《傷寒雜病論》對心悸的論述及應(yīng)用體會

薛丕良 李麗琦 杜虹韋 劉 凱

1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院腎內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001

心悸是指患者自覺心中悸動、驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。根據(jù)病情輕重分為驚悸和怔忡。根據(jù)心悸的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中由各種原因引起的心律失常、心功能不全、心肌炎、神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)為心悸為主癥者，均屬于中醫(yī)心悸論治的范疇[1]。心悸的病名，首見于漢·張仲景的《傷寒雜病論》，稱之為“心動悸”“心中悸”“心下悸”“驚悸”等，并認(rèn)為其主要原因有驚擾、水飲、汗后及虛勞等。治療方劑主要有桂枝甘草湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、小建中湯、炙甘草湯、真武湯、茯苓甘草湯、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯等。分析張仲景對心悸的病因病機的論述，總結(jié)歸納對其心悸的用藥特點，對繼承和發(fā)展仲景學(xué)說具有重要意義，并且能更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 病因病機的認(rèn)識

《說文解字》釋“悸”為“心動也”[2]。《素問·舉痛論篇》指出：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”悸是自覺心中跳動不安，驚是突然遭受外界刺激而引起的驚恐、精神不定，臥起不安。病程上有久暫之分，證情上有輕重之別，但二者互相聯(lián)系，突然受驚必然導(dǎo)致心悸；心悸又易并見驚恐，故常驚悸并稱[3]?！秱s病論》關(guān)于心悸的論述較多，總結(jié)其主要病因病機如下：

1.1 驚擾所致

突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主故心悸[4]。通常情況下多系平素心虛膽怯體質(zhì)，突受驚恐所致，正常人突受驚恐會出現(xiàn)心悸，但很快恢復(fù)正常。正如《金匾要略直解》所說：“驚者，為物卒動，邪從外來，有動于心，故脈為之動搖；悸者，惟心跳動，病從內(nèi)生，有怯于心，故脈為之弱也。”[5]

1.2 汗后損傷心陽

汗出過多，損傷心陽，心陽不足，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸不安。此即《傷寒明理論·悸》篇所說：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也?！盵6]正如《傷寒論》第64 條（以下皆指宋本）所述桂枝甘草湯證，由于發(fā)汗太過，損傷心陽，出現(xiàn)其人叉手自冒心、心下悸、欲得按。由于心陽不足屬于純虛癥，故心下悸的特點為叉手自冒心、欲得按，《傷寒論》第75 條說“所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此”。臨床上各種原因?qū)е碌男年柡膫沙霈F(xiàn)心悸，不單指汗后[7]。

1.3 氣血不足、心失所養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為心臟的正常搏動，主要依賴于心氣的充沛和血液本身的充盈，心臟氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂故出現(xiàn)心悸?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸悶瘀血病篇》就指出“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，脈弱主心氣虛、心血虛，明確指出心氣血不足導(dǎo)致心悸。

1.4 水飲凌心

水飲是常見的病理產(chǎn)物，水飲一旦產(chǎn)生，便可隨氣流竄全身，水飲上逆于心，阻滯心陽，才會出現(xiàn)心悸。水飲上逆多與飲多或各種原因?qū)е滦钠⒛I陽虛有關(guān)[8]。腎主水、脾主運化水濕，脾腎陽虛，不能蒸騰運化水濕，而停聚成飲，飲邪上迫，心陽被遏，則致心悸?！督饏T要略·痰飲咳嗽病篇》指出飲多致悸，正如所說：“凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣?！薄秱骼碚摗ぜ隆菲赋鏊嬐Ｓ谛南轮录碌臋C制，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也[6]。

1.5 心陰陽氣血不足

心主血脈，心陰血不足脈無以充盈，心陽氣不足脈無以推動，則出現(xiàn)脈結(jié)代，心動悸。正如《傷寒論》第177 條炙甘草湯證。心動悸是指除自覺心跳外，兼有他覺之證，故于“悸”前加一動字而名之[9]。《素問·平人氣象論》中有“乳之下其動應(yīng)衣，宗氣泄也”，丹波元堅謂：“虛里膻中動筑”即指此。遇到這種情況，臨床上屬于危候，宗氣外泄，應(yīng)當(dāng)加以重視。

1.6 陽氣內(nèi)郁

情志不暢，肝氣郁滯，胸中氣機不暢故心悸。王鳳等[10]認(rèn)為肝氣郁結(jié)致悸，治以疏肝解郁，理氣以寬心?！秱摗返?18 條所指四逆散證就是指肝氣郁結(jié)所致的心悸。條文中指出“少陰病，四逆，其人或咳或悸，四逆散主之”，雖冠以少陰病，卻不同于陽虛陰盛證，而是肝氣郁結(jié)，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)四肢所致的四肢厥冷，屬于少陰病類似證。

2 用藥特點

2.1 心陽虛，心臟失充之心下悸

《傷寒論》第64 條桂枝甘草湯證主之，方中重用桂枝入心經(jīng)、性溫、味辛甘、溫通心陽，炙甘草補益心氣，使心陽恢復(fù)，心悸自除。郝俊杰等[11]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析認(rèn)為桂枝甘草湯在治療心律失常中發(fā)揮了重要作用，其作用機制可能與NF-κB 信號通路[12]、TNF信號通路[13]、MAPK 信號通路[14]、和PI3K-Akt 信號通路有關(guān)[15]。

2.2 心陽虛，心神不能潛斂之心悸

《傷寒論》第118 條桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，火逆下之，損傷心陽，又因燒針致心神浮越故心悸伴煩躁不安，方中使用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)斂神安心，恢復(fù)心主神志的功能，桂枝甘草溫通心陽恢復(fù)心陽。劉瑜[16]研究發(fā)現(xiàn)桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味可明顯減少冠心病室性早搏患者室性早搏數(shù)，改善臨床癥狀。

2.3 心陽虛，痰濁內(nèi)生擾心之驚悸

《傷寒論》第112 條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之，傷寒脈浮，邪在表，醫(yī)師以火劫的方法發(fā)汗，汗大出而亡陽，則心神浮越，故驚狂，臥起不安。心陽虛，則常有濁痰擾犯神明。方中桂枝、甘草溫通心陽，生姜、大棗補益中焦、調(diào)和營衛(wèi)，助桂枝、甘草溫通心陽，蜀漆滌痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?！秱菰醇分^：“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截瘧之功……痰氣彌漫而驚狂不安也，故亦以蜀漆破其痰飲?！盵17]蜀漆不用根而用苗者，取其性、多升發(fā)、能透陽氣于上之義。陰倩雅等[18]研究認(rèn)為龍骨用量大于牡蠣之時息風(fēng)潛陽；二者劑量相等時重鎮(zhèn)安神；若牡蠣大于龍骨多用于兼有痰飲之邪。蜀漆祛痰有上越之性，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收斂可攝飛越之陽氣，三者同用可升降相因，相制為用。

2.4 腎陽虛，陽虛水泛，水飲凌心之心下悸

《傷寒論》第82 條真武湯主之。此水飲凌心中水飲多指“心水”，也就是心力衰竭，由脾腎陽虛不能蒸騰氣化水飲，水飲上犯所致，治療時溫補脾腎，利水?dāng)筷嶽19]。王貞[20]研究認(rèn)為真武湯加減聯(lián)合螺內(nèi)酯、卡托普利治療慢性充血性心力衰竭效果確切，可有效改善患者心功能。方中炮附子辛熱溫腎陽，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，使水有所制；生姜宣散、佐附子以助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲、佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用；芍藥既可斂陰和營，又可制附子剛燥之性。

2.5 胃氣虛，水停胃中，胃陽和水邪相搏之心下悸

《傷寒論》第356 條茯苓甘草湯主之。心下指胃脘部，水飲停于中焦胃脘部，故胃脘部悸動不寧，此心下悸主要由于水停胃脘所致，故治療以三兩生姜為君藥溫散胃中水飲，二兩茯苓為臣藥淡滲利濕，使胃中水飲從小便而去，二兩桂枝為佐藥溫陽化飲，一兩炙甘草為使藥補益中氣，方中配伍專為祛除胃中水飲所設(shè)，提示臨床中出現(xiàn)心悸癥狀，不一定是心臟的問題，胃部的水飲內(nèi)停等問題，也會表現(xiàn)為心悸，治療上祛除胃中水飲即可。此種情況，在臨床中是否可以稱為“胃心病”，值得臨床同道進(jìn)一步探討。

2.6 水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽被遏之心下悸

此處所指心下悸專指水飲所致，屬于實證，治療上用麻黃宣散水氣，半夏降氣祛水，一宣一降使水飲之氣從表里兩個途徑得以驅(qū)散，水飲之邪驅(qū)散，心陽得以恢復(fù)。正如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸悶瘀血病篇》所指：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！睆闹锌梢钥闯?，如果單純水飲致心陽被遏的心下悸，治療中直接祛除水飲即可，患者心陽未虛、脾陽未傷、腎陽未損，不必使用溫通心陽，淡滲利水的藥物。

2.7 肝胃氣滯，氣機升降失常，影響心氣之心悸

《傷寒論》第318 條四逆散主之。方中柴胡主升，疏肝解郁而透達(dá)陽氣；枳實主降，行氣散結(jié)而宣通胃絡(luò)；芍藥、甘草制肝和脾而益陰緩急。四逆散主治肝郁氣滯所致心悸。也有學(xué)者認(rèn)為是在腎陽虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝郁氣滯，指出腎命門火衰，肝中相火無以資助，失于疏泄。四逆散主治氣滯，只是“急則治標(biāo)”，氣滯得以調(diào)暢，還是應(yīng)當(dāng)注重調(diào)整少陰陽虛之本[21]。

2.8 少陽樞機不利，郁火擾心，心膽不寧之驚悸

《傷寒論》第107 條柴胡加龍骨牡蠣湯主之。該方以小柴胡湯去甘草疏解少陽樞機不利，桂枝配茯苓暢利三焦，大黃清陽明之熱，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜安神。臨床上常用于抑郁焦慮等精神疾病。孫靜等[22]研究發(fā)現(xiàn)柴胡龍骨牡蠣湯加減能明顯改善心臟神經(jīng)官能癥患者心悸、胸悶等臨床癥狀。

2.9 氣血兩虛，復(fù)被邪擾之心中悸

《傷寒論》第102 條小建中湯主之。《醫(yī)宗金鑒》所說：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯選建其中，兼調(diào)營衛(wèi)也。”成無己曰：“心中悸而煩，是非邪氣傳所致……以氣血內(nèi)虛。”指出患者素體氣血兩虛、心脾不足所致心中悸而煩。《金匱要略·血痹虛勞篇》中有“虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢痠痛、手足煩熱、咽干口燥，小建中湯主之”，在這里小建中湯主要治療虛勞里急中焦虛寒導(dǎo)致的心悸?？梢妴渭冎薪固摵畬?dǎo)致的心悸及素體心脾氣血不足，感受外邪導(dǎo)致的心悸均可用小建中湯治療，體現(xiàn)張仲景治療疾病抓主要病機的思路。趙亮亮等[23]研究發(fā)現(xiàn)小建中湯治療氣血兩虛型心悸有明顯的效果。石繼正等[24]認(rèn)為小建中湯具有建中補虛，調(diào)和氣血之功效，可治脾胃不足、氣血虧虛之心悸，并提出從脾論治心悸的觀點。

2.10 心陰陽氣血虧虛，失其所養(yǎng)，鼓動無力之心動悸

《傷寒論》第177 條炙甘草湯主之。方中炙甘草補中益氣，使氣血生化有源，以復(fù)脈之本，故為方中主藥；人參、大棗補氣滋液，配生地、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，以充養(yǎng)血脈；桂枝振奮心陽，配合生姜更能溫通血脈；清酒煎煮增強疏通經(jīng)絡(luò)、利血脈的作用。目前在臨床上炙甘草湯多用于各種心律失常。陳彥[25]采用meta 分析炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)療法治療氣陰兩虛型冠心病所致心律失常，結(jié)果顯示：炙甘草湯聯(lián)合常規(guī)療法較單純常規(guī)療法效果更好。劉德山教授認(rèn)為炙甘草湯有雙向調(diào)節(jié)作用，無論緩慢性心律失常，還是快速性心律失常，都可使之恢復(fù)正常[26]。

從以上可以看出張仲景的用藥特點：心陽虛主要用桂枝；心氣虛主要用人參；心陰虛主要用生地、阿膠、麥冬；心氣血兩虛以桂枝湯為基礎(chǔ)；腎陽虛主要用附子；痰濁擾心選用蜀漆滌痰；陽虛水飲內(nèi)停選用茯苓；陽氣不虛、單純水飲內(nèi)停選用半夏、麻黃；胃中水飲內(nèi)停選生姜；脾虛水飲內(nèi)停選白術(shù)；腎陽虛水飲內(nèi)停選附子；肝胃氣滯選用四逆散；少陽樞機不利以小柴胡湯為基礎(chǔ)；驚悸不寧選龍骨、牡蠣。

此外，水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽被遏之半夏麻黃丸證表現(xiàn)為心下悸；胃氣虛，水停胃中，胃陽和水邪相搏之茯苓甘草湯表現(xiàn)為心下悸；腎陽虛，陽虛水泛，水飲凌心之真武湯證表現(xiàn)為心下悸；可見水飲內(nèi)停凌心所致的心悸，均表現(xiàn)為心下胃脘部的悸動。心下悸而小便利者為飲停中焦，心下悸而小便不利反少腹苦里急者為飲蓄下焦。心陰陽氣血虧虛之炙甘草湯證表現(xiàn)為心動悸；氣血兩虛，復(fù)被邪擾之小建中湯證表現(xiàn)為心中悸；可見心氣血虧虛所致的心悸，均表現(xiàn)為心臟部位的悸動。根據(jù)心悸部位的不同，可以初步判斷病邪的特征，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

3 病案舉例

3.1 病案1

患者：李某某，女，68 歲，2019 年5 月12 日初診。

主訴：陣發(fā)性心悸2 月，加重1 d。

病史：該患者2 個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸，頭暈，發(fā)作持續(xù)30 min 后自行緩解，當(dāng)時未與重視。之后間斷發(fā)作2 次，每次發(fā)作時心率在130～150 次/min。昨日患者外出行走時心悸突然發(fā)作，出現(xiàn)暈厥，被120 救護(hù)車送至哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，查心電圖、腦CT 無異常，24 h 動態(tài)心電圖無異常，未查出明顯原因，未與治療。今為進(jìn)一步中醫(yī)診治來黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院（以下簡稱“我院”）腎內(nèi)科就診。

癥見：陣發(fā)性心悸，悸動部位在上腹部，腸鳴，飲食正常，大便發(fā)黏，排出不暢，睡眠差，多夢，喜熱飲，無口干，舌質(zhì)胖大有齒痕，苔白膩，脈弦。

診斷：心悸，胃虛水停

處方：茯苓甘草湯加減：桂枝15 g、炙甘草10 g、生姜15 g、茯苓30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。7 付，每日1 付，早晚飯前服。

2019 年5 月21 日二診：患者自訴服藥后心悸未發(fā)作，腸鳴好轉(zhuǎn)，大便排出通暢，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，做夢減少。繼服上方15 付。

半年后隨訪：患者心悸未在發(fā)作，大便不發(fā)黏、排出通暢，睡眠正常?；颊咦栽V10 余年有睡眠問題，服藥3 周后徹底改善。

按語：患者陣發(fā)性心下悸動，經(jīng)查24 h 動態(tài)心電圖無異常，根據(jù)心下悸動，腸鳴，舌質(zhì)胖大齒痕，苔白膩，脈弦，判斷此心悸屬于胃虛水停證。方中生姜溫散胃中水飲；重用茯苓淡滲利濕使胃中水飲從小便而去；桂枝溫陽化飲；炙甘草補益中氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?；颊叻? 周中藥后胃中水飲癥狀及體征消失，陣發(fā)性心悸再未發(fā)作，體現(xiàn)中醫(yī)辨證整體治療的重要性。

3.2 病案2

患者：劉某某，女，32 歲，2019 年3 月28 日初診。

主訴：陣發(fā)性驚悸半年，加重1 周。

病史：該患者半年前由于家庭變故出現(xiàn)心悸，驚恐，睡眠較差，自行間斷服用穩(wěn)心顆粒略有緩解。近1 周患者工作勞累后上述癥狀加重，到我院心內(nèi)科就診，查24 h 動態(tài)心電圖：偶發(fā)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、室上性早搏總數(shù)2 次，室性早搏總數(shù)1 次，ST-T改變。給予口服參松養(yǎng)心膠囊未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來我院腎內(nèi)科就診。

癥見：心悸，易受驚嚇，胸悶氣短，善嘆息，周身沉重、無力，大便發(fā)黏，小便少，發(fā)黃，納呆，多夢，夢中驚醒，舌質(zhì)淡紫，舌尖紅，脈弦數(shù)。

診斷：心悸，少陽樞機不利，郁火擾心，心膽不寧處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡20 g、龍骨20 g、黃芩10 g、生姜10 g、磁石20 g、人參10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、酒大黃10 g、牡蠣20 g、大棗3 枚、焦三仙各15 g。5 付，每日1 付，早晚飯后服。

2019 年4 月3 日二診：心悸好轉(zhuǎn)，周身沉重減輕，大便正常，飲食改善，仍多夢易醒。上方基礎(chǔ)上加炒酸棗仁30 克，7 付。

2019 年4 月15 日三診：患者胸悶氣短心悸好轉(zhuǎn)，周身輕爽，小便量多，睡眠改善。但在受驚嚇、生氣后仍心跳劇烈、不能自主。上方去焦三仙，加苦參10 g、甘松10 g，7 付。

2019 年4 月25 日四診：患者心悸氣短明顯改善，睡眠正常，受驚嚇和生氣后略有心悸。繼服上方14 付。

2019 年5 月12 日五診：患者一般狀態(tài)良好，無心悸，無胸悶氣短，睡眠二便正常。繼服上方14 付。

半年后隨診：患者偶爾在生氣、勞累后有心悸發(fā)作，短時間內(nèi)可自行緩解，睡眠、二便正常，再無睡眠中驚醒。

按語：《傷寒論》第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。該患者胸悶，驚悸，小便少，周身沉重，舌質(zhì)淡紫，舌尖紅，脈弦數(shù)。屬于少陽樞機不利，郁火擾心，心膽不寧證。給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方中鉛丹以磁石代替。方中小柴胡湯去甘草和解少陽樞機；桂枝、茯苓暢利三焦；龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神；焦三仙消食化滯。三診后患者仍生氣后心跳劇烈、不能自主，給予苦參、甘松?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“苦參主心腹結(jié)氣，癥瘕積聚”，甘松氣味芳香、其性溫通，二者合用善解心腹結(jié)氣，為治療心律失常的常用之品。

4 小結(jié)

心悸為臨床常見的證候。主要與心、腎、肝膽、脾胃等臟腑相關(guān)。心陽虛的特點是心下悸、欲得按，以桂枝甘草湯主之；心陰陽氣血不足特點是心動悸，以炙甘草湯主之；腎虛水泛的特點是心下悸伴小便不利；胃中水停的特點是心下悸伴胃中震水音，以茯苓甘草湯主之；少陽膽火的特點是心悸伴胸悶煩驚，以柴胡加龍骨牡蠣湯主之；肝氣郁滯的特點是心悸伴胸悶氣短、四肢發(fā)涼，以四逆散主之；中焦脾胃虛寒的特點是心中悸而煩伴腹中痛，以小建中湯主之。臨床上根據(jù)心悸的特點及伴隨的不同臨床表現(xiàn)可加以區(qū)別。此外，有些心悸的發(fā)病主要由于胃中停飲、少陽膽火、肝氣郁滯、腎陽虧虛累及心臟所致，這種情況以治療原發(fā)病為主，那么臨床上是否可以稱為“胃心病”“膽心病”“肝心病”“腎心病”？這種概念的提出，給臨床醫(yī)師提供一種思路，治療心悸時不但考慮心的問題，還應(yīng)該考慮是否由于其他臟腑的問題所致。張仲景對心悸的論述較為全面，總結(jié)其對心悸的辨治特點，對臨床具有較大的指導(dǎo)意義。