從五行學(xué)說探討視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療思路

吳改萍，謝立科，郝曉鳳，胥靜，王詩(shī)惠，李曉宇

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是由視網(wǎng)膜靜脈血管受壓，血流瘀滯以及管壁受損等原因引起，發(fā)病僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變[1]，風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高水平脂蛋白A 以及凝血因子V Leiden基因突變等[2]。RVO 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前的治療無特效藥物，主要是針對(duì)病因和對(duì)癥治療，以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、視網(wǎng)膜激光光凝、糖皮質(zhì)激素、手術(shù)等為主，臨床療效欠佳。近年來，中醫(yī)藥治療RVO 在臨床上取得了較好成績(jī)。以下結(jié)合RVO 中醫(yī)病因病機(jī)，從五行學(xué)說探討RVO 治療思路。

1 RVO 中醫(yī)病因病機(jī)

RVO 無相應(yīng)的中醫(yī)病名，結(jié)合患者眼外觀端好，而視力下降、視物變形明顯，或見眼前黑花飛舞，重者失明的臨床特點(diǎn)，將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇。本病病位在目系絡(luò)脈，可涉及視衣、神膏及黃仁等?！毒霸廊珪ぱC》[3]曰：“血?jiǎng)又?，唯火唯氣耳”，本病的病因病機(jī)與氣、血密切相關(guān)，血瘀、脈絡(luò)瘀阻為其基本病機(jī)[4]，氣血不能正常運(yùn)行，血溢脈外，“瘀”“痰”“水濕”等病理產(chǎn)物積聚于眼底而發(fā)病[5-6]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》[7]曰：“孫絡(luò)水溢，是經(jīng)有留血”，巢元方的《諸病源候論》[8]謂：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，綜上所述，RVO 病因主要有：情志內(nèi)傷，肝氣不舒，氣滯血瘀；水不涵木，肝陽(yáng)上亢，氣血上逆；勞瞻竭視，陰血暗耗，心脾兩虛，統(tǒng)血無權(quán)；嗜食肥甘厚味，積濕生熱等[9]，以上皆可影響正常眼部功能，從而出現(xiàn)眼底出血、水腫、滲出等病理表現(xiàn)。故RVO 的發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)變不僅僅是局限在眼部，應(yīng)局部聯(lián)系整體，五輪與五行、臟腑相對(duì)應(yīng)，結(jié)合氣血津液辨證，并根據(jù)患者的個(gè)體化差異，綜合用藥治療。

2 五行與五臟、五輪的關(guān)系

2.1 五輪屬五臟，五臟應(yīng)五行

五行源于五材，又非五種具體的物質(zhì)、材質(zhì)[10]，《春秋繁露》[11]謂：“行者，行也，其行不同，故謂之五行”，《傷寒論·序》[12]曰：“夫天布五行，以運(yùn)萬類，人稟五常，以有五臟……”，《類經(jīng)圖翼》[13]云：“造化之際，不可無生，亦不可無制。無生則發(fā)育無由，無制則亢而為害”，以上表明，五行結(jié)合自然界萬物生克制化規(guī)律而與人體息息相關(guān)[14]。眼為五官之一，是人體器官不可或缺的一部分。五輪學(xué)說源于《靈樞·大惑論》[15]，將眼局部分為五個(gè)部分，并分別對(duì)應(yīng)于五臟，同時(shí)指出：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，目睛通過經(jīng)絡(luò)和臟腑相溝通，臟腑所化生的精微物質(zhì)得以到達(dá)眼目而濡之，五輪學(xué)說用以說明眼部各結(jié)構(gòu)、生理、病理與五臟六腑的關(guān)系，對(duì)臨床辨證論治眼病具有一定指導(dǎo)意義。

五輪屬五臟，五臟應(yīng)五行，《審視瑤函》[16]曰：“五輪者，皆五臟之精華所發(fā)”，其又在五輪歌括中寫道：“五輪原屬五行分，能知生克分虛實(shí)，燮理陰陽(yáng)血?dú)馄健?；《異授眼科·看眼法》[17]曰：“夫天地之五行，配人身之五臟。身之五臟，合目之五經(jīng)也”，輪之有病，多是臟腑功能失調(diào)所致，《太平圣惠方·眼論》[18]云：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損”，闡明了五輪通過五臟而與五行之間有不可分割的關(guān)系。

2.2 五行與眼后部輪-臟

從宏觀角度來看，人體可分為肝、心、脾、肺、腎五大生理系統(tǒng)，以心為主導(dǎo)，即為五臟一體觀；從微觀角度來看，人的眼部亦可視為一個(gè)局部的整體，分為五輪，用以指導(dǎo)眼病的治療。但五輪學(xué)說具有其局限性，如腎為水輪，廣義上包括了黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣及目系等，而臨床治療視網(wǎng)膜疾病不能僅責(zé)之于腎，應(yīng)結(jié)合其他臟腑辨證治療。

近些年，隨著現(xiàn)代眼部診療設(shè)備的不斷研發(fā)更新，眼科醫(yī)家開始對(duì)眼底微像有了新的認(rèn)識(shí)。借助現(xiàn)代眼部檢查儀器，發(fā)現(xiàn)了玻璃體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，是傳統(tǒng)的“五輪學(xué)說”中所未提及的，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生新的假說，如中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫[19]建立“內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬”學(xué)說，認(rèn)為玻璃體屬肺、脈絡(luò)膜屬心、視網(wǎng)膜屬肝、黃斑區(qū)屬脾、眼內(nèi)一切色素屬腎；邱禮新[20]提出了“內(nèi)五輪”假說，將視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管以及神經(jīng)上皮層對(duì)應(yīng)于肝，脈絡(luò)膜血管對(duì)應(yīng)于心，黃斑部對(duì)應(yīng)于脾，玻璃體以及玻璃膜對(duì)應(yīng)于肺，視網(wǎng)膜色素上皮層對(duì)應(yīng)于腎；夏小平[21]提出“眼后五輪”假說，將視神經(jīng)及視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、黃斑、玻璃體、脈絡(luò)膜五個(gè)部分分別歸屬于肝、心、脾、肺、腎五臟；謝立科[22]運(yùn)用“五輪-臟腑”學(xué)說，將眼底表現(xiàn)與臟腑相結(jié)合以指導(dǎo)眼病的診治。以上內(nèi)容是對(duì)五輪學(xué)說的極大補(bǔ)充，對(duì)治療眼底疾病，具有較好的指導(dǎo)意義。眼后部結(jié)構(gòu)由其各自對(duì)應(yīng)的臟腑而存在生、克與制化勝?gòu)?fù)的關(guān)系，從而維持眼部正常生理功能，以達(dá)辨黑白、審長(zhǎng)短之用；若臟腑功能失調(diào)，生克制化太過或不及，則眼病生矣。

3 五行學(xué)說理論指導(dǎo)下治療RVO

RVO 在發(fā)病早期可見眼底出血，隨著病情發(fā)展，眼底靜脈受阻形成毛細(xì)血管無灌注區(qū)及阻塞部位缺血，細(xì)胞因子如VEGF 表達(dá)增加，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，使得血管滲透性增加，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜及黃斑水腫。病至后期，視網(wǎng)膜缺血缺氧，影響血管增殖平衡，產(chǎn)生新生血管，導(dǎo)致其他眼部疾病。根據(jù)臨床特點(diǎn)，氣、血貫穿RVO 的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)變的整個(gè)過程，這與RVO 基本病機(jī)相符合，而氣血的變化，不離五行、臟腑之間的生克制化。

3.1 RVO 眼底出血

目受血而能視，《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》[16]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功，而目不病。少有虧滯，目病生焉”?！端貑枴の迮K生成篇》[7]曰：“肝藏血，心行之”，《素問·六節(jié)藏象論》[7]云：“心者……其充在血脈”，即所謂心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控全身脈道，使脈道通利，血行通暢。肝為剛臟，主升、主動(dòng)，暢達(dá)全身氣機(jī)，且肝主藏血，調(diào)節(jié)全身血量，此外，足厥陰肝經(jīng)為主脈直接與目系相連，為之運(yùn)行氣血。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，目受血的充養(yǎng)，主要賴心、肝、脾三臟。

根據(jù)五行相生的規(guī)律，“生我”者為母，“我生”者為子，肝木生心火，肝為母臟，心為子臟，若心火旺盛引動(dòng)肝火，即所謂子病及母，或本為肝火旺盛，肝木氣機(jī)亢逆，疏泄太過，母病及子，導(dǎo)致心火亢盛，最終心肝火旺，皆使血不循經(jīng)而隨氣上逆，火灼脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，則出現(xiàn)血溢脈外；或可因心氣不足，導(dǎo)致脾氣虛弱，母病及子，心脾兩虛，血液統(tǒng)攝無權(quán)，兩者皆可引起圍繞阻塞靜脈，甚至視盤部出現(xiàn)火焰狀出血。

《難經(jīng)·六十九難》[23]提出了“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子”的補(bǔ)瀉大法，并指出“子能令母實(shí)，母能令子虛”，意在指明母子之間關(guān)系密切，常相互影響。故臨床治療RVO 時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）因心肝火旺，血分有熱導(dǎo)致的眼底出血，早期以涼血止血為主，可用生蒲黃湯或十灰散加減，配合清心、瀉火之品；（2）中期祛瘀生新，可予血府逐瘀湯加減；（3）因心脾兩虛者應(yīng)補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血止血，可予歸脾湯加減，同時(shí)還可用養(yǎng)肝柔肝的方法，酌情加用白芍、何首烏、枸杞子等，通過“木生火”的作用以充養(yǎng)心血；（4）“血不利則為水”，止血、活血、養(yǎng)血之時(shí)可酌加利水祛濕之品，如五苓散等。

3.2 RVO 眼底滲出、水腫

RVO 眼底滲出、水腫，尤其黃斑部水腫，可嚴(yán)重影響視力，是造成視力下降的最主要原因，同時(shí)也是治療的難點(diǎn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[7]曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”，脾、肺、腎各司其職，使全身氣機(jī)通暢，水液代謝正常，精微物質(zhì)得以輸布于目，目有所養(yǎng)而神光發(fā)越。RVO 表現(xiàn)出的視網(wǎng)膜及黃斑部滲出、水腫主要為脈絡(luò)瘀阻，水液運(yùn)行障礙，水濕、痰飲、瘀血結(jié)聚所致，與脾、肺、腎三臟關(guān)系密切。且黃斑部色黃，位居中央而屬脾土，其病變多與脾有直接關(guān)系。

《素問·五運(yùn)行大論》[7]云：“氣有余則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之”，即所謂“勝則傳，虛則受”。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，腎為生痰之本，若因脾土、肺金、腎水任意一行本身的功能失司，或其他行所致的克制太過或反克，皆可造成體內(nèi)水液的布散和排泄障礙，導(dǎo)致眼底滲出、水腫。當(dāng)脾土不為肝木所克，出現(xiàn)土壅木郁（即土侮木），導(dǎo)致濕熱壅滯而氣機(jī)不得暢達(dá)，加重水濕內(nèi)停；或因肝木太過旺盛時(shí)，可出現(xiàn)肝木反克肺金（即木侮金），使氣機(jī)升降失調(diào)，津液運(yùn)行障礙；亦可因土虛又被腎水反克（即水侮土），中焦脾土不得溫煦，水氣內(nèi)停，或陽(yáng)明之熱影響下焦，熱與水結(jié)，日久陰虛水停，水濕結(jié)聚于眼底。

《景岳全書·腫脹》[3]曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三焦相干之病。蓋水為至陰，故本在腎；水化為氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，故RVO 眼底滲出、黃斑水腫的治療亦多從脾、肺、腎三臟入手，強(qiáng)調(diào)健脾、宣肺、益腎。同時(shí)應(yīng)辨證治療：（1）因土壅木郁者可抑強(qiáng)扶弱，即健脾祛濕為主，兼疏達(dá)肝氣為輔，常用參苓白術(shù)散合逍遙散加減；（2）因肝木侮肺金者，結(jié)合佐金平木，可宣肺疏肝，行氣活血通絡(luò)，以條暢人體氣機(jī)，發(fā)揮肺之通調(diào)水道的作用，達(dá)到“龍虎回環(huán)”，津液得以布散開來，常在健脾利水的基礎(chǔ)上酌情選用桔梗、葛根、柴胡、香附、赤芍、薄荷、三七粉等品；（3）因土虛水侮者出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，可結(jié)合培土制水，即運(yùn)脾陽(yáng)或健脾、溫腎、利水以消除水腫，常用方劑為苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減；（4）因陰虛水停者應(yīng)清熱、育陰、利水，可予豬苓湯加減。

3.3 RVO 后期新生血管生成

眼底新生血管是視網(wǎng)膜缺血缺氧，血循環(huán)嚴(yán)重障礙所致，由視網(wǎng)膜血管增生，或脈絡(luò)膜玻璃膜受損，導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管向視網(wǎng)膜、黃斑部生長(zhǎng)而引起[24]。中醫(yī)并未對(duì)此作出明確辨證，但是眼目功能的正常有賴于五臟六腑之精、氣、血、津液的滋養(yǎng)，《丹溪心法·六郁》[25]曰：“氣血沖和，萬病不生”，病至后期，五臟皆有不同程度虛損，氣血以及精微物質(zhì)不足，眼底視網(wǎng)膜得不到充養(yǎng)，微小血絡(luò)叢生。此外，雖新生血管為有形之物，但本質(zhì)屬氣血陰陽(yáng)虧虛所致，由以氣虛不能攝血、行血為主，故RVO后期治療新生血管生成應(yīng)從虛論治，并以調(diào)補(bǔ)氣血為要。

五臟之中，脾為后天之本而為生氣之源；心主血脈，心氣推動(dòng)血液在脈內(nèi)運(yùn)行；腎藏精，精化氣，氣生陰陽(yáng)，能夠推動(dòng)和調(diào)控全身臟腑氣化，并有賴后天脾胃化生的水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合“眼后部輪-臟”關(guān)系，可以認(rèn)為新生血管生成多與脾氣虛、心血虛、腎精虧虛有關(guān)。治療上，可從2 個(gè)方面著手：（1）心脾母子相生，心脾氣血兩虛者，宜補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血，母子同調(diào)，可予八珍湯、四物湯等加減治療；（2）肝腎同源，精血同源，肝腎母子相生，又因精血屬陰，疾病后期常出現(xiàn)肝腎精血不足、肝腎陰虛的癥狀，故治療時(shí)宜滋陰益腎，補(bǔ)血養(yǎng)肝，肝腎同治，可予知柏地黃湯加減。

4 小結(jié)

RVO 為臨床常見眼底病，其發(fā)病錯(cuò)綜復(fù)雜，運(yùn)用五行理論分析、指導(dǎo)治療本病，不失為一種新的思路和方法。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)五行特性歸納出五臟的生理特點(diǎn)，結(jié)合眼五輪學(xué)說以及眼后部輪-臟關(guān)系，構(gòu)建起以五臟為中心的眼底各結(jié)構(gòu)與機(jī)能相統(tǒng)一、生理與病理相關(guān)聯(lián)的體系，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)眼部結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，可謂“深部望診”“微觀辨證”，或可豐富五輪學(xué)說，擴(kuò)大中醫(yī)眼科望診的范圍，彌補(bǔ)其不足之處，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展。