NRAS突變幼年型粒單核細(xì)胞白血病患兒2例

郭佳，李培嶺，趙東菊，石太新

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 衛(wèi)輝 453100)

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)為兒童時(shí)期少見的白血病類型，發(fā)病率約1.2/100萬，且惡性程度高，預(yù)后差，因該病對化療反應(yīng)差，既往認(rèn)為造血干細(xì)胞移植是唯一可能治愈本病的方法[1]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)約90%的患兒存在RAS信號通路相關(guān)的基因突變，而部分無高危因素[年齡>2歲，胎兒血紅蛋白(hemoglobin F，Hb F)>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變、NF1突變]的JMML患兒[2-4]，特別是NRAS基因突變的患兒有自愈可能[5-6]，可以采取觀察等待或低強(qiáng)度化療的治療策略[7]。此外，近年來關(guān)于甲基化在JMML發(fā)病中作用的研究越來越多，具有預(yù)后不良因素的患兒甲基化程度均較高，隨之展開的去甲基化聯(lián)合骨髓移植的治療方案提高了JMML患兒的生存率，并降低了移植后復(fù)發(fā)率[8]。近期有學(xué)者針對部分NRAS或KRAS突變的JMML患兒單獨(dú)應(yīng)用去甲基化治療也取得了較理想的結(jié)果[9]，這為本病的治療提供了新的選擇。下面就2020年1月至2021年5月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科收治的2例NRAS體系突變患兒的診治情況報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1患兒男性，1歲7個(gè)月。因“血小板減少7個(gè)月余，發(fā)熱7 d，血象三系異常1 d”于2020年1月26日入院。病初因“蕁麻疹”查血常規(guī)：白細(xì)胞8.3×109L-1，中性粒細(xì)胞2.0×109L-1，單核細(xì)胞0.74×109L-1，血紅蛋白121 g·L-1，紅細(xì)胞4.82×1012L-1，血小板81×109L-1。藥物治療后皮疹消退。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)血小板波動在(60～80)×109L-1之間，期間無不易控制的感染及明顯皮膚黏膜出血表現(xiàn)，2個(gè)月余前自行停止復(fù)診。7 d前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，抗感染治療效果差，外院查血常規(guī)：白細(xì)胞59.29×109L-1，血紅蛋白100 g·L-1，血小板 8×109L-1，中性粒細(xì)胞30.68×109L-1，單核細(xì)胞6.5×109L-1。查體：面色蒼黃，皮膚可見散在出血點(diǎn)、瘀斑。頸部及腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)。腹膨隆，肝肋下約6 cm，脾肋下約6 cm，質(zhì)中緣鈍，無壓痛。測血常規(guī)：白細(xì)胞46×109L-1，中性粒細(xì)胞26.2×109L-1，單核細(xì)胞5.52×109L-1，血紅蛋白91 g·L-1，紅細(xì)胞3.6×1012L-1，血小板9×109L-1，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.044。血涂片：(1)白細(xì)胞分類中性中幼粒細(xì)胞1%，中性分葉核粒細(xì)胞57%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，淋巴細(xì)胞28%，單核細(xì)胞12%；(2)成熟紅細(xì)胞輕度大小不等，未見有核紅細(xì)胞；(3)血小板散在易見。骨髓涂片：骨髓增生活躍，?！眉t=1.06；粒系增生活躍，部分粒細(xì)胞核型欠規(guī)則；早幼粒細(xì)胞2%；成熟單核細(xì)胞18%；紅系增生活躍，中晚幼紅細(xì)胞增生為主，形態(tài)可；全片未見到巨核細(xì)胞。免疫分型結(jié)果：原始髓細(xì)胞占1.49%；成熟單核細(xì)胞占29.42%。骨髓染色體核型分析：46，XY[20]。BCR/ABL融合基因陰性。Hb F：3.7%。JMML相關(guān)基因檢測：NRAS基因檢測出錯義突變EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根據(jù)WHO 2016年JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，該患兒病初無預(yù)后不良高危因素(年齡>2歲，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變，NF1突變)[2-4]，但近期血小板計(jì)數(shù)明顯下降，病情進(jìn)展，在給予阿糖胞苷(150 mg·m-2·d-1，第1～7天)和6-巰基嘌呤(50 mg·m-2·d-1，第1～21天)1個(gè)療程后進(jìn)行了異基因造血干細(xì)胞移植，目前移植后14個(gè)月余，無事件生存狀態(tài)。

1.2 病例2患兒女性，3個(gè)月22 d，因“發(fā)現(xiàn)貧血3個(gè)月，發(fā)熱伴血常規(guī)異常2 d”于2020年1月4日入院。患兒新生兒期體檢發(fā)現(xiàn)貧血，口服鐵劑治療1個(gè)月余；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞24.8×109L-1，中性粒細(xì)胞9.64×109L-1，單核細(xì)胞1.2×109L-1，血紅蛋白80 g·L-1，紅細(xì)胞2.36×1012L-1，血小板：137×109L-1，繼續(xù)口服鐵劑治療。入院前2 d因發(fā)熱查血常規(guī)：白細(xì)胞28.5×109L-1，中性粒細(xì)胞8.09×109L-1，單核細(xì)胞0.92×109L-1，血紅蛋白89 g·L-1，紅細(xì)胞3.17×1012L-1，血小板57×109L-1。查體：發(fā)育正常，皮膚蒼白，未見皮膚出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及。前囟平軟。腹膨隆，肝肋下約5.5 cm，脾肋下約8 cm，質(zhì)中緣鈍。復(fù)測血常規(guī)：白細(xì)胞24×109L-1，中性粒細(xì)胞 8.88×109L-1，單核細(xì)胞2.6×109L-1，血紅蛋白86 g·L-1，紅細(xì)胞2.95×1012L-1，血小板47×109L-1，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.043。血涂片：(1)白細(xì)胞數(shù)增高；(2)粒細(xì)胞占比減少，偶見幼稚粒細(xì)胞；(3)成熟紅細(xì)胞大小不等；(4)淋巴細(xì)胞占比增高，偶見幼稚淋巴細(xì)胞；(5)血小板散在可見。骨髓涂片：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系增生略欠，紅系比值明顯減低，淋巴細(xì)胞比值明顯增高，以成熟階段細(xì)胞為主；巨核細(xì)胞18個(gè)，幼巨3個(gè)，顆粒巨15個(gè)。免疫分型結(jié)果：9.3%幼稚B淋巴細(xì)胞；65.9%不同階段粒細(xì)胞，表型未見異常；10.57%的成熟單核細(xì)胞。骨髓染色體核型分析：46，XX[20]。BCR/ABL融合基因陰性。Hb F：9.4%。家屬拒絕JMML相關(guān)基因檢測，抗感染治療體溫正常后出院。間隔1個(gè)月余再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞57.38×109L-1，紅細(xì)胞3.15×1012L-1，血紅蛋白88 g·L-1，血小板25×109L-1，單核細(xì)胞7.4×109L-1。完善JMML相關(guān)基因檢測：NRAS基因檢測出錯義突變：EXON 2，c.38G>A(p.Gly13Asp)。根據(jù)WHO 2016年JMML診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，無預(yù)后不良相關(guān)高危因素(年齡>2歲，Hb F>10%，血小板<33×109L-1，-7染色體，PTPN11突變，NF1突變)[2-4]，但血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，提示病情進(jìn)展，建議化療、去甲基化治療或造血干細(xì)胞移植，家屬均拒絕，接受抗感染治療體溫恢復(fù)正常后出院。間隔約1個(gè)月合并重癥肺炎，放棄治療死亡。

2 討論

JMML是一種兒童期罕見的高度惡性白血病，依據(jù)2016年對髓細(xì)胞腫瘤及白血病分類標(biāo)準(zhǔn)，JMML屬于骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm，MDS/MPN)，同時(shí)具有MDS和MPN的特征[10]。該病發(fā)病年齡小，多數(shù)為嬰幼兒時(shí)期起病，中位發(fā)病年齡為2歲，男孩多于女孩，臨床表現(xiàn)差異大，但整體預(yù)后較差[1]。目前認(rèn)為RAS信號通路異常激活是JMML發(fā)病的主要機(jī)制，約90%的JMML患兒可以發(fā)現(xiàn)RAS信號通路相關(guān)的基因突變，經(jīng)典的突變類型包括PTPN11、NF1、KRAS、NRAS、CBL[11]。不同基因突變的發(fā)生率不同，約35%為PTPN11突變，約30%為RAS突變，10%～15%為NF1突變，10%為CBL突變[12]。不同基因突變類型疾病預(yù)后亦不同，PTPN11及NF1突變的患兒常常預(yù)后較差，疾病進(jìn)展快，不移植死亡率極高；KRAS突變患兒起病年齡早，常伴有-7染色體改變，但骨髓移植后復(fù)發(fā)率較低；CBL的臨床異質(zhì)性較大，部分病例有自發(fā)緩解可能，但表現(xiàn)出比較強(qiáng)侵襲性的患兒預(yù)后較差；而部分NRAS體系突變患兒有獲得自發(fā)緩解的可能[13-14]。

造血干細(xì)胞移植仍是唯一可能治愈本病的方法，但復(fù)發(fā)率超過30%，以及治療相關(guān)的死亡，使本病的治愈率僅有50%左右[5,7]。且實(shí)際臨床工作中還有部分患兒因經(jīng)濟(jì)或家庭原因無造血干細(xì)胞移植的機(jī)會，從而只能選擇化療或姑息治療。JMML對化療藥物反應(yīng)差，目前國內(nèi)尚無關(guān)于JMML的統(tǒng)一化療方案，更多的學(xué)者認(rèn)為高強(qiáng)度化療可能增加治療相關(guān)死亡率，故建議低強(qiáng)度化療，如韓國的A-3V化療方案，有研究顯示該方案可使部分患兒獲得臨床緩解，延長生存期[15-16]。本研究中病例1在診斷后進(jìn)行了化療藥物的應(yīng)用，僅可短暫控制白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高及維持血小板水平，停藥后即反復(fù)，提示化療僅能延長生存期，但不能改善疾病預(yù)后，這與上述研究報(bào)道結(jié)果[15-16]一致。

基于上述情況，對于該病的治療提出了新的挑戰(zhàn)，積極尋找新的可能有效的治療方法亟待解決。隨著分子生物技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來關(guān)于基因突變類型與疾病預(yù)后關(guān)系的研究提示部分NRAS、CBL基因突變的患兒有獲得自發(fā)緩解的可能，從而提出了疾病分層治療的策略[2-3,7]。2015年Locatelli等[15]提出對于無高危因素的NRAS及CBL突變的JMML患兒可采取觀察等待或輕度化療的治療策略。并于2018年再次強(qiáng)調(diào)對于NRAS突變，且Hb F正常、血小板計(jì)數(shù)偏高的JMML患兒可以選擇觀察等待[7]，但在出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)仍需積極行造血干細(xì)胞移植治療。本研究中病例1及病例2在發(fā)病時(shí)均無高危因素，但均在經(jīng)歷了前期病情相對穩(wěn)定的階段后突然出現(xiàn)病情進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)迅速下降及白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速上升，結(jié)合文獻(xiàn)考慮骨髓移植為最佳選擇，病例1在骨髓移植后獲得了較好的生存質(zhì)量，但病例2放棄治療后短期死亡。

另外，表觀遺傳調(diào)節(jié)特別是CpG甲基化作用，在JMML的發(fā)病中有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的作用。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)存在PTPN11等高危突變基因的JMML患兒存在異常的DNA甲基化，而存在CBL基因突變的患兒則無或甲基化程度低；具有超甲基化現(xiàn)象的患兒5 a總生存期較低[17-19]。Flotho等[8]將DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑聯(lián)合移植治療JMML患兒，提高了JMML患兒的治愈率、降低了復(fù)發(fā)率。近期，國內(nèi)學(xué)者彭智勇等[9]對15例KRAS或NRAS體細(xì)胞突變的JMML患兒應(yīng)用去甲基化藥物地西他濱治療，反應(yīng)良好，僅4例具有高危因素的患兒進(jìn)入移植程序，這為具有良好基因組學(xué)條件但又無移植條件的患兒提供了治療的可能，可能成為JMML治療上的重大突破。本研究中病例2在出現(xiàn)病情進(jìn)展時(shí)血小板計(jì)數(shù)仍在中等水平，進(jìn)一步加重時(shí)亦在(20～30)×109L-1，且臨床無明顯出血表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無相關(guān)高危因素，雖家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕骨髓移植治療，但仍有嘗試低強(qiáng)度化療或去甲基化治療的機(jī)會，以及配合積極的抗感染等對癥支持治療，亦有延長生存期，甚至獲得臨床緩解的希望。但因家屬放棄治療，3個(gè)月即死亡，若家屬可以配合治療，接受低強(qiáng)度化療或嘗試去甲基化治療并積極抗感染等對癥支持治療，也可能獲得較長的生存期，甚至有較好的結(jié)局。

綜上，雖然JMML整體預(yù)后較差，但對于無高危因素的NRAS突變的JMML患兒，可在病情穩(wěn)定時(shí)觀察等待，避免過度治療帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。如出現(xiàn)病情進(jìn)展，及時(shí)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植可獲得較好的生存機(jī)會；在不具備移植條件時(shí)，仍建議積極治療，可選擇低強(qiáng)度化療或去甲基化治療，也有延長生存期甚至獲得臨床緩解的機(jī)會。因此，建議對此類患兒，醫(yī)生應(yīng)鼓勵家屬采取積極的治療態(tài)度。