毛德西教授辨治心悸臨床經(jīng)驗(yàn)

潘海濤 路永平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院功能檢查科，河南鄭州 450000

心悸是心系疾病的常見疾病之一，既是一個(gè)疾病名，也是一個(gè)癥狀名，按病情輕重可分為驚悸與怔忡。臨床上主要表現(xiàn)為心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚者不能自主，多呈發(fā)作性，且常伴胸悶、氣短、乏力、失眠等癥。根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、心肌炎、部分神經(jīng)官能癥等均可參考本病辨證論治[1]。毛德西教授是首屆全國名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)首屆百名中醫(yī)科普專家。毛教授從醫(yī)60 余年，對(duì)治療心系疾病具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)心悸的研究，見解獨(dú)到，臨床選方用藥簡而周全，療效顯著。

1 追古溯今明機(jī)理

心悸，作為癥狀首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“民病身熱煩心燥悸?！盵2]并指出了導(dǎo)致心悸發(fā)生的原因?yàn)樽跉馔庑古c心脈不通，曰：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓?！毙募伦鳛椴∶滓娪跐h代張仲景的《傷寒論》：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，當(dāng)自汗乃解?！盵3]并提出運(yùn)用炙甘草湯治之。元代朱丹溪《丹溪心法》[4]曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！闭J(rèn)為氣血匱乏，臟腑功能失調(diào)，使心神失養(yǎng)，是導(dǎo)致心悸發(fā)生的原因。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[5]謂：“心跳心忙……用血府逐瘀湯百發(fā)百中?！敝赋鲳鲎栊拿}，心陽被遏，心血運(yùn)行受阻，是導(dǎo)致心悸發(fā)生的原因，并提出運(yùn)用血府逐瘀湯治之，療效甚佳。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為心悸具有虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，臨床上多以氣陰兩虛為主，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼以祛邪[6]。國醫(yī)大師鄧鐵濤指出心悸多為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)所致[7]，亦體現(xiàn)出心悸虛中夾實(shí)的特點(diǎn)，故虛中夾實(shí)在心悸的發(fā)生、發(fā)展中占據(jù)主要地位。

2 遣方用藥有深意

毛教授常說，中醫(yī)人的經(jīng)驗(yàn)離不開古代經(jīng)典的啟迪，離不開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，亦離不開臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)。毛教授在學(xué)習(xí)前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，對(duì)心悸的辨證論治頗有深意，認(rèn)為心悸的病機(jī)并非單純的虛，亦非單純的實(shí)，“宗氣不足”與“脈絡(luò)不通”二者常相互夾雜，導(dǎo)致心悸虛實(shí)夾雜的癥狀，并指出宗氣不足是導(dǎo)致心悸氣血陰陽虧虛的根本，脈絡(luò)不通是形成心悸中痰火、水飲、血瘀等不同病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)。臨床上雖將心悸分為氣血不足、心陽不振、心虛膽怯、痰火擾心、瘀阻心脈、氣虛血瘀等六種證型，但尤其重視氣虛血瘀在心悸中的治療，毛教授創(chuàng)立的“心悸八味方”具有益氣補(bǔ)血、活血祛瘀、安神定悸的功效，正是氣虛血瘀的代表，臨床上根據(jù)此方加減運(yùn)用，效果顯著，值得借鑒學(xué)習(xí)。

2.1 氣血雙補(bǔ)復(fù)脈湯

氣血不足多因先天體質(zhì)虛弱，稟賦不足，或后天脾胃受損，運(yùn)化失常，導(dǎo)致氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)而發(fā)為心悸。炙甘草湯出自漢代張仲景的《傷寒論》：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草主之?！币蚱渫枏?fù)脈的功效，又名復(fù)脈湯。明代醫(yī)家李梴認(rèn)為，滋補(bǔ)之方皆是以炙甘草湯為基礎(chǔ)變化而來。方以炙甘草、生地黃為君藥，補(bǔ)氣血以復(fù)脈，臣以人參、大棗、阿膠、麥冬、麻仁助君藥補(bǔ)氣血之力，兼以滋補(bǔ)心陰，桂枝、生姜溫通心陽為佐藥，另加清酒以助藥行。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授指出凡心悸兼有氣虛多汗、失眠、體弱乏力、大便燥結(jié)，心律失常等癥，皆可用炙甘草湯主之，臨床取得不錯(cuò)療效[8]。毛教授常用炙甘草30 g、黨參15 g、麥冬15 g、生地黃30 g、阿膠10 g（烊化）、火麻仁10 g、桂枝10 g、生姜3 片、大棗5 枚（擘），并指出炙甘草湯為通陽復(fù)脈、益氣養(yǎng)血之劑，治療證候當(dāng)以心悸、氣短、胸悶、脈不齊為主要表現(xiàn)，臨床上多用于心血管循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療。臨證治療偏氣虛者，加黃芪15 g、紅參10 g、白術(shù)10 g；偏血虛者，加當(dāng)歸10 g、何首烏15 g、龍眼肉10 g；陰虛者，加沙參15 g、玉竹10 g；陽虛者，加鹿角膠10 g（烊化）、肉蓯蓉10 g、巴戟天10 g[9]。

2.2 桂甘龍牡振心陽

心陽不振多因稟賦不足，素體陽虛，或寒邪侵襲，阻遏心陽，以及腎水上犯、擾亂心神等導(dǎo)致心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神，發(fā)為心悸。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦來源于漢代張仲景的《傷寒論》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！笔翘柋碜C誤治，導(dǎo)致心陽受損，心神不能潛斂，產(chǎn)生煩躁的常用方，后世醫(yī)家常將此方加減治療心陽不振導(dǎo)致的心悸。張照勇[10]通過臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)運(yùn)用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心悸相比西藥常規(guī)治療總有效率更高，可有效改善患者癥狀，且無不良反應(yīng)。毛教授常用桂枝10 g、生龍骨20 g（先煎）、生牡蠣20 g（先煎）、炙甘草20 g。藥雖四味，但臨床療效甚好，體現(xiàn)出經(jīng)方“方小而力大”的特點(diǎn)。毛教授指出方中桂枝雖為君藥，但用量小于其他三味，因其辛溫為動(dòng)性藥，主要用其復(fù)心陽之功，量大會(huì)導(dǎo)致心陽外越；龍骨、牡蠣、甘草為靜性藥，以鎮(zhèn)靜安神為主[11]，從而使全方達(dá)到溫補(bǔ)心陽、安神定悸之功。治療時(shí)常加入麥冬10 g、百合10 g、枸杞子10 g 等少許滋陰藥，取“陽得陰助而生化無窮”之意。

2.3 心虛膽怯定心湯

心虛膽怯多因七情所傷，忤犯心神而致心悸，如宋代嚴(yán)用和《濟(jì)圣方·驚悸論治》[12]指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！倍ㄐ臏涊d于近代醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，是治療心虛怔忡的名方，具有補(bǔ)益氣血、安魂定魄之功。顏仙君等[13]通過臨床實(shí)驗(yàn)將定心湯與西藥鹽酸普羅帕酮片對(duì)比治療心虛膽怯型（室性期前收縮）心悸，結(jié)果顯示，二者對(duì)心悸的治療效果相當(dāng)，但相比對(duì)照組，定心湯無明顯不良反應(yīng)，更加安全。毛教授常用龍眼肉30 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉10 g、生龍骨10 g（先煎）、生牡蠣10 g（先煎）、乳香5 g、沒藥5 g。方中龍眼肉用量最大，取其補(bǔ)心脾、益氣血、養(yǎng)血安神的作用；酸棗仁、柏子仁重在養(yǎng)心安神；山萸肉取其收斂之性，收斂心中耗散的氣血；牡蠣、龍骨鎮(zhèn)驚安神；乳香、沒藥用量最小，調(diào)和氣血，防補(bǔ)斂之藥阻礙運(yùn)行。毛教授指出用量最大的龍眼肉取其補(bǔ)養(yǎng)之功，用量最小的乳香、沒藥用其消散之力，配合其他藥物安定心神，使其寓補(bǔ)于散、寓消于升，使全方達(dá)到益氣養(yǎng)心、安神定志的作用。

2.4 黃連溫膽祛痰火

痰火擾心多因外感熱邪，灼液為痰，熱痰內(nèi)擾心神，或五志化火，煉液成痰，致使痰火內(nèi)盛，擾亂心神，心神動(dòng)搖，不能自主而致心悸。黃連溫膽湯出自清代陸延珍《六因條辨》，是在宋代陳言溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃連而組成，具有清熱燥濕、理氣化痰之功。王艷玲[14]通過臨床實(shí)驗(yàn)將加味黃連溫膽湯與西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片對(duì)比治療痰火擾心型頻發(fā)室性期前收縮，結(jié)果顯示，加味黃連溫膽湯治療效果更加顯著，且相對(duì)于西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片無明顯不良反應(yīng)，具有極高的安全性。毛教授常用萸黃連8 g、竹茹15 g、麩炒枳實(shí)10 g、清半夏15 g、化橘紅10 g、茯苓15 g、生姜3 片、大棗5 枚（擘）。方以半夏燥濕化痰，黃連清熱燥濕，一溫一寒，則痰火無所藏；枳實(shí)、竹茹降氣消痰；陳皮理氣化痰；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜以制半夏毒性；甘草調(diào)和諸藥，從而使全方辛開苦降、氣機(jī)調(diào)暢。毛教授指出方中理氣藥多于化痰藥，此為“治痰先治氣，氣順則痰消”的理論。治療時(shí)常加少量芳香開竅之品，如自擬開竅醒神湯[15]：石菖蒲15 g、郁金10 g、遠(yuǎn)志10 g，以防痰蒙心竅出現(xiàn)神昏癥狀。

2.5 血府逐瘀通心脈

瘀阻心脈多因心氣陽不足，血運(yùn)無力，或肝郁氣滯，阻滯血行等導(dǎo)致血行不暢，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治“胸中血府血瘀之證”，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。錢盈瑩等[16]通過臨床實(shí)驗(yàn)將血府逐瘀湯與富馬酸比索洛爾對(duì)照治療女性氣滯血瘀型功能性心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯治療效果明顯優(yōu)于富馬酸比索洛爾，且安全性良好。毛教授常用桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、赤芍15 g、牛膝10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、桔梗10 g、枳殼6 g、柴胡8 g、甘草10 g。并指出此方是以桃紅四物湯加柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草組成，桃紅四物湯具有養(yǎng)血活血的功效，根據(jù)“氣行則血行”，故加柴胡、枳殼以助氣行，牛膝引瘀血下行，使瘀血得出，桔梗載藥上行，引藥達(dá)府（心胸），再使以甘草調(diào)和諸藥，使全方養(yǎng)血活血并用，升清降濁兼顧，行氣以助血行。治療時(shí)常加自擬紅茶松散[15]：紅景天15 g、茶樹根15 g、甘松10 g，以增強(qiáng)活血化瘀之功。

2.6 權(quán)衡病癥擬新方

毛教授從事臨床工作60 余年，根據(jù)心悸虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，總結(jié)出治療心悸的一首經(jīng)驗(yàn)方，名為“心悸八味方”。并指出心悸病機(jī)雖為宗氣不足與脈絡(luò)不通，但主要還是氣虛血瘀所致，故虛瘀同治是關(guān)鍵。“心悸八味方”由黃芪、黨參、當(dāng)歸、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、丹參、甘草八味藥物組成，該方具有益氣養(yǎng)血、活血化瘀、安神定悸的功效。方中黃芪甘溫入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣要藥，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，長于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥，二者共為君藥，以補(bǔ)耗傷之氣血；丹參入心肝血分，性善通行，為治療血瘀證要藥，黨參、龍眼肉二者協(xié)助君藥補(bǔ)氣血之功，三者共為臣藥；佐以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神；使以甘草調(diào)和諸藥，使全方達(dá)到氣血生、脈絡(luò)通之功效。毛教授常在“心悸八味方”補(bǔ)虛祛瘀的基礎(chǔ)上，加減運(yùn)用治療各證型心悸。如臨床上胸悶氣短者，加薤白、杏仁、葶藶子以寬胸散結(jié)；煩悶口苦者，加萸黃連、竹茹、蓮子心以清熱除煩；肝郁氣結(jié)者，加代代花、厚樸花、佛手花以疏肝理氣。

3 典型醫(yī)案

患者，女，53 歲，2020 年9 月14 日在河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂就診，以“間斷性心悸伴氣短2 年余，加重1 周”為主訴。2 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀，伴胸悶、氣短、乏力，偶有心前區(qū)疼痛，間斷口服穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊治療，自訴效果不明顯，癥狀時(shí)常發(fā)作。1 周前患者心悸癥狀加重，發(fā)作時(shí)間頻繁，伴心前區(qū)悶痛、氣短、乏力、頭暈，偶有胃脹，平素納眠差，耳鳴，大便正常，小便急。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）：2020 年9 月1 日至6 日，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈結(jié)代無力，舌下靜脈迂曲。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀）。予自擬心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血，活血化瘀，安神定悸。處方：黃芪15 g、黨參15 g、當(dāng)歸15 g、柏子仁15 g、酸棗仁30 g、龍眼肉15 g、丹參15 g、炙甘草10 g、麥冬15 g、五味子5 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、砂仁8 g（后下）。20 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚分服。2020 年10 月12 日二診：訴服藥心悸癥狀明顯減輕，但其他癥狀減輕不明顯，目前精神可，飲食較前改善，眠差改善不明顯，小便仍急，近來頸項(xiàng)不適，腰疼，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。予自擬心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血安神，活血祛瘀通絡(luò)。處方：黨參10 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g、柏子仁10 g、炒酸棗仁15、龍眼肉15 g、炙甘草15 g、葛根15 g、赤芍10 g、炒白芍15 g、木瓜15 g、雞血藤10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚分服。2020 年10 月26 日三診：經(jīng)過1 月余的中醫(yī)治療，患者心悸未再發(fā)作，為防止心悸復(fù)發(fā)，要求繼續(xù)調(diào)理，鞏固療效?，F(xiàn)患者因感冒出現(xiàn)頭痛，咽痛，咽干，喉中有痰，難咳，呃逆，耳鳴，二便調(diào)，LMP：2020 年10 月16 日至21 日，月經(jīng)量色可，仍有血塊，月經(jīng)時(shí)小腹脹痛，腰痛。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦細(xì)。予心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血安神，活血通絡(luò)解表。處方：黨參15 g、黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、柏子仁15 g、炒酸棗仁15、龍眼肉10 g、炙甘草10 g、丹參15 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、砂仁8 g（后下）、刀豆10 g、細(xì)辛3 g、蔓荊子10 g、白芍15 g，18 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，不適隨診。

按語：方中黃芪甘溫入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，為補(bǔ)血之圣藥，二者共為君藥，以補(bǔ)耗傷之氣血；黨參、龍眼肉補(bǔ)氣養(yǎng)血，以助君藥補(bǔ)益之功，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黨參具有保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞氧化，改善心肌能量代謝、心功能、微循環(huán)等作用[17]，丹參為治療血瘀證之要藥，具有祛瘀生新而不傷正的特點(diǎn)，三者共為臣藥，以補(bǔ)氣血，通血脈；佐以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，酸棗仁味甘，性酸平，為養(yǎng)心安神之要藥，現(xiàn)代藥理研究表明酸棗仁有抗心律失常、抗心肌缺血及強(qiáng)心的作用[18]，柏子仁味甘，性平，常與酸棗仁相須為用，治療心神失養(yǎng)所致的心悸；甘草調(diào)和諸藥，加麥冬、五味子斂陰生津，防久病津虧，使全方達(dá)到氣血生、脈絡(luò)通之功效，患者平素食欲不佳，加藿香、佩蘭、砂仁芳香健脾開胃。二診時(shí)，患者心悸明顯減輕，但無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)不適、頭痛，故以心悸八味方加葛根、雞血藤、木瓜舒經(jīng)活絡(luò)，赤芍、白芍增加補(bǔ)血活血之功。三診時(shí)，患者心悸未再發(fā)作，為防止心悸復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固治療，因患者感冒出現(xiàn)頭痛、咽痛等表癥，予以心悸八味方加細(xì)辛、蔓荊子緩解頭痛，加廣藿香、佩蘭、砂仁芳香健脾開胃，刀豆暖胃止呃以調(diào)和脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)。毛教授指出心悸尤以氣虛血瘀為主，臨床在治療時(shí)，定要顧護(hù)心悸久病患者的氣血，以免誤治損傷正氣，導(dǎo)致正氣虧虛，正不勝邪，同時(shí)要注意查看患者舌下絡(luò)脈，觀察血瘀情況，防止脈絡(luò)不通，阻滯機(jī)體氣血運(yùn)行，從而加重病情。

4 小結(jié)

心悸是心系病中病情較重的疾病之一，而且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響著人們的生活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對(duì)心悸的發(fā)病機(jī)制及用藥方面研究較多，臨床治療效果也有一定的優(yōu)勢，但具有一定的副作用。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念、辨證論治的思想，在心悸的治療上亦取得較好療效，且無明顯不良反應(yīng)，得到了越來越多患者的認(rèn)可。毛教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心悸病因病機(jī)見解獨(dú)到。認(rèn)為其病機(jī)為虛中夾實(shí)，其中虛中夾瘀又是主要原因，故在治療上指出“補(bǔ)虛祛實(shí)”是原則，虛瘀同治是關(guān)鍵。毛教授尊古而不泥古，辨證使用經(jīng)方的同時(shí)，又不斷創(chuàng)新，隨證加減?！靶募掳宋斗健钡倪\(yùn)用正是毛教授治療心悸疾病獨(dú)到創(chuàng)新之處，其組成不僅體現(xiàn)了虛瘀同治的治法，而且借鑒了現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理研究的成果，臨床特色明顯，效果顯著。