經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子的研究進(jìn)展

張 涵 段 霞

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海 201204

會陰損傷指經(jīng)陰道分娩造成的自發(fā)性生殖道撕裂傷或手術(shù)切開造成的損傷，包括會陰撕裂傷和會陰切開[1]。目前，會陰損傷的發(fā)生率仍然居高不下，影響著53%～79%的順產(chǎn)產(chǎn)婦[2]，部分國家甚至呈現(xiàn)上升趨勢[3-4]。美國、澳大利亞及英國陰道分娩的產(chǎn)婦會陰損傷發(fā)生率分別為62.5%[5]、76.0%[6]和85.0%[7]。嚴(yán)重會陰損傷率為3.1%[8]，初產(chǎn)婦在1.4%～16.0%[9]，我國達(dá)到了4.9%[10]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）早在1996 年即提倡將會陰側(cè)切率控制在20.0%左右[11]，而我國四川地區(qū)會陰側(cè)切率為41.25%[12]，部分地區(qū)甚至高達(dá)90.00%[13]。由此可見，會陰損傷仍然是世界性的女性健康問題，其重要性不容忽視。會陰損傷不僅增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰疼痛、出血、感染、傷口裂開、遠(yuǎn)期性交困難、大便失禁以及盆腔臟器脫垂的風(fēng)險，也會對產(chǎn)婦心理健康造成損傷[14-16]。因此，本文對國內(nèi)外現(xiàn)有會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子進(jìn)行綜述，旨在探索會陰損傷獨(dú)立危險因素，為未來建立我國本土化的會陰損傷預(yù)測模型提供依據(jù)。

1 會陰損傷分類

會陰損傷包括經(jīng)陰道分娩造成的會陰撕裂傷，以及人為進(jìn)行會陰切開造成的損傷。2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）指南將會陰撕裂分為四級[17]，會陰切開術(shù)根據(jù)會陰切開的角度和方向分為會陰正中切、會陰正中旁切以及會陰側(cè)切[18]。

2 國內(nèi)外經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷預(yù)測因子的研究進(jìn)展

對會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子的早期認(rèn)知、早期控制有利于降低會陰損傷率，提高陰道分娩率。目前，國內(nèi)外圍繞胎兒、母親、醫(yī)療及社會因素陸續(xù)開展了相關(guān)研究。

2.1 與胎兒因素相關(guān)的會陰損傷預(yù)測因子

2.1.1 胎兒體重 胎兒過重已被證實(shí)是會陰損傷的獨(dú)立危險預(yù)測因子[2,17]，然而胎兒多重會增加母親會陰損傷風(fēng)險，各研究結(jié)論不同。國外研究認(rèn)為胎兒＞4000 g 會增加會陰損傷的風(fēng)險[19-21]，然而我國學(xué)者表示，3500 g[10,22]即為會陰損傷的獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子。陳琳等[23]甚至提出胎兒≥3000 g 也會增加母親會陰損傷的風(fēng)險，但其研究樣本量只有391 例，結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步的大樣本的驗(yàn)證。

2.1.2 胎位及胎心率異常 正常胎位有利于陰道分娩，然而異常胎位會對母兒造成不同程度的損傷。Elvander 等[19]發(fā)現(xiàn)非枕前位是嚴(yán)重會陰損傷的獨(dú)立危險預(yù)測因子。Pihl 等[24]指出，分娩時胎兒手在頭部兩旁發(fā)生嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險較正常頭位分娩增加了兩倍。此外，Goueslard 等[20]也發(fā)現(xiàn)了臀位分娩會增加產(chǎn)婦會陰切開率。另外，也有研究指出胎心率異常也是會陰損傷的風(fēng)險預(yù)測因子[20,25-26]，主要是因?yàn)轭l發(fā)晚期提示胎兒有宮內(nèi)窘迫的可能，而胎兒窘迫是會陰切開的絕對指征。

2.1.3 胎頭條件 分娩第二產(chǎn)程中胎頭會為適應(yīng)骨產(chǎn)道而重塑，因此胎頭形狀和軟硬度及與會陰的相容性會影響會陰損傷結(jié)局。有研究顯示，胎頭硬度[25]、頭圍≥35 cm[19]對會陰損傷影響權(quán)重較小，但仍是會陰損傷獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子。

2.2 與母親因素相關(guān)的會陰損傷預(yù)測因子

2.2.1 初產(chǎn) 國外指南[2，17]指出初產(chǎn)是嚴(yán)重會陰損傷的獨(dú)立危險因素，也有多項(xiàng)研究通過大樣本的logistic 回歸模型證實(shí)，初產(chǎn)會陰損傷率顯著高于經(jīng)產(chǎn)[10,22,25-27]，這主要與初產(chǎn)婦會陰體組織較緊，會陰體的伸展度較差有關(guān)。

2.2.2 母親年齡及胎齡 Elvander 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞35 歲的產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰損傷率高于35 歲以下女性。而我國有研究顯示[22]，產(chǎn)婦年齡與會陰損傷并無相關(guān)性，這可能與我國35 歲以上高齡產(chǎn)婦陰道分娩率低有關(guān)。另外，有學(xué)者指出胎齡越大，母親發(fā)生會陰損傷的概率就越大。朱遠(yuǎn)等[25]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)會陰切開率小于足月產(chǎn)。Elvander 等[19]、Goueslard 等[20]則表示，孕齡＞40 或41 周會增加會陰切開及嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險。

2.2.3 母親體質(zhì)指數(shù)及會陰條件 母親身體條件及會陰條件都會對分娩產(chǎn)生直接的影響。王麗娜等[28]發(fā)現(xiàn)，孕期體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2會增加會陰切開率。而Yamasato等[29]卻顯示，BMI＜30 kg/m2組產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰損傷率最高，BMI≥50 kg/m2是會陰損傷的保護(hù)因素。這與該研究各組間樣本量差異較大有關(guān)，該結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)行大樣本的驗(yàn)證。會陰條件是影響會陰損傷最直接的因素，主要包括會陰厚度、會陰體長度、會陰彈性以及產(chǎn)前的會陰水腫。學(xué)者指出，會陰厚度＜10 mm[24]、會陰體長度≤3.5 cm[30]是嚴(yán)重會陰損傷的獨(dú)立預(yù)測標(biāo)志。同時，產(chǎn)前的會陰水腫[22-23]、會陰韌硬[28]也會影響會陰彈性和伸展性，導(dǎo)致會陰損傷。

2.2.4 會陰損傷史 D’Souza 等[21]通過對有嚴(yán)重會陰損傷史的初產(chǎn)婦分娩資料進(jìn)行多中心的回顧性分析，并對二次分娩的產(chǎn)婦分娩結(jié)局進(jìn)行了前瞻性地觀察。最終，既往有會陰損傷史的產(chǎn)婦再次發(fā)生嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險高于無會陰損傷史的產(chǎn)婦。Zilberman 等[31]也發(fā)現(xiàn)有會陰切開史的產(chǎn)婦二次分娩時會陰損傷率顯著增高，這與瘢痕組織伸展性較差有關(guān)。

2.3 與醫(yī)療相關(guān)的會陰損傷預(yù)測因子

2.3.1 輔助分娩方式 國內(nèi)外指南及研究均指出產(chǎn)鉗輔助分娩對會陰造成損傷，尤其對嚴(yán)重會陰損傷的影響最為顯著[2,17,32-33]，其中Gachon 等[32]也提出真空輔助分娩對會陰損傷無顯著影響。然而，余景芳等[10]研究結(jié)果卻與之不同，其認(rèn)為真空輔助分娩產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰損傷率是自然陰道分娩產(chǎn)婦的4 倍。

2.3.2 產(chǎn)力及第二產(chǎn)程時間 產(chǎn)力異常是會陰損傷最重要的危險因素之一，產(chǎn)力過強(qiáng)容易造成軟產(chǎn)道重度裂傷，產(chǎn)力過弱又會增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險。我國學(xué)者[23,25]證實(shí)了產(chǎn)力異常對產(chǎn)婦會陰損傷存在顯著影響。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間＞2 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞1 h，稱為第二產(chǎn)程延長。研究顯示[10,25,30]，第二產(chǎn)程的持續(xù)時間延長也是嚴(yán)重會陰損傷的獨(dú)立風(fēng)險因素，且時間越長，發(fā)生嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險越高。Lane 等[30]則具體提出了99 min 的限制。

2.3.3 硬膜外鎮(zhèn)痛 Goueslard 等[20]對2007—2014 年法國陰道分娩產(chǎn)婦的回顧性研究指出，對于自然陰道分娩的產(chǎn)婦而言，硬膜外鎮(zhèn)痛是影響會陰損傷的相關(guān)因素（OR=1.45，95%CI：1.43～1.47）。

2.3.4 接生人員資質(zhì) 分娩前，助產(chǎn)士需要對產(chǎn)婦會陰條件、骨盆條件以及胎兒大小等進(jìn)行評估，分娩過程中需要與產(chǎn)婦進(jìn)行密切的配合，同時需要對助產(chǎn)過程中的突發(fā)狀況及時處理。因此，助產(chǎn)士的工作經(jīng)驗(yàn)也是影響會陰損傷的重要因素。de Jesús-García 等[27]對家庭分娩與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較發(fā)現(xiàn)，無助產(chǎn)士接生時產(chǎn)婦會陰損傷風(fēng)險更高。我國學(xué)者[22-23]進(jìn)一步指出助產(chǎn)士工作年限＜5 年對會陰損傷的影響更為顯著。

2.4 與社會因素相關(guān)的會陰損傷預(yù)測因子

不同種族女性存在體質(zhì)和生活習(xí)慣上的差異，這些差異會導(dǎo)致女性會陰條件與分娩條件不近相同，進(jìn)而影響會陰損傷結(jié)局。Yamasato 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人發(fā)生嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險最高。D’Souza 等[21]則表示，白種人嚴(yán)重會陰損傷的風(fēng)險要高于亞洲人和黑人。Peppe 等[34]研究結(jié)果與其一致（OR=3.89，95%CI：1.52～9.96）。

會陰損傷對產(chǎn)婦近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均會產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，是危害女性產(chǎn)后健康生活的重要因素。本研究重點(diǎn)分析了現(xiàn)有陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子的現(xiàn)況。綜上，現(xiàn)有數(shù)據(jù)多源于國外單中心回顧性研究，且各研究對部分風(fēng)險因子持有不同結(jié)論，如胎兒體重，國外研究多以4000 g 為風(fēng)險臨界值，而我國研究卻指出，3500 g 甚至3000 g 即會增加會陰損傷的風(fēng)險。因此，應(yīng)在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上開展多中心大樣本研究，深入探究符合我國國情及女性特點(diǎn)的會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子，為臨床更加精準(zhǔn)預(yù)測陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷，達(dá)到有效預(yù)控提供理論基礎(chǔ)。

此外，各研究重點(diǎn)關(guān)注了產(chǎn)時因素，而忽略了孕期因素對產(chǎn)婦會陰損傷的影響，這與現(xiàn)有研究多為回顧性研究有關(guān)，在獲取產(chǎn)婦資料時只能覆蓋產(chǎn)婦基本資料及產(chǎn)時資料，而缺乏對孕期情況的了解。研究顯示，孕期體力活動水平和產(chǎn)婦心理狀態(tài)等孕期因素也會影響產(chǎn)婦會陰損傷結(jié)局[35-37]。因此，進(jìn)一步開展前瞻性研究，將防控關(guān)卡前移，關(guān)注孕期及產(chǎn)時會陰損傷風(fēng)險預(yù)測因子，實(shí)現(xiàn)會陰損傷的早期識別，降低會陰損傷發(fā)生率是未來的研究發(fā)展方向。