黃吉賡辨治痰飲咳喘經(jīng)驗*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院(上海,200050) 霍 雁 李淑芳 指 導(dǎo) 黃吉賡

黃吉賡教授，全國第二屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班指導(dǎo)老師。近50年來，黃師潛心于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等難治性肺系疾病的臨床與科研工作，對肺系痰飲咳喘相關(guān)病證及澤漆湯的臨床運用有獨到的見解?，F(xiàn)介紹如下。

基本認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出飲證，張仲景《金匱要略》始見“痰飲”名稱。隋唐至現(xiàn)代，有痰證、飲證之分，近10年來又將肺系痰飲合二為一，這是因為痰與飲雖是兩個不同的概念，但兩者又密不可分，在一定的條件下可相互轉(zhuǎn)化。

黃師非常重視痰飲這個在肺系病發(fā)病中的重要病理因素。他認(rèn)為，痰飲伏肺為肺系病發(fā)病的夙根，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)為發(fā)病之根本。他在總結(jié)前人對肺、脾、腎和三焦氣化在人體水液代謝中的作用的基礎(chǔ)上，提出“氣化失司痰飲伏，論治重在肺脾腎”的觀點，并將此理念貫穿于臨床辨證論治的全過程。

痰飲是水液代謝異常的產(chǎn)物。人體津液代謝是一個復(fù)雜的生理過程，它需要胃之受納、脾之運化、肺之肅降、腎陽之溫煦蒸騰與腎陰之涼潤制熱等共同調(diào)控完成。因此，黃師認(rèn)為，在肺、腎病證中，許多病證的基本病理變化與人體水液代謝異常、三焦氣化失常、痰飲、水腫密切相關(guān)。《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！惫势?、腎等病亦可加劇痰飲咳喘的病情。治病必求其本，“痰飲水濕同源”，故黃師在治療痰飲咳喘疾患時，多從肺、脾、腎論治。

黃師通過多年的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，肺系疾病多可見咳、痰、喘、哮，屬于中醫(yī)“痰飲”“咳嗽”“喘證”“哮證”的范疇。肺、脾、腎氣化失司，痰飲阻肺正是這些疾病的發(fā)病機制，也是此類病證“異病同治”的基礎(chǔ)。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》載：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”此屬哮喘癥狀?！夺t(yī)學(xué)正傳·哮喘》載：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者，謂之喘?！敝嗅t(yī)內(nèi)科講哮必兼喘，但喘未必兼哮。而黃師認(rèn)為，在病證的不同階段“哮可不兼喘，喘可兼哮”。朱丹溪說“哮喘專主于痰”。人體津液不歸正化，凝聚成痰，痰阻于肺，成為哮喘發(fā)病的夙根。《景岳全書·喘促》載：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！泵鞔夭觥栋Y因脈治·哮病》載：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窼臼，潛伏于內(nèi)，兩者皆由外感風(fēng)寒束其肌表，七情之犯，飲食之傷，則哮喘之癥作矣?！惫侍碉嫹问翘碉嬁却l(fā)作的病理因素。黃師在治療時常以平喘、定哮、溫化寒飲或清化痰熱為重，可取得較好的療效。

辨證論治

黃師常言，任何一種疾病，應(yīng)先辨臟腑，繼以八綱，再辨標(biāo)本。痰飲哮喘可分三個不同階段進(jìn)行論治：標(biāo)實證階段是以治標(biāo)為主；本虛標(biāo)實證階段治以標(biāo)本兼顧，或以扶正為主、治標(biāo)為重；本虛階段則按肺、脾、腎之虛聯(lián)合扶正固本。在臨床中，多數(shù)就診的痰飲咳喘患者處于標(biāo)實階段，若能將寒、熱、虛、實分清辨治，治療即可立見功效。

1.寒證

癥見:喉中水雞聲，胸悶，咳輕、中度，痰量多、稀、易咯，口不渴或渴喜熱飲，怕冷，苔白，脈弦。病機：寒痰伏肺，遇外感觸發(fā)，寒飲上逆，肺失宣降。治法：溫肺化飲、宣通氣機、平喘定哮。方用澤漆湯合射干麻黃湯加減。藥用：射干15 g，炙麻黃5 g，細(xì)辛3 g，陳皮10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，澤漆30～90 g，半夏15 g，柴胡15 g，枳殼9 g，桔梗9 g，甘草9 g。多數(shù)痰飲咳喘寒證患者只用傳統(tǒng)辨證論治即可得到緩解。

2.熱證

癥見：咳則喉中痰鳴，或夜有兩肺哮鳴，甚則不能平臥，胸高脅脹，痰白黏稠，咯痰難或欠爽、夾少量黃痰，口渴喜冷飲，汗出，或有身熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。病機：痰熱蘊肺，阻滯氣道，肺失清肅。治法：清肺化痰、平喘定哮。方用射干麻黃湯合小柴胡湯加減。藥用：射干15 g，炙麻黃5 g，桑白皮10 g，柴胡15～30 g，黃芩15～30 g，紫菀15 g，冬花10 g，前胡10 g，半夏15 g，枳殼9 g，桔梗9 g，甘草9 g。若見哮喘持續(xù)狀態(tài)，需采取中西醫(yī)“融合”辨治。

3.寒熱錯雜或虛實夾雜

肺系疾病患者多有痰飲夙根，痰郁化熱，往往會出現(xiàn)寒熱錯雜或虛實夾雜的現(xiàn)象。癥如咽痛，痰稀不易咯出，口干欲飲，喜溫喜熱；或由于患者患病已久，脾腎已虛，常見既有痰黃難咯之熱象，又見大便溏薄或完谷不化之虛寒之象。此時要分清寒熱虛實之主次，有針對性地進(jìn)行治療。

典型病例

1.痰飲寒證[1]

章某，男，62歲。1971年12月初診。主訴：咳痰30余年，加重1個月。主癥：每年秋冬季節(jié)易發(fā)咳嗽，痰多，伴有氣喘。體檢：兩肺固定濕啰音。治療前情況：陣發(fā)性咳嗽，每日持續(xù)約30 min，日排痰量約200 mL，咯痰困難，上午咳痰劇烈不止，甚或面紅目赤，舌淡胖，苔薄白。痰液檢查有大量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞偏少。中醫(yī)診斷：痰飲咳喘。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎(單純型)急性發(fā)作期。治療經(jīng)過：澤漆新苷治療5日，痰量350 mL；隨之使用澤漆片、板藍(lán)根治療5日，痰量420 mL；再后，使用青霉素、鏈霉素、氨茶堿治療 3日，痰量550 mL；最后，按寒飲犯肺、宣降失司論治，藥用澤漆150 g，麻黃10 g，第2日咳顯減，第11日痰量205 mL，第20日排痰量減到65 mL(緩解期排痰量)。

按：初期使用澤漆新苷治療，痰喘增加，因當(dāng)時誤認(rèn)為澤漆新苷是化痰單體，其實后來確定其為止咳單體。繼作寒飲偏熱證治，然咳痰再加劇。進(jìn)而認(rèn)為是支氣管繼發(fā)感染伴哮喘，以抗感染治療，痰又增至550 mL。最后，采用溫肺化飲的澤麻法(澤漆150 g，麻黃10 g)治療， 療程20天，取得臨床緩解的效果。說明當(dāng)年若離開了中醫(yī)傳統(tǒng)理論的辨治，非但達(dá)不到治療目的，反而會使病情加重。此案進(jìn)一步肯定了澤漆與麻黃相配，對肺系寒飲證的治療有優(yōu)勢。中西醫(yī)“融合”研究認(rèn)為，此時痰液中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，中醫(yī)痰飲寒證的表現(xiàn)可能是機體對寒冷的過敏反應(yīng)。

2.痰飲熱證

張某，男，35歲。1981年4月初診。主訴：咳嗽5年，痰多2年，加重2周?？人?年來常規(guī)用單味和復(fù)方藥物治療，并與補腎劑交替使用，療效不佳。近日由感冒引發(fā)陣陣嗆咳，痰30口以上，痰白黏不爽，平步即喘，口干喜溫飲，舌尖紅，苔薄膩，脈小滑。辨證：痰熱阻肺，清肅失令，久咳傷肺，易感外邪。論治：化痰中配以重劑黃芩苷，佐以益氣固表。方用澤漆湯加減：澤漆45 g，黃芩15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，炙百部15 g，桔梗9 g，生甘草9 g，秦皮15 g，枳殼9 g，黃芪15 g。另每日服用澤漆片4粒。2周后咳嗽明顯減輕，4周后咳、痰、喘均有顯著減輕。繼以益氣(玉屏風(fēng)散)、健脾(六君子湯)、補腎(地靈片：生地、仙靈脾。脾功片：仙靈脾、附子、菟絲子、功勞葉)，佐以化痰，或諸法合用，療程共3個月，臨床癥狀緩解。

按：正愈虛，邪愈盛，故用清化重劑，佐益氣、健脾、補腎。

3.痰飲夾雜證

蘭某，男，38歲。 2018年10月20日初診。主訴：咳痰遷延兩三年，流涕一年，加重一兩周。主癥：陣陣嗆咳，有時喉癢，吐痰20口以上，指甲蓋大小，色白夾微淡黃，質(zhì)黏，咳嗽四五聲，胸悶，咳則隱痛，汗不多，哮喘(-)，納平，口干欲飲，喜溫，苔薄少津，脈細(xì)弦緩(64次/min)。既往史：有上腹痛、燒心史，近無不適。甲亢史，已藥物控制。鼻竇炎史，白涕從口腔吐出，量較多。2018年4月4日胸部CT示：右肺上葉前段、中葉外側(cè)、左肺下葉散在小結(jié)節(jié)，直徑3.5 mm，余皆正常。中醫(yī)診斷：痰飲咳嗽。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。辨證：感受風(fēng)寒，肺失宣肅，氣機升降不利。治擬：疏散風(fēng)寒，肅肺化痰，兼顧護(hù)脾胃。方用澤漆湯、小柴胡湯、左金丸三方合參。藥用：澤漆20 g，半夏15 g，蟬衣12 g，僵蠶10 g，杏仁10 g，前胡10 g，白前15 g，紫菀15 g，冬花10 g，射干15 g，柴胡9 g，黃芩15 g，枳殼6 g，桔梗9 g，甘草 9 g，葛根15 g，黃連 6 g，吳茱萸1 g，海螵蛸15 g，瓜蔞皮15 g，海浮石15 g，佛手15 g，14劑。

2018年11月3日二診?？壬詼p，吐痰10余口，指甲蓋大小，黃痰減，咳嗽一兩聲，隱痛減。苔脈如前。上方澤漆改為30 g，前胡改為15 g，加蒼耳子15 g，辛夷 9 g，細(xì)辛 3 g，14劑。

2018年11月17日三診。咳頻，吐痰10口，指甲蓋大小，黃痰續(xù)減?？诟蓽p，乏力，苔薄膩微淡黃，舌偏胖少津齒印，脈小弦緩(60次/min)。11月3日方去瓜蔞皮、海浮石，紫菀改為20 g，冬花改為15 g，加太子參15 g，莪白術(shù)各15 g，茯苓15 g，14劑。

2018年12月1日四診：咳已不頻，口干(-)，余癥如前，舌胖且干，苔少，舌前中斷紋齒印，偏暗紅，脈細(xì)弦(72次/min)。服中藥后大便日行一兩次，質(zhì)爛。11月17日方黃芩改為10 g，黨參改為15 g，白術(shù)改為30 g，紫菀改為15 g，冬花改為10 g，加白芷6 g，姜黃12 g，防風(fēng)12 g，28劑。

2019年1月12日五診：咳增三四天，痰少兩三周。間斷咳大于嗆咳，喉癢，吐痰兩三口，指甲蓋大，色白，易咯，大便成形，流涕多。苔薄少津，舌偏暗紅，脈細(xì)(76次/min)。12月1日方紫菀改為20 g，冬花改為15 g，澤漆改為20 g，28劑。

按：外感風(fēng)寒，侵襲肺臟，肺宣降失司，發(fā)為咳嗽、喉癢；寒邪郁肺，氣不布津，故咳白痰；氣機不利，升降失調(diào)，故胸悶；口干欲飲，喜溫，系痰飲郁熱之象。久咳不愈，勢必子病及母，故見便爛次增，亦與服用寒涼藥有關(guān)。初診病屬實證，當(dāng)以疏散風(fēng)寒、肅肺化痰為主。二診后咳痰均減，續(xù)以治外感為主。三診后轉(zhuǎn)入標(biāo)實本虛，當(dāng)培土生金，健脾以補肺，治本為輔。劉河間云，“治咳者化痰為先，化痰者下氣為上”。黃師認(rèn)為，“痰之動主于脾，痰之成貯于肺，痰之根源于腎”。本病病位在肺脾，從標(biāo)實向本虛轉(zhuǎn)化，辨證論治以經(jīng)典理論基礎(chǔ)為主，加以后世經(jīng)典方藥，服藥后痰量可見明顯減少。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。又云，“咳而脈沉者，澤漆湯主之”?！夺t(yī)宗金鑒·痰證門》指出，寒熱辨證的重點是“陰盛為飲陽盛痰，稠濁是熱沫清寒”。黃師曰：“病痰熱者，當(dāng)以涼藥清之?！秉S師經(jīng)驗認(rèn)為，對于多種肺系病見有痰飲化熱的證候，澤漆湯是最佳首選方劑。方解：澤漆、半夏化痰利水；白前肅降化痰；桂枝、生姜溫中化飲；紫參(上海名為蚤休、草河車)和黃芩清泄肺熱；人參、甘草益氣補虛。

黃師總結(jié)道：“咳痰清稀、易咯而脈細(xì)、小、弦、滑、沉者，澤漆湯主之?！币虼?，在各類肺系病見有痰飲偏寒證為主，并已用中西醫(yī)藥治療無效者，該方多能取效，臨證應(yīng)根據(jù)痰量的多少權(quán)衡澤漆劑量的增減[2]。本草中言澤漆微寒，但大量實踐證明，其水煎劑性微溫。在有效成分研究方面，澤漆單體(止咳、化痰單體及峻瀉成分)提取后，其溫、涼之性都有，這與傳統(tǒng)“中藥有雙性”的認(rèn)知不謀而合，擴大了人們對澤漆、澤漆湯的認(rèn)識[3]。

上述病案的病史較長，痰量達(dá)重度，且使用西藥無效。歷來多有人認(rèn)為，中醫(yī)只適合慢慢調(diào)理，豈知若中醫(yī)辨證論治正確，選方用藥、配伍合理，取效也不慢。對肺系痰飲證多數(shù)可以反復(fù)實踐，有的病例療效之速甚至超越西藥。中醫(yī)對不少病證不需慢慢調(diào)理，也可取得意想不到“立竿見影”的效果。這正是我們提倡中西醫(yī)優(yōu)勢互補，才能更好地減少病人疾苦的原因。