中醫(yī)藥防治前葡萄膜炎的優(yōu)勢(shì)及特色

張丹丹，姚靖，孫河，王佳娣，曹叢紅

葡萄膜炎是一種以危及視力的眼內(nèi)炎癥為特征的疾病，年齡發(fā)病不限，其病機(jī)復(fù)雜，易反復(fù)，治療較為棘手。在歐美國(guó)家，葡萄膜炎占法定致盲人數(shù)的10%～20%，是勞動(dòng)年齡人群視力喪失的第三大原因[1-2]。在我國(guó)，葡萄膜炎患病率占眼部疾病的5.7%～8.2%，患病總?cè)藬?shù)約500 萬人左右，并且呈逐年上升趨勢(shì)[3]。而前葡萄膜炎占葡萄膜炎患者總數(shù)的50%～60%[4]。前葡萄膜炎西醫(yī)治療首選的糖皮質(zhì)激素，其特點(diǎn)是可快速控制癥狀，但糖皮質(zhì)激素治療存在局部和全身性的不良影響，長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生藥物依賴性，引發(fā)并發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、二重感染等并發(fā)癥，且糖皮質(zhì)激素撤減過程中病情易復(fù)發(fā)，久用療效降低。部分患者全身使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，雖眼部癥狀有所控制，但常因用藥量過猛或過長(zhǎng)時(shí)間后免疫功能紊亂而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥防治前葡萄膜炎具有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，而今已經(jīng)越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視和認(rèn)同。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)前葡萄膜炎的認(rèn)識(shí)

前葡萄膜炎屬中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇?！巴窬o小”病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七巧門》[5]：“瞳子漸漸細(xì)小如簪腳，甚則小如針視尚有光，早治可以挽住，復(fù)故則難”?！堆劭普谠瓩C(jī)啟微》[6]曰：“瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，如蟲蝕樣，黃仁干枯不榮，則稱為瞳神干缺”?！巴窬o小”病因病機(jī)較為復(fù)雜,縱觀相關(guān)“瞳神緊小”的古籍記載，總結(jié)其主要病機(jī)為風(fēng)熱上犯、肝膽火熾、肝腎陰虛,久病傷陰,虛火上炎[7]，熱、毒、瘀三者共為其病因[8]。而“瞳神干缺”多為瞳神緊小失治、誤治，或因病久遷延所致。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)體質(zhì)、生存環(huán)境、生活習(xí)慣等因素，對(duì)本病有不同的認(rèn)識(shí)及見解。彭清華[9]認(rèn)為：本病外因多與風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱有關(guān)。內(nèi)因多與肝膽火盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷陰有關(guān),亦可見肝腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛者。韋企平[10]認(rèn)為：本病在治療上早期多實(shí)證，以清利為主，佐以風(fēng)藥；中后期以扶正祛邪，顧護(hù)脾胃為主。陸綿綿[11]認(rèn)為：葡萄膜炎與“濕”的關(guān)系最為密切,亦為前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作的主要病因。王為蘭[12]認(rèn)為：強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎的患者多歸因于先天稟賦不足，病之根本在于“虛”，應(yīng)從腎論治，對(duì)于急性前葡萄膜炎，應(yīng)在補(bǔ)腎治療的同時(shí)結(jié)合調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法或清熱解毒法。

2 中醫(yī)藥防治前葡萄膜炎優(yōu)勢(shì)及切入點(diǎn)

前葡萄膜炎為易復(fù)發(fā)性疾病，目前西醫(yī)主要側(cè)重于對(duì)前葡萄膜炎疾病本身的癥狀進(jìn)行治療，而對(duì)于該病缺少有效的防治措施。而中醫(yī)藥在防治前葡萄膜炎方面的優(yōu)勢(shì)及特色在此可以充分體現(xiàn)：（1）中醫(yī)以陰陽(yáng)五行理論為指導(dǎo)，發(fā)揮整體辨證治療優(yōu)勢(shì)，提高前葡萄膜炎治愈率；（2）中醫(yī)藥調(diào)體防復(fù)思想，預(yù)防前葡萄膜炎復(fù)發(fā)；（3）降低并發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、二重感染等糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)同一患者在不同時(shí)期疾病的發(fā)生發(fā)展變化特點(diǎn)及不同患者間的體質(zhì)、生活環(huán)境、生活習(xí)慣等區(qū)別，制定全面的個(gè)性化診療方案，成為目前防治前葡萄膜炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.1 中醫(yī)以陰陽(yáng)五行理論為指導(dǎo)，發(fā)揮整體辨證治療優(yōu)勢(shì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)理論體系奠基之作，在本書中，大量文字闡述陰陽(yáng)，僅在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[13]中，就有45 篇論及陰陽(yáng)，由此可見中醫(yī)理論體系架構(gòu)的核心是“陰陽(yáng)五行”[14]，陰陽(yáng)學(xué)說與生理、病理、診斷、治療的內(nèi)容都密切相關(guān)。在治療前葡萄膜炎的辨證思路上，應(yīng)以陰陽(yáng)五行的理論體系作為指導(dǎo)，五行中肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血脈瘀滯，瘀久化熱，熱甚毒生，形成氣火逆于上的肝火上炎之候；情緒急躁，肝氣過旺，肝火上升，肝主木，脾主土，木克土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，致肝火挾濕上犯于目；脾胃虛弱，化生氣血的功能減退，土侮木，致肝血虧虛，血虛不能上榮于目，目失所養(yǎng)；肝主木，腎主水，水生木，為母子關(guān)系，肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)，腎陰虧虛，水不涵木可致肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝經(jīng)上行連目系，虛火循經(jīng)，上擾目竅。中醫(yī)治療本病優(yōu)勢(shì)在于可通過復(fù)方配伍，基于其嚴(yán)格的整體觀念和辨證理論體系，實(shí)現(xiàn)了對(duì)前葡萄膜炎患者的個(gè)體化治療，從而起到了因時(shí)、因地、因人等多環(huán)節(jié)的治療作用，既保證療效，又兼顧到治療可能帶來的毒副作用。

在臨床中，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療前葡萄膜炎療效確切。馮振娥等[15]將61 例急性前葡萄膜炎患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組,治療組31 例（38 只眼）采用中醫(yī)辨證論治(肝經(jīng)風(fēng)熱型予新制柴連湯加減，肝膽火熾或肝經(jīng)濕熱型予龍膽瀉肝湯加減，風(fēng)濕夾熱型予抑陽(yáng)酒連散加減)；對(duì)照組30 例（38 只眼）口服消炎痛配合西醫(yī)常規(guī)局部治療。結(jié)果顯示，治療組在治愈率、總有效率及治療時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組。近年來，中醫(yī)藥廣泛應(yīng)用于眼病患者，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，口服中藥湯劑聯(lián)合一些具有中醫(yī)特色的方法治療前葡萄膜炎，已得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可[16]。治療多在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合眼科的五輪辨證，同時(shí)選用一些現(xiàn)代藥理證明有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥。研究[17]表明半枝蓮多糖具有提升脾淋巴細(xì)胞環(huán)磷腺苷水平的作用，使用中小劑量能夠顯著促進(jìn)小鼠體內(nèi)的細(xì)胞免疫。柴胡具有解熱、抗炎、增強(qiáng)免疫力、鎮(zhèn)痛等作用[18]。茯苓具有顯著的抗炎效果，茯苓的純乙醇提取液能通過抑制白細(xì)胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）,白細(xì)胞介素-6（IL-6）,腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等,從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)[19]。白芍有效部位白芍總苷（total glucosides of paeony，TGP），通過調(diào)節(jié)G 蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,抑制Ras 和Raf-1 的表達(dá)、調(diào)節(jié)異常的Ras-MAPKs 信號(hào)通路，在多個(gè)環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細(xì)胞免疫、體液免疫和炎癥過程[20]。由此可見，中藥組方及中藥提取物在葡萄膜炎治療中的具有重要價(jià)值。

2.2 中醫(yī)“調(diào)體防復(fù)”預(yù)防前葡萄膜炎復(fù)發(fā)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“瘥后防復(fù)”，所謂“瘥后”不是疾病辨證論治的終結(jié)，而是六經(jīng)病暫時(shí)緩解的一個(gè)階段。西醫(yī)注重前葡萄膜炎急性期的治療，而對(duì)病情控制后期的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療往往缺乏重視且沒有有效的干預(yù)手段。葡萄膜炎疾病的復(fù)發(fā)原因可歸納為[21]：第一，由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致用藥不規(guī)律、治療不徹底；第二，因機(jī)體自身原因或長(zhǎng)期、過量服用免疫抑制劑損傷機(jī)體抵抗力；第三，誘發(fā)因素激發(fā)，如其他疾病引發(fā)、過勞、情緒失調(diào)、生物鐘紊亂、飲食不節(jié)、氣候地域影響等。基于以上多種復(fù)發(fā)因素，預(yù)防治療時(shí)機(jī)應(yīng)越早越好，治療貫穿眼病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的整個(gè)過程，采取調(diào)體預(yù)防，“先安未受邪之地”，對(duì)前葡萄膜炎治已病及瘥后防復(fù)尤為重要。解孝鋒等[22]對(duì)156 例前葡萄膜炎患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的研究，采用中醫(yī)辨證論治，肝經(jīng)風(fēng)熱型患者予新制柴連湯加減，肝膽火熾型患者予龍膽瀉肝湯加減，風(fēng)濕夾熱型予抑陽(yáng)酒連散加減，虛火上炎型患者給予知柏地黃湯加減，結(jié)果顯示治療組復(fù)發(fā)率（17.7%）明顯低于對(duì)照組（37.7%）。李艷等[23]對(duì)急性前葡萄膜炎治愈率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行研究，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肝明目方隨癥加減，并隨訪2 年，結(jié)果表明，治療組治愈率高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。畢宏生等[24]對(duì)前葡萄膜炎臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺，取風(fēng)池、三陰交、足三里、合谷、曲池等穴位，并隨訪6 個(gè)月，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的思想，認(rèn)為發(fā)病的內(nèi)因?yàn)榕K腑功能失調(diào)，治療應(yīng)以調(diào)理臟腑功能為本，防止疾病復(fù)發(fā)。前葡萄膜炎的發(fā)生主要責(zé)之肝、脾、腎三臟。腎主藏精為先天之本，脾主運(yùn)化為后天之本，先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者相互依存，相互促進(jìn)，肝主疏泄，使全身氣機(jī)通暢，是全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等功能活動(dòng)維持正常有序的重要條件，而肝的另一大生理功能是主藏血。葡萄膜富含血管，占整個(gè)眼內(nèi)血流量96%，亦為多血之處，但葡萄膜血流速度緩慢，血液里的致病性抗原物質(zhì)會(huì)在此處沉淀，肝主疏泄的生理功能可促進(jìn)血液在眼內(nèi)的運(yùn)行輸布，故肝的生理功能失調(diào)在葡萄膜炎發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及辨證施治中起到了重要作用。

2.3 預(yù)防及控制糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生

前葡萄膜炎的西醫(yī)治療手段，通常采用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，其特點(diǎn)是能有效控制炎癥，但長(zhǎng)期大量應(yīng)用后的毒副作用較多，且減、換、停藥時(shí)炎癥易復(fù)發(fā)。因此，糖皮質(zhì)激素相關(guān)的毒副作用和并發(fā)癥是臨床醫(yī)生治療前葡萄膜炎不得不面對(duì)的挑戰(zhàn)之一。徐鋒[25]將前葡萄膜炎伴青光眼的患者進(jìn)行3 個(gè)月臨床研究，對(duì)照組予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合降眼壓藥物，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑滋陰清熱方治療，治療組復(fù)發(fā)率及眼壓均明顯低于對(duì)照組。韓雪等[26]對(duì)前葡萄膜炎有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行研究，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥藥物離子透入，藥物組成：寒水石、防己、黃連、蔓荊子、黃柏、防風(fēng)、羌活等，將藥物水煎后取汁。結(jié)果顯示，治療組有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。劉瑩等[27]采用抑陽(yáng)酒連散加減聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液離子導(dǎo)入治療前葡萄膜炎，對(duì)照組給予地塞米松磷酸鈉滴眼液，兩組在用藥到8 周時(shí)，中西醫(yī)治療組副作用較對(duì)照組明顯減少。

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于審因論治，可以根據(jù)患者不同體質(zhì)、生活習(xí)慣以及稟賦、性格等差異，制定出整體化、個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到標(biāo)本兼顧，扶正不留邪，祛邪而不傷正的治療作用。

3 小結(jié)

從整體來看，中醫(yī)藥治療前葡萄膜炎可以針對(duì)患者在疾病發(fā)展的不同階段所具有的特點(diǎn)，采用治療及預(yù)防相互結(jié)合的方法，以陰陽(yáng)五行理論指導(dǎo)，發(fā)揮“整體辨證”治療優(yōu)勢(shì)，通過調(diào)節(jié)人體氣血、陰陽(yáng)、臟腑功能，解決疾病發(fā)展不同階段所表現(xiàn)出來的的問題。中醫(yī)藥防治前葡萄膜炎安全、有效，且注重患者的體質(zhì)差異，以達(dá)到個(gè)性化治療的目的。今后中醫(yī)應(yīng)更多的結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步提高前葡萄膜炎治療效果、降低復(fù)發(fā)率、降低藥物毒副作用等方面貢獻(xiàn)力量。