調(diào)，肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)化燥；或飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，及因腸道生蟲，使胃腸積熱，濕熱內(nèi)生，熏蒸肌膚，生風(fēng)化燥，或復(fù)感風(fēng)邪；或平素體虛，或久病體虛，氣血不足，血虛生風(fēng)，氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵虛侵襲，致機(jī)體內(nèi)不得疏泄，在外不得透達(dá)，郁于肌腠之間而發(fā)病。其病性有陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱之分；病理因內(nèi)素也有風(fēng)、寒、熱、濕、毒、瘀、虛之別；病變雖以體表皮膚為主，但也可在呼吸道、胃腸道；病變臟腑以肺脾為主，也與心、肝、腎有關(guān)；有臟腑功能病變，也氣血不和，經(jīng)絡(luò)不暢，及陰陽失調(diào)。急性蕁麻疹多風(fēng)熱、風(fēng)濕為主；慢性蕁麻疹病情多錯綜復(fù)雜，多虛、多瘀、多濕、多毒，寒熱錯雜，虛實夾雜，臨床辨證多以風(fēng)熱、血熱為主；慢性蕁麻疹之所以反復(fù)發(fā)作，風(fēng)邪之所以纏綿難去，關(guān)鍵在于虛、濕的存在，濕性黏滯，濕與風(fēng)和，則風(fēng)邪難去，虛則正不勝邪，風(fēng)邪滯留。

其病因病機(jī)非常之復(fù)雜，故而臨床分證也非常之多，不能拘泥于一證一法一方。誠如陳無擇所言“世醫(yī)論癮疹……內(nèi)則察其臟腑虛實，外則分其寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無不愈。”，臨證之時，好好體會，及把握才能提高臨床療效。現(xiàn)把近年來分證論治蕁麻疹的教學(xué)體會總結(jié)如下：

一、風(fēng)寒證

多見于寒冷性蕁麻疹。護(hù)理不當(dāng)，風(fēng)寒侵襲，或浴出或汗出之時，外受風(fēng)寒之邪客于肌腠，使衛(wèi)氣不得宣達(dá)；或素有蘊濕，風(fēng)寒之邪襲表，與內(nèi)濕相合，郁滯于腠理之間而發(fā)。

臨床癥見：風(fēng)團(tuán)，色淡紅或粉紅、蒼白或呈瓷白色，瘙癢，遇風(fēng)、冷而加劇，遇熱則減輕；微發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒、怕冷，無汗，身痛，口不渴；舌淡、淡紅，體胖，苔薄白，脈浮緊。皮膚劃痕癥陽性。

治以疏風(fēng)散寒止癢。常用方：桂麻各半湯、荊防敗毒散；麻黃加術(shù)湯、小青龍湯、大青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯。若風(fēng)寒外侵夾濕，除惡寒怕冷表現(xiàn)外，還有身沉重疼痛，治以祛風(fēng)散寒化濕，麻黃加術(shù)湯、羌活勝濕湯加減。若風(fēng)寒外侵，內(nèi)水濕停滯，小青龍湯加減。

二、風(fēng)熱證

多見于急性蕁麻疹，過敏體質(zhì)，遇過敏物質(zhì)刺激易發(fā)。護(hù)理不當(dāng)，風(fēng)熱侵襲，或腠理不固，感受風(fēng)熱之邪，郁于腠理，血氣相搏，熱而發(fā)病。起病急，病程短，平素體質(zhì)尚可?！夺t(yī)學(xué)入門·卷五》云：“赤疹因天熱燥氣乘之，稍涼則消?！?/p>

臨床癥見：全身、上半身、暴露部位或被覆部位出現(xiàn)紅色或淡紅色風(fēng)團(tuán)，灼熱瘙癢，時隱時現(xiàn)，遇熱后加重，遇冷則減輕，汗出受熱易起，嚴(yán)重時，面唇俱腫，可伴有面潮紅、咽喉部充血疼痛、頭痛、發(fā)熱、心煩、口渴、大便干、小便赤、舌質(zhì)紅、苔薄白或白膩、薄黃，脈浮數(shù)、滑數(shù)。

治以疏風(fēng)清熱止癢。常用方：銀翹散、消風(fēng)散、荊防方。

若風(fēng)熱夾濕，多見于丘疹性蕁麻疹或膽堿能性蕁麻疹。常見夏秋之際，小兒多患，癥見紡錘形紅色風(fēng)團(tuán)，長軸與皮紋一致，頂有水皰，舌淡紅，苔白膩，脈象滑數(shù)等。用銀翹散合消風(fēng)散、麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯。

三、正虛，衛(wèi)外失固，風(fēng)寒侵襲

表虛風(fēng)擾，營衛(wèi)不和：蕁麻疹最主要的致病因素是風(fēng)邪，此證俗名鬼風(fēng)疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露宿乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚做癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。風(fēng)的來源有二：一為自然界的外風(fēng)，二為體內(nèi)的內(nèi)風(fēng)。內(nèi)風(fēng)可以由陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動；或者進(jìn)食魚蝦、羊肉等動風(fēng)之物；或者因血分伏熱，血熱生風(fēng)。加之外風(fēng)侵襲，引動內(nèi)風(fēng)，致使內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌腠，邪正相搏而發(fā)病。

1.表虛，衛(wèi)外失固，風(fēng)寒侵襲證

多為慢性蕁麻疹，平素體質(zhì)差，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

臨床癥見：風(fēng)團(tuán)，塊小，色淡、淡紅或蒼白，時起時伏，于汗出受風(fēng)或浴后受風(fēng)時加重，或遇風(fēng)寒而發(fā)，反復(fù)不愈，瘙癢劇烈，常伴有自汗、多汗、惡風(fēng)、易感冒等癥狀。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩。

治以益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。常用方：玉屏風(fēng)散合桂枝湯、過敏煎等。

遇冷水、冷甚者加熟附子、細(xì)辛、干姜、蛇床子溫陽散寒；自汗、多汗、汗出明顯加龍牡加山茱萸、生龍骨、生牡蠣；劇癢加僵蠶、蒺藜、蛇床子。

2.氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒侵襲證

多見于肺脾氣虛，或中氣虛弱不振者。經(jīng)云：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)”。氣虛無力升舉清陽，衛(wèi)氣生化無源，敷布不力，衛(wèi)外失職，易感風(fēng)寒而發(fā)病。

臨床癥見：每遇冷空氣刺激則周身痛癢，抓搔后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。病情時好時壞，遷延不愈。平素易于感冒，面色萎黃，形神疲倦，氣短乏力，納呆、語聲低微，動則汗出而喘，腹脹、便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉軟無力。

治以補(bǔ)中健脾，益氣固表。常用方：玉屏風(fēng)散合桂枝湯、過敏煎，合用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、參蘇飲、黃芪桂枝五物湯。

3.血虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒侵襲證（血虛寒厥證）

可見于血管性水腫及寒冷性蕁麻疹。素體、久病體虛，血虛，風(fēng)寒侵襲而發(fā)。

臨床癥見：血管性水腫：皮膚局限性水腫，邊界不清，正常膚色，微癢，遇陰冷天氣，或冒雨受寒后易發(fā)。好發(fā)于眼瞼、口唇、耳垂、外陰等組織較疏松的部位；寒冷性蕁麻疹：寒冷季節(jié)遇冷風(fēng)、冷空氣、冷水刺激時，四肢及頭面等皮膚裸露部位隨即起風(fēng)疹團(tuán)，淡紅色，瘙癢難忍，遇熱可緩解。冬季早晚外出雖戴手套、圍巾、口罩，也發(fā)。面白無華、少華，或面、指掌皮膚略黯，畏寒肢冷，手足厥冷，觸之冰涼或四肢不溫，唇淡，舌質(zhì)淡或暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)或脈細(xì)欲絕。

治以溫陽通脈，散寒通絡(luò)。養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)止癢。常用方：當(dāng)歸四逆湯，當(dāng)歸飲子。

寒盛加附子助桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)通陽散寒；氣虛加黨參、黃芪，或合補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣升陽；癢加加荊芥、蟬蛻、全蝎、白鮮皮祛風(fēng)瘙癢；失眠加夜交藤、合歡皮、龍牡安神；上半身重加麻黃、羌活；下半身重加蒼術(shù)、薏苡仁。

4.陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒侵襲證

陽虛感寒所致的頑固性蕁麻疹。

臨床癥見：除惡寒怕冷表現(xiàn)外，還有精神萎靡，肢體困倦乏力、嗜睡，脈微細(xì)等。

治以益氣固表，溫陽散寒止癢。常用方：玉屏風(fēng)散合桂枝湯、過敏煎，合補(bǔ)中益氣湯、麻黃附子細(xì)辛湯、再造散。