王維昌運(yùn)用溫法治療婦科病經(jīng)驗(yàn)述要

張福利 蘇金峰 李富震

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

王維昌（1936—2012），黑龍江省著名中醫(yī)臨床家，龍江醫(yī)派婦科名醫(yī)，師從于盈科、高仲山、魏景陽先生，臨證思路開闊，尤其重視溫法。溫法即通過扶助人體陽氣以溫里、祛寒、回陽，從而消除里寒證的治法[1]。黑龍江地處高緯，寒冷時(shí)段漫長，外寒侵襲，易傷人體陽氣；春秋之交乍寒乍暖，難以將息，最易受寒。加之炎夏時(shí)節(jié)當(dāng)?shù)孛癖姸噙M(jìn)冷飲冰鎮(zhèn)之物，造成龍江民眾婦科病寒證高發(fā)。因此，王維昌認(rèn)為，必須充分考慮龍江特殊的地理、氣候、民俗等因素對當(dāng)?shù)孛癖妺D科病發(fā)病的影響，不可單純套用疏肝理氣、活血化瘀等法治療。其善于靈活運(yùn)用溫法治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳諸多疾病，創(chuàng)制系列效方，療效頗佳，但因種種原因，上述經(jīng)驗(yàn)尚未得到系統(tǒng)整理。今擷取王維昌溫法治療婦科病的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)論述，加以闡析，以饗同道。

1 分期溫通治療子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡稱“內(nèi)異癥”）[2]。內(nèi)異癥常導(dǎo)致持續(xù)加重的盆腔粘連、痛經(jīng)，患者不孕率高達(dá)40%，且復(fù)發(fā)率高，西醫(yī)療效不夠理想[3-5]。研究表明，中藥治療可降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率[6]。王維昌認(rèn)為，內(nèi)異癥患者多有產(chǎn)后或經(jīng)期觸冒風(fēng)寒、多次宮腔操作史，常見少腹冷痛拒按、得溫則緩、手足冷、便溏、舌質(zhì)淡暗等，病機(jī)以寒凝血瘀為主。寒凝血瘀，故經(jīng)行腹痛拒按；“積之始生，得寒乃生”，寒凝血瘀，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)，日久成積，可能導(dǎo)致子宮腺肌病。寒凝血瘀，痹阻胞脈而非胞宮，故患者痛經(jīng)，雖經(jīng)血下行，但疼痛不減，甚至進(jìn)行性加重。該病之“寒”為沉寒痼冷，一般溫陽散寒藥難以取效。

因此，王維昌指出治療內(nèi)異癥應(yīng)以溫經(jīng)散寒、化瘀通脈貫徹始終，血得溫則行，血活痛自消，瘀化積漸除。該病發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)，故應(yīng)分期論治：經(jīng)前1 周用自擬調(diào)經(jīng)四溫湯，方以“四溫”組合小茴香、吳茱萸、炮姜、官桂共為君藥，溫經(jīng)散寒；臣以元胡、五靈脂、防己、酒白芍水血同治，緩急止痛，迅速緩解痛經(jīng)[7]；寒凝津停，聚濕生痰，故佐以僵蠶化痰散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、沒藥活血化瘀，使痰瘀隨經(jīng)行外排。經(jīng)后用自擬復(fù)位湯，方以草烏、麻黃為君，除沉寒痼冷；臣以當(dāng)歸、赤芍、丹參、元胡、沒藥、卷柏、橘核、荔枝核等行氣活血散結(jié)；佐以三棱、莪術(shù)、土蟲、三七、炙水蛭化瘀通脈，“寒積”自除；馬鞭草作為使藥專入血分，與活血化瘀藥合用，可增強(qiáng)化瘀散結(jié)、消瘀止痛之功[8]。上述兩方分期應(yīng)用，法度嚴(yán)謹(jǐn)，痛、寒、瘀、痰得除，內(nèi)異癥自愈[9]。

2 “溫生天癸”治療多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征以雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)榕R床主要特征，常導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂甚至不孕[10-11]。西醫(yī)常規(guī)治療效果欠佳。中醫(yī)多從痰瘀閉經(jīng)辨治[12-13]，但相當(dāng)一部分患者并無典型痰瘀證表現(xiàn)，運(yùn)用化痰活血法治療無效。王維昌認(rèn)為，該病因天癸不足所致。天癸者，體陰而用陽，源于父母之精，始積腎中，雖有化生經(jīng)血之潛質(zhì)，但女子幼年之時(shí)其用未充，稱為先天天癸；先天天癸需得后天氣血滋養(yǎng)，漸趨充盛、成熟，于二七之歲流注胞宮，方可化水谷精微為經(jīng)血。若女子稟賦不足，天癸孱弱，難以正常充盛、成熟，無力化生經(jīng)血，以致女子二七之時(shí)，天癸應(yīng)至不至，月事不能以時(shí)下，甚至漸趨閉止。多囊卵巢綜合征患者發(fā)病多屬此類，常見月經(jīng)量少，漸至閉經(jīng)，腹不痛，或雖有隱痛而喜溫按，多有畏寒，故治療必須溫腎填精，峻補(bǔ)先天，“溫生天癸”，天癸化物之用方得顯現(xiàn)[14]。

王維昌常用自擬天癸湯治療該病。方取二仙湯之意，以淫羊藿、仙茅為君，溫腎助陽；臣以熟地、阿膠、鹿角膠、巴戟天、制首烏、當(dāng)歸、覆盆子、菟絲子、枸杞子等溫潤填精之品，使陽長陰生；佐以麥冬、五味子肅肺，配合上述藥物，共成金水相生之格局；使以王不留行行氣活血，使諸藥補(bǔ)力迅速布達(dá)周身。全方共奏“溫生天癸”之功。王維昌叮囑，該病患者體胖為表象，天癸不足是本質(zhì)，臨證應(yīng)大膽補(bǔ)益，天癸充盛，疾病自愈。研究顯示，多囊卵巢綜合征四種常見復(fù)合證型皆含腎虛證[11]，可知“溫生天癸”治療該病的經(jīng)驗(yàn)確有預(yù)見性和科學(xué)性。

3 溫經(jīng)散寒、逐瘀通經(jīng)治療原發(fā)性不孕癥

不孕癥指婚后同居，有正常性生活，未避孕達(dá)1 年以上而未能懷孕者。既往無避孕但從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕癥[15]。目前西醫(yī)對于該病尚缺乏療效確切的治療方法。王維昌發(fā)現(xiàn)，該病患者多月經(jīng)后期，色黯有塊，少腹冷痛，舌淡苔薄，脈沉遲澀，屬下焦虛寒體質(zhì)。下焦虛寒，寒凝胞宮，焉能受孕？故從寒凝氣滯血瘀立論，以少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒，逐瘀通經(jīng)，毓麟可期。此方以肉桂、干姜為君藥。肉桂性體純陽，是治宮寒不孕之上品；干姜守而不走，溫陽散寒。兩藥溫補(bǔ)同施，溫命門之火，祛胞宮之寒。臣以小茴香、元胡、蒲黃、當(dāng)歸、川芎、沒藥、五靈脂溫經(jīng)通脈。該病患者往往盼子心切，思慮過度，日久肝失疏泄，氣滯血瘀，故在少腹逐瘀湯的基礎(chǔ)上，佐以王不留行、香附、三棱、莪術(shù)行氣解郁，逐瘀通經(jīng)，共奏調(diào)經(jīng)種子之功[16]。

4 溫潤補(bǔ)血治療乳腺增生病

乳腺增生病指乳腺導(dǎo)管、乳腺小葉等組織的良性增生，以周期性加重的乳房脹痛和多發(fā)性乳房腫塊為主要臨床特點(diǎn)，該病病因不明確，復(fù)發(fā)率高，西醫(yī)治療手段有限[17]。中醫(yī)多從肝脾不和、氣滯血瘀、痰濕不化辨治[18-20]。王維昌認(rèn)為，乳腺增生病雖有肝脾失和、痰瘀互結(jié)者，但過勞或素體虧虛，陰血不足，血脈枯涸，因虛生滯，亦可導(dǎo)致瘀阻乳絡(luò)，結(jié)塊由生。此類患者除乳腺增生外，多見倦怠少氣、面色無華、爪甲不榮等一派氣血虧虛之象，治療不可妄用消導(dǎo)，應(yīng)溫潤補(bǔ)血，血脈得充，氣血流暢，郁滯可解，結(jié)塊自除。

陰血由脾胃化生，總統(tǒng)于心，藏之于肝，宣布于肺，再經(jīng)腎氣蒸化始成，故王維昌認(rèn)為補(bǔ)血不可一味滋陰養(yǎng)血，而應(yīng)溫潤補(bǔ)血，方有陰生陽長、氣旺血生之效[21]。王維昌自擬補(bǔ)血湯，方用鹿角膠、龜板膠共為君藥，任督并補(bǔ)、陰生陽長，“栽培身內(nèi)之精血”；臣以阿膠、魚鰾膠、枸杞、旱蓮草、當(dāng)歸、桑椹、酸棗仁等溫潤填精養(yǎng)血；佐以黃芪、人參益氣生血；陰血必賴腎之蒸化，方可持續(xù)化生，故加鹿茸粉溫腎助陽，雖為使藥，實(shí)有畫龍點(diǎn)睛之妙。

5 溫補(bǔ)帶脈治療陰吹

陰道經(jīng)常有大量氣體排出，簌簌有聲，則診為陰吹病[22]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰吹多與陰道壁和盆底組織松弛、陰道感染、直腸陰道瘺及神經(jīng)官能癥有關(guān)[23]。婦人陰吹首見于《金匱要略》，從胃腸燥結(jié)、腑氣不暢辨治[24]。后世認(rèn)為該病病機(jī)又有肝氣郁結(jié)、痰濕阻滯、腎氣虛損、脾胃虛弱等[25]。王維昌認(rèn)為，陰吹病在胞宮，與帶脈密切相關(guān)。帶脈屬腎，腎虛則帶緩，胞門氣弱，氣出前陰，發(fā)為陰吹；脾胃氣虛，帶脈失于約束，升提乏力，亦致陰吹[26]。臨床所見，患者陰吹多勞后加重，面色少華，少氣納呆，或有子宮、陰道脫垂，舌淡苔薄，脈弱，故不可妄用攻伐，應(yīng)從脾腎入手以溫補(bǔ)帶脈。王維昌常以補(bǔ)中益氣湯為君，藥用炙黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡溫脾益氣，提攝帶脈；以水陸二仙丹為臣，藥用肉桂、川斷、蓮子、芡實(shí)溫腎，固攝帶脈；佐以當(dāng)歸和暢氣血，宣補(bǔ)帶脈。脾腎得溫，清陽得升，帶脈得補(bǔ)，胞門氣旺，陰吹自愈。

6 典型病例

6.1 病例一

患者，女，17 歲，15 歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)稀發(fā)1 年多。經(jīng)某院診斷為多囊卵巢綜合征，予達(dá)英-35 治療，服后月經(jīng)來潮，但停藥后病情反復(fù)，故于2009 年9 月16 日來黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院求診?？淘\：閉經(jīng)6 個(gè)月，體重增加較多，須發(fā)較重，肌膚甲錯(cuò)，畏寒，舌淡苔薄白，脈沉欠有力。性激素測定：睪酮0.81 ng/ml，孕酮3.22 nmol/L，雌二醇138.3 pmol/L，促黃體生成素14.79 mIU/ml。B 超提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。辨為天癸不足，治當(dāng)溫腎填精、“溫生天癸”。處方：淫羊藿15 g、仙茅15 g、熟地25 g、菟絲子50 g、枸杞子50 g、麥冬15 g、五味子15 g、阿膠15 g、鹿角膠10 g、巴戟天25 g、制首烏25 g、當(dāng)歸20 g、覆盆子15 g、王不留行10 g、香附20 g、蒼術(shù)15 g，7 劑，水煎服。二診：畏寒明顯緩解，手足轉(zhuǎn)溫，精神見振，舌同上，脈仍欠有力，繼用前方加炮附子5 g，20 劑。三診：患者精神抖擻，但時(shí)有心下痞、不欲食，舌苔較前略厚，脈轉(zhuǎn)有力，繼用前方加生山楂20 g，30 劑?；颊吖卜巸稍掠?，舌漸轉(zhuǎn)紅潤，脈滑緩有力，月經(jīng)于2009 年12 月2 日來潮，色紅量少，舌淡苔薄白，脈兩尺沉緩少力。性激素測定：各項(xiàng)激素水平明顯改善。B 超提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變消失。按原方10 劑量做蜜丸鞏固。2015 年隨訪，月經(jīng)一直正常。

按：患者月經(jīng)初潮后月經(jīng)稀發(fā)以至閉止，兼見畏寒，舌淡苔薄白，脈沉欠有力，此為腎陽虛精虧，天癸孱弱，不能化生經(jīng)血之證；發(fā)為血之余，腎不藏精，發(fā)見于外，故見須發(fā)濃重。因此，治以天癸湯溫腎填精，仿二仙湯、五子衍宗丸之意，以淫羊藿、仙茅為君，臣以枸杞子、覆盆子、巴戟天、菟絲子、阿膠、鹿角膠等溫潤填精之品，佐以麥冬、五味子斂降肺氣，共成金水相生、“溫生天癸”之格局；王不留行為使，行氣活血，使補(bǔ)力迅速布達(dá)周身；因患者體胖，考慮兼有痰濕阻滯，故另加香附、蒼術(shù)行氣消痰。二診患者脈欠有力，故在前方基礎(chǔ)上加炮附子振奮陽氣。三診患者整體狀態(tài)明顯改善，但補(bǔ)益之品過多，有滋膩礙胃之象，故加生山楂消積化滯。患者堅(jiān)持服藥兩月余，天癸得助，化物有力，月經(jīng)自然來潮。王維昌叮囑，此時(shí)尚未“萬事大吉”，必須繼續(xù)用丸劑緩緩圖之，才有希望治愈。

6.2 病例二

患者，女，22 歲，2011 年5 月13 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院。主訴：雙乳脹痛反復(fù)發(fā)作半年余，加重1 周。半年前過勞后雙乳隱隱脹痛，經(jīng)后加重，未予系統(tǒng)治療，近1 周加重。既往月經(jīng)周期規(guī)律，量多，色黑，有塊。末次月經(jīng)2011 年5 月3 日。刻診：雙乳脹痛明顯，皮色不變，腋下淋巴結(jié)脹痛，雙臂伸舉不便，倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，爪甲不榮，納差，睡眠欠佳。檢查：左乳3 點(diǎn)處可觸及一約鴿蛋大結(jié)節(jié)，右乳6 點(diǎn)、9 點(diǎn)處分別可觸及一約指甲大的結(jié)節(jié)，上述結(jié)節(jié)活動(dòng)度尚佳，無明顯壓痛。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，寸脈尤弱。處方：黃芪50 g、生曬參15 g、枸杞25 g、龜板膠15 g、當(dāng)歸20 g、酸棗仁25 g、桑椹25 g、阿膠15 g、魚鰾膠15 g、旱蓮草50 g、鹿茸粉4 g（沖服），14 劑。二診：雙乳脹痛減輕，精力振作，面色、爪甲均轉(zhuǎn)紅潤，飲食、睡眠尚可，舌淡，苔薄白，脈沉，繼服上方14 劑。2011 年6 月4 日月經(jīng)又轉(zhuǎn)，經(jīng)量中等，色略暗，無血塊。此次經(jīng)凈后乳痛未發(fā)，結(jié)節(jié)明顯減小，余癥均除，舌脈正常，續(xù)服1 個(gè)月，雙側(cè)結(jié)節(jié)消失，囑其節(jié)勞，規(guī)律作息，隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

按：患者倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，爪甲不榮，一派氣血虧虛之象；結(jié)合舌脈，可知納差因氣血虧虛、脾失健運(yùn)所致，實(shí)屬虛證，不可妄用消導(dǎo)；患者睡眠欠佳，脈沉細(xì)，寸脈尤弱，氣血不足，心神失養(yǎng)。四診合參，認(rèn)為該乳腺增生病非肝郁、痰濕、血瘀之類，乃陰血虧損、由虛生滯、瘀阻乳絡(luò)所致，應(yīng)大力溫潤補(bǔ)血。案中處方以龜板膠、魚鰾膠、鹿茸等血肉有情之品“栽培身內(nèi)之精血”，臣以枸杞、旱蓮草、當(dāng)歸、桑椹、酸棗仁溫潤填精養(yǎng)血；佐以黃芪、人參益氣生血?；颊叻缶φ褡?，面色、爪甲均轉(zhuǎn)紅潤，應(yīng)守方繼進(jìn)，待氣血健旺，瘀滯自除，結(jié)塊迅速消失。或問：患者服藥兩月，方藥未變，是否合理？王維昌叮囑臨證時(shí)觀其脈癥、方隨證轉(zhuǎn)，固然值得肯定；明辨病機(jī)，證不變方亦不變，敢于較長時(shí)間守方，尤其需要扎實(shí)之功底。名醫(yī)岳美中言：治療慢性病，有方有守，此之謂也。

7 結(jié)語

王維昌善用溫法治療婦科疑難病，療效良好，其臨床用藥量大劑重，后學(xué)初見或有疑慮。在此說明，此種醫(yī)風(fēng)是在其懸壺龍江數(shù)十年的過程中逐漸形成的，臨床若辨證精準(zhǔn)，方藥用量雖大，并未發(fā)現(xiàn)患者有明顯不良反應(yīng)。因此，學(xué)者要注意重點(diǎn)學(xué)習(xí)辨病、辨證之理法要點(diǎn)，若一味套用經(jīng)驗(yàn)方藥，照貓畫虎，臨床難免僨事。