虛人外感發(fā)熱病理機制與治療的名家醫(yī)案研究*

白慧穎，戴躍龍，黃自沖

(1.廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000； 2.中國人民警察大學(xué)，河北 廊坊 065000)

外感發(fā)熱是臨床常見癥狀，雖多為輕癥，但輕者若不及時治療，逐漸加重很容易發(fā)展為重病。體質(zhì)虛弱或患有其他慢性疾病者尤其如此，如：部分老年患者，腎元虧虛，脾胃虛弱，或素有痰瘀，即使是外感輕癥，若調(diào)治失宜，也極易發(fā)展惡化，生風(fēng)動痰，甚至有痙厥之變；部分癌癥患者，因癌瘤消耗氣血，放化療藥物克伐正氣，若飲食起居不慎，發(fā)為外感熱病，常正虛無力御邪，導(dǎo)致病勢纏綿，旬日不愈。從中醫(yī)辨證來看，上述患者多存在正氣虧虛情況，可稱之為虛人外感發(fā)熱。目前，針對虛人外感發(fā)熱的研究尚少。市面上治療外感發(fā)熱的藥物主要針對外感發(fā)熱實證而設(shè)，不外乎羌活、防風(fēng)、升麻、葛根等發(fā)散藥物，但其不適合虛人外感的治療。幾千年來，中醫(yī)學(xué)對外感發(fā)熱的治療形成了完整的辨證論治體系。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就提出正氣虧虛是發(fā)生外感疾病的主要原因，曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛。”醫(yī)案是了解名家學(xué)術(shù)思想、臨床思路的最好資料，是諸多經(jīng)驗探索的直觀展現(xiàn)。古代醫(yī)家對虛人外感發(fā)熱患者的記載細致入微，至精至密，是現(xiàn)代醫(yī)者學(xué)習(xí)的楷模。基于此，筆者采用醫(yī)案回顧研究，整理歷代名家醫(yī)案中的虛人外感典型案例，分析體會名家的辨證用藥特點，以期為當前該病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療提供思路與方法。

1 研究方法

參照《普通感冒中醫(yī)診療指南(2015版)》[1]中體虛感冒氣虛證、氣陰兩虛證的診斷標準，按照《普通感冒證候診斷標準的研究制定》[2]相關(guān)方法，對外感發(fā)熱癥狀記載明確、采用補益療法為主治療的醫(yī)案，經(jīng)專業(yè)篩選、研判后納入研究。具體方法：首先，通過檢索、閱讀《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《中華歷代名醫(yī)醫(yī)案全庫》《醫(yī)案類聚》《明清十八家醫(yī)案》等醫(yī)案著作，收集整理歷代醫(yī)家對于虛人外感發(fā)熱的醫(yī)案記載；其次，閱讀醫(yī)案涉及的名醫(yī)著作，全面把握醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，梳理其對于虛人外感發(fā)熱的治療經(jīng)驗。

2 診斷標準

體虛感冒氣虛證臨床表現(xiàn)：鼻塞，流涕，發(fā)熱，惡風(fēng)寒，氣短，乏力，神疲，自汗，動則加重，平素畏風(fēng)寒、易感冒，舌質(zhì)淡，脈緩[1]。

體虛感冒氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：鼻塞，流涕，發(fā)熱，惡風(fēng)寒，氣短，乏力，神疲，自汗，盜汗，手足心熱，口干，口渴，平素畏風(fēng)寒、易感冒，脈沉細或細數(shù)[1]。

3 研究結(jié)果

3.1 虛人外感發(fā)熱的病名、病因病機認識

病名方面，有醫(yī)家將虛人外感視作“傷寒”而采用《傷寒論》六經(jīng)辨證治療。清代名醫(yī)葉天士稱之為“虛人得感”“氣弱加外感”。清代許恩普的《許氏醫(yī)案》首載“虛人外感”病名，原案記載曰：“庚寅張季端殿撰夫人體虛難眠，延余診視，脈沉細，用溫補藥數(shù)服而愈，嗣后感冒風(fēng)寒，渠以為舊證，用參芪等藥服之，以致沉重，復(fù)延診視，脈緊無力，知為虛人外感，治以再造散治之愈。”以藥測證來看當為陽虛外感[3]527。

病因病機方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了外感發(fā)熱的病因病機及治療原則，如《靈樞·百病始生》指出正氣虧虛是發(fā)生外感疾病的主要原因，曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》指出陰陽失調(diào)是發(fā)熱的重要病機，曰：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岢觥昂邿嶂?，熱者寒之”的治療原則?！秱摗房偨Y(jié)了外感疾病的階段性變化，并提出了治療原則和方法。在此基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家知時立證，辨體立法，選方用藥，進一步充實了外感熱病的辨證論治體系，豐富了虛人外感發(fā)熱的治療。從醫(yī)案來看，明清眾多醫(yī)家普遍注意到虛人外感發(fā)熱患者以陽虛氣弱、中氣不足、陰血虧虛為多見，雖外感輕癥，亦須固護正氣，扶助脾胃，防止出現(xiàn)亡陰、亡陽等。

3.2 虛人外感發(fā)熱的治療

3.2.1 陽虛氣弱案

方南薰的《尚友堂醫(yī)案》曰：“黃某，病傷寒，惡寒發(fā)熱，頭痛脈浮，用解表藥三劑，竟不發(fā)汗，寒熱分毫不減，但頭雖發(fā)熱，而兩手指尖俱冷，此陽虛氣弱，不能助汗，于原方內(nèi)加生芪，附子，一服汗出，二服而愈?！盵3]523對于外感發(fā)熱實證而言，外感風(fēng)寒的治療應(yīng)解表散寒，但案中患者給予溫散解表藥后不發(fā)汗，寒熱分毫不減，醫(yī)家注意到該患者雖惡寒發(fā)熱但四末厥冷，考慮其為陽虛氣弱、不能助汗，于是在原方中加入黃芪、附片等藥物治療，果然奏效。近年來，有學(xué)者指出：平素體質(zhì)虛弱患者營衛(wèi)不和，稍有外感六淫即可能發(fā)病，治療須在疏散表邪的同時調(diào)和營衛(wèi)，適用于《傷寒論》中的桂枝湯[4]。桂枝湯的煎服法須“溫覆”及“熱粥”以助藥力，系針對病情較輕而言?！墩麓喂t(yī)案》曰：“男。陽虛之人，重受風(fēng)寒而咳，身半以下，其痛如刺；熱雖不高，而合目有迷蒙之狀。夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，而脈沉細，虛象也?？率嫌小柼摫闶巧訇帯f，予麻黃附子細辛湯加味”[3]521。麻黃細辛附子湯見于《傷寒論》第301條，原書曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”[5]原方主治太少兩感，素體腎陽虧虛，復(fù)感風(fēng)寒者。章先生明辨患者病機，因證施方，自然效如桴鼓?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)：麻黃細辛附子湯對流感病毒具有一定的抑制作用，能夠有效緩解陽虛外感證流感樣癥狀。

3.2.2 老年外感案

《寓意草》曰：“傷風(fēng)亦有戴陽證?！鄙蜃鎻?fù)在《醫(yī)驗隨筆》中言：“某嫗?zāi)昃攀瑝褵嵘窈?。延先生診視,脈細弱苔光。先生曰：‘大年精血枯槁，雖有外感，未便過于疏散，非扶正達邪不可?！萌藚㈨氁诲X、蘇葉、川貝母、菖蒲、郁金等，一劑而神識清，再劑熱退?！盵3]527老年患者臟腑功能衰退，先天腎元虧耗，后天脾胃衰弱，即使是傷風(fēng)外感，亦難痊愈。治療尤要重視正氣，解表亦須輕柔，方保無虞。方中以人參須扶正，蘇葉輕疏衛(wèi)表，郁金、石菖蒲醒神，川貝母清熱潤肺、化痰止咳，用藥輕靈周密。再如《王氏醫(yī)案》記載：“何叟，年近八旬，冬月傷風(fēng)，有面赤氣逆、煩躁不安之象?！焙笠哉嫖?、四逆回陽，安內(nèi)攘外而愈[3]520。覃綠星等[7]對陽虛感冒的治法方藥進行了總結(jié)，提出標本兼治、分期論治的觀點，強調(diào)治療應(yīng)注意固護人體陽氣，借陰陽自和之勢使感冒康復(fù)，其基本思想與古籍醫(yī)案一致。

3.2.3 中氣不足案

中氣不足是虛人外感發(fā)熱的重要原因[8-10]。如《醫(yī)案偶存》曰：“鄭某，年逾四十，體豐面白，患傷風(fēng)咳嗽，鼻流清涕，服表散藥一劑，反加頭痛身熱，診脈虛緩，此肺脾氣虛而兼感外邪，用補中益氣加半夏茯苓杏仁治之而愈。”[3]524又如《尚友堂醫(yī)案》載：“丁申之室人，病惡寒發(fā)熱，頭痛嘔吐。前醫(yī)屢用清熱解表不效。診左手脈浮無力，右關(guān)脈弱。此脾虛感寒，中氣不足，不能送邪外出故也。方用六君子湯加桂枝，一服汗出熱退。”[3]522再如《秦景明先生醫(yī)案》載：“一人因過勞，患頭痛身熱，滿身疼痛，惡食，狀似傷寒，至十二日后診，右手寸關(guān)浮大，重按無力，左脈微弱……以六君子湯加白芍、藿香、煨姜?！盵3]516

《名醫(yī)類案》記載朱丹溪醫(yī)案1則，曰：“一丈夫因入水發(fā)熱倦怠，以白術(shù)、陳皮、干葛、蒼術(shù)各二錢，人參、川芎各一錢五分，生芪一錢，甘草些少，分作三貼服，愈?！盵11]20《傷寒論》196條曰：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！盵5]汗出不徹，源于中氣不足。中氣者，脾氣也，五味入胃，俱賴脾氣為之運化，寒、熱、溫、涼各訓(xùn)其性，酸、苦、辛、咸各得其歸。中氣不足，則營衛(wèi)不充，藥食難化，汗少不徹，既病難愈。《王旭高臨證醫(yī)案》指出汗出不徹有時會伴有“藥煩”(發(fā)根燥癢，心煩如灼，名曰“藥煩”，中氣虛也)，有一定借鑒意義[12]。

《名醫(yī)類案》載：“薛立齋治鴻臚蘇龍溪，患傷風(fēng)、咳嗽氣喘，鼻塞流涕，用參蘇飲一劑，以散寒邪，更用補中益氣湯以實腠理而愈?！盵11]14《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“凡在汗下之后當加人參?！盵13]316張錫純認為人參之用有三：發(fā)汗后扶助正氣，助津液；為涼藥之引；避免格拒?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[14]亦發(fā)現(xiàn)：補氣藥物聯(lián)合穴位貼敷能夠有效治療氣虛感冒。

3.2.4 陰虛外感案

除陽虛、氣虛外感外，陰虛外感亦見于諸古籍中?！杜R證醫(yī)案筆記》載：“保定府宗明府述小女年已十八，體素虛羸，前因食后煩熱脫衣，即憎寒發(fā)熱，諸醫(yī)皆以傷寒治之，兼旬無效，且病勢日沉，似為所誤……予視其形瘦氣怯，呼吸促急，懶言手冷，脈息微細，乃陰虛感冒，誤用表散克伐，以致營衛(wèi)虧損，真元耗散，急投貞元飲(熟地黃、炙甘草、當歸)加人參、肉桂速濟本元，連進數(shù)服甚效，唯中氣不足，脾胃虛寒，易以交味回陽飲，間用附子理中湯，病日減，飲食進，脈亦旺。”[3]519又如《續(xù)名醫(yī)類案》記載：“吳孚先治魏司馬夫人，感冒發(fā)熱，頭痛項強，遍身拘急，脈浮緊，醫(yī)用羌、防、芎、蘇等發(fā)散，毫無汗意。曰：浮則緊矣，獨不按其沉則澀乎，且左部尤甚，灼見陰虛血不足，不能作汗也。即以前方加當歸、熟地血藥，使云蒸而雨自降。一劑汗如雨，表癥悉除。”[15]7

3.2.5 交節(jié)病變案

葉天士言：“交節(jié)病變，總是虛證。”[16]8季節(jié)更替，天氣變化常是外感發(fā)熱的重要原因。一些人不能適應(yīng)天氣的劇烈變化，每逢季節(jié)交替或節(jié)氣變化時，易發(fā)生外感或原有疾病加重。這些人或先天稟賦不足，或后天失于調(diào)養(yǎng)，存在正氣虧虛情況，治療應(yīng)適當采用補益藥物。如《臨證指南醫(yī)案》載：“虛人得感，微寒熱……參歸桂枝湯加廣皮。”[16]又曰：“勞倦過月，氣弱加外感，頭痛惡風(fēng)，營衛(wèi)二氣皆怯，嗽則閃爍筋掣而痛……當歸建中湯?！盵15]7臨床中，素體虛弱、稟賦不足、久病大病者常反復(fù)感冒，并呈現(xiàn)一定規(guī)律性。有學(xué)者將虛人外感發(fā)熱易感人群定義為每年感冒4次以上人群，即是受到了葉氏的啟發(fā)[17-18]。

3.2.6 房勞外感案

《續(xù)名醫(yī)類案》曰：“肺病極宜斷色欲?！盵15]9因房勞而致外感寒熱遷延難愈者，屢屢見于古籍醫(yī)案的記載中。如《醫(yī)驗隨筆》載：“失偶續(xù)弦，時當客冬，房事過勞，真陰虧損，又兼冬令嚴寒。經(jīng)云：‘冬不藏精，春必病溫。’其斯之謂歟?！盵3]179治當予補益氣血，兼以散表，則病愈。蓋房勞過度，損傷精血，正氣不足，外邪易乘虛而入，發(fā)為寒熱。對于治療的藥物，《本經(jīng)疏證》言：“遺后房后非黃芪不為功，蓋解表兼以固氣也?！盵19]77書中曰：“凡藥所以致生氣于病中……凡用藥取其稟賦之偏，以救人陰陽之偏勝也?！盵19]1黃芪味甘，微溫，無毒，益氣固表，斂汗固脫，用于治療虛人外感尤為適宜。

3.2.7 飲酒、食復(fù)案

《名醫(yī)類案》記載：“江少微治黃三輔，年逾四旬，醉飲青樓，夜臥當風(fēng)，患頭痛發(fā)熱、自汗盜汗，飲食不進，醫(yī)治十余月,罔效。診得六脈浮洪，重按豁然，飲酒當風(fēng)，名曰漏風(fēng)……與歸脾湯加麻黃根、桂枝，十數(shù)服而愈?！盵11]16《孔氏醫(yī)案》曰：“素孱弱，外感發(fā)熱后，狂啖肉食而食復(fù)，用梔子豉湯而愈?！盵13]106《臨證指南醫(yī)案》曰：“從來三時熱病，怕反覆于病后之復(fù)?！盵16]137外感熱病初愈，尤要注意不可過食厚味，以免損傷脾胃。蓋脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，脾胃既病，水谷精微無以化源，營衛(wèi)虛弱，不能御邪于外，則容易復(fù)感。

4 小 結(jié)

醫(yī)案是了解名家學(xué)術(shù)思想、臨床思路的最好資料。傷寒名家劉渡舟先生言：“醫(yī)案有立體直觀的效果，能反映醫(yī)家當時的辨證思維、選方用藥之特長、治療得失成敗之所由，包羅萬象，引人入勝?！盵13]2古代醫(yī)家對虛人外感發(fā)熱患者的記載細致入微，至精至密，是現(xiàn)代醫(yī)者學(xué)習(xí)的楷模。從醫(yī)案中，除了可以見到陽虛氣弱、中氣不足、陰虛外感等常見醫(yī)案外，也要注意老年患者陰陽兩虛、房勞、酒后感邪后需細心調(diào)攝的重要性。尤其值得重視的是諸如“交節(jié)病變總屬虛證”等理論，其對于當前中醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)新具有重要意義。

虛人外感與一般外感發(fā)熱以實證為主不同，患者多虛實夾雜，無法通過單一解表發(fā)散治療而康復(fù)，辨治時需兼顧正氣虧虛情況。用藥如用兵，所謂“無糧之師，利在速戰(zhàn)”。 虛人外感難耐邪氣消耗克伐，更需要及時、準確、有效地辨證治療，避免因失治誤治而出現(xiàn)變證、壞證。如《王孟英醫(yī)案》載:“翁嘉順母染溫病。孟英診曰：‘高年陰氣太虧，邪氣偏盛?！骊幧跆?，曷足以御邪熱而息燎原?？捎菰趦珊蛑冢潦娜展E。”[13]223反映出老年外感發(fā)熱、陰液枯涸，醫(yī)者束手的情況。虛人外感的治療尤其不能見表解表，應(yīng)重視正氣的培養(yǎng)，才能使正勝邪退。若邪少虛多、正氣失補者，應(yīng)放膽補之，所謂“兵馬未動，糧草先行”。唯有如此，才能最大限度提振氣血、充實營衛(wèi)、開泄腠理，借陰陽自和之勢最終實現(xiàn)以補達邪、疾病痊愈的目的。