中醫(yī)參與惡性腫瘤康復(fù)多學(xué)科綜合治療模式的思考

宋 丹 秦佳寧 譚 潔 鐘華苓

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西柳州 545006；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西柳州545006；3.廣西壯族自治區(qū)柳州市柳東衛(wèi)生院，廣西柳州 545001

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，不僅威脅著患者的生命健康，而且嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對于惡性腫瘤的治療，西醫(yī)的標準化治療主要采用手術(shù)、放療、化療、分子靶向等手段，但腫瘤具有高度異質(zhì)性，標準化治療有時難以適應(yīng)個體差異。中醫(yī)的特點是整體觀指導(dǎo)下的個體化辨證施治。因此，將中西醫(yī)治療手段整合，是標準化與個體化的結(jié)合，對于惡性腫瘤的治療具有重要意義。

1 多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary treatment，MDT）概念

MDT 模式是由傳統(tǒng)單學(xué)科或單一手段治療向多學(xué)科協(xié)作組決策治療轉(zhuǎn)化的新型診療模式。1997年由美國著名的MD 愛德森癌癥中心首先提出[1]。MDT由多學(xué)科組成協(xié)作團隊，定期開展臨床討論，綜合考慮患者的疾病分期、診療需要等因素，制定符合當前病情特點的診療方案，定期評估療效并及時調(diào)整治療方案，從而使患者最大程度獲益[2]。目前，在腫瘤疾病的MDT 工作團隊中，通常包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、中醫(yī)科及護理團隊。該診療模式已逐漸成為惡性腫瘤診療的國際趨勢[3]。歐美多個癌癥診治指南建議：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT 會診。與傳統(tǒng)意義上的專家會診比較，MDT 更具有系統(tǒng)性組織結(jié)構(gòu)和專家間的有效交流[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“整體觀”“辨證論治”等觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準醫(yī)學(xué)、基因治療的個體化治療思想相類似[5-6]，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對同一種腫瘤由于基因表達的不同，采用“同病異治”，不同的腫瘤，因為具有相同的基因表達，而采用“異病同治”的思想[7]，與中醫(yī)觀點頗為契合。

2 中醫(yī)參與惡性腫瘤康復(fù)MDT 優(yōu)勢點

惡性腫瘤無論是內(nèi)科治療或外科手術(shù)干預(yù)，任何一種方案不同程度地均會使患者的生理功能和心理狀態(tài)受到影響，部分患者甚至難以回歸到正常的社會生活和工作中。新的醫(yī)學(xué)模式下不再單一以根治腫瘤為治療最終目的，而是重在改善疾病中患者的整體機能，以提高生存質(zhì)量為目的，而康復(fù)治療的核心是生存質(zhì)量的提高，因此腫瘤康復(fù)逐漸被臨床醫(yī)生所重視。中醫(yī)參與惡性腫瘤MDT 的優(yōu)勢在于其慢性疾病調(diào)養(yǎng)與管理上的個體化施治，不僅可有效減輕西醫(yī)治療所致的毒副反應(yīng)，更可有效抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存期的同時提高生活質(zhì)量[8]，盡可能地使患者的生理和心理狀態(tài)恢復(fù)到正常水平。何裕民[9]指出，促成癌癥的發(fā)生，幾乎都有著相似的現(xiàn)象：包括持續(xù)的壓力、基因的變異、免疫的偏差、飲食的不當、代謝的失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等。因此，中醫(yī)參與腫瘤康復(fù)MDT 亦可從多方面切入，包括心理康復(fù)、食療康復(fù)、機能康復(fù)等多方面，均獨具優(yōu)勢。

2.1 心理康復(fù)

惡性腫瘤康復(fù)極為重要的要素之一是情志的調(diào)節(jié)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無論年齡、職業(yè)、文化水平、家庭環(huán)境如何，確診惡性腫瘤的患者中，大多在早期階段都會產(chǎn)生質(zhì)疑、害怕的情緒，隨著病情進展會不同程度產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、絕望等心理障礙。有研究表明，腫瘤死亡率與抑郁情緒有正相關(guān)性，抑郁可導(dǎo)致腫瘤病情的快速進展[10]。中醫(yī)理論中有“七情致病”一說，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[11]首提“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。說明情志異常會導(dǎo)致臟腑功能紊亂，造成氣血陰陽失調(diào)而致病[12]。明·陳實功《外科正宗》[13]曰：“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核……名曰乳巖?！迸R床常見的肝臟、乳腺、甲狀腺等惡性腫瘤發(fā)病均與情緒相關(guān)。由此可見，對惡性腫瘤患者進行有效的心理疏導(dǎo)是促進康復(fù)的首要條件，在確診疾病初期就積極通過心理輔導(dǎo)改變患者錯誤的認知及負面情緒。中醫(yī)在調(diào)節(jié)情志的優(yōu)勢亦在于個性化。首先，可以運用中藥優(yōu)勢，在辨證基礎(chǔ)上運用疏肝理氣之品如柴胡、郁金、合歡皮、香附等以調(diào)暢人體氣機；加用酸棗仁、柏子仁、大棗、茯神、遠志、百合等可養(yǎng)血安神，有效安定情緒。其次，臨床發(fā)現(xiàn)由于各種不良情緒影響常導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)睡眠障礙，中醫(yī)師可根據(jù)患者疾病不同階段、病情輕重靈活選擇口服中藥或針藥結(jié)合的治療手段。再者，中醫(yī)師可指導(dǎo)患者順應(yīng)四時自然規(guī)律，調(diào)整自己的作息，并教授患者如中醫(yī)氣功、導(dǎo)引術(shù)、太極拳、五行音樂等日常調(diào)養(yǎng)之法，有助于改善不良情緒，培扶正氣，調(diào)養(yǎng)心神。讓腫瘤患者達到“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”的效果。這也符合中醫(yī)扶正方可祛邪，修內(nèi)可御外敵的哲學(xué)思想。

2.2 食療康復(fù)

中醫(yī)參與腫瘤康復(fù)MDT 的另一重要內(nèi)容是飲食調(diào)養(yǎng)。臨床中觀察到惡性腫瘤患者由于藥物不良反應(yīng)及自身疾病消耗，可能存在不同程度體重下降、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)代謝紊亂等問題，傳統(tǒng)治療中營養(yǎng)支持通常運用在腫瘤疾病終末期，而多數(shù)患者在疾病早期迫切希望通過飲食調(diào)理來增強自身體質(zhì)，既能避免藥物帶來的肝腎負擔又能抵御病邪；而腫瘤外科術(shù)后或長期放化療的患者更希望獲得長期營養(yǎng)指導(dǎo)促進機體康復(fù)。中醫(yī)食療學(xué)涉及食物本草、飲食調(diào)節(jié)、食物的選擇及四季養(yǎng)生等諸多方面的內(nèi)容，可貫穿于腫瘤的預(yù)防、治療及康復(fù)全過程。中醫(yī)學(xué)理論早在《素問·臟氣法時論》[11]指出“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！蔽覈嗅t(yī)腫瘤學(xué)家周岱翰教授認為，中醫(yī)腫瘤食療學(xué)是基于中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說，因時因地因人制宜，應(yīng)用食物的偏性對腫瘤患者進行調(diào)理。周教授強調(diào)辨證與辨病結(jié)合施膳，根據(jù)患者的病情性質(zhì)寒、熱、虛、實的不同應(yīng)用不同食物偏性糾正病情[14]。如放療患者多熱邪，可予清熱養(yǎng)陰之品，如麥冬、百合、甘蔗、荸薺等；化療患者多虛寒，平素可多予小茴香、丁香、生姜等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在疾病狀態(tài)下多數(shù)患者會十分忌諱“發(fā)物”，忌諱飲食不當造成疾病復(fù)發(fā)加重，但在營養(yǎng)消耗的狀態(tài)下，更需要注重營養(yǎng)合理補充，不可過分忌口，給予患者合理的膳食指導(dǎo)，順應(yīng)四時，糾正患者不良飲食習(xí)慣，才能維持機體功能正常。此外，針對西醫(yī)不同的治療方案及治療階段，可采用不同的食療方案[15]，不可因腫瘤為消耗性疾病而一味過分進補。如圍術(shù)期主要以益氣養(yǎng)血、健脾補虛為主；放療多熱毒傷陰，以益氣養(yǎng)陰、活血解毒為治則；化療易致人體氣血、精津虧耗，健脾和胃、益氣養(yǎng)血、補益肝腎可以減輕和改善化療所致的不良反應(yīng)，提高療效。

2.3 機能康復(fù)

2.3.1 化療相關(guān)性嘔吐 化療作為目前惡性腫瘤治療的重要手段之一，在提高患者生存率的同時可能導(dǎo)致許多副作用，化療相關(guān)性嘔吐是最常見副作用之一。強烈的惡心嘔吐癥狀不僅造成患者身體的不適，還會帶來心理上的恐懼，降低患者治療依從性，甚至拒絕化療，最終影響患者的臨床效果和預(yù)后。中醫(yī)認為，化療是損傷人體正氣的過程，會對脾胃運化功能產(chǎn)生破壞，屬“嘔吐”“納呆”范疇，治療以溫中健脾、和胃降逆、消痞除滿為主[16-17]。針對部分腫瘤患者胃腸反應(yīng)嚴重，進食量少，消耗較嚴重的情況，口服傳統(tǒng)中藥湯劑可能存在湯液量不好控制，氣味難以耐受等問題，中醫(yī)師可根據(jù)具體情況改為中藥免煎劑型，一定程度改善中藥飲片煎煮依從性差的問題；或在辨證基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者使用中成藥，減輕胃腸負擔。中醫(yī)外治方面對惡心嘔吐、呃逆、胃腸功能恢復(fù)療效肯定，臨床常用安全無創(chuàng)傷的耳穴按壓、穴位貼敷、艾灸等方法，通過局部穴位刺激改善癥狀，既有效避免口服藥物對胃黏膜的刺激及肝腎功能損害，又保證中醫(yī)治療療程及療效的可持續(xù)性，培護機體正氣，保證化療順利進行。

2.3.2 癌性疼痛 癌性疼痛可見于癌癥各期，也可作為癌癥首發(fā)癥狀，尤其在進展期和終末期癌性疼痛更常見。據(jù)資料顯示，我國癌性疼痛發(fā)生率約為60%，其中初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而在晚期腫瘤患者中癌性疼痛的發(fā)生率可達80%[18]。中醫(yī)認為疼痛的病機有“不通則痛”和“不榮則痛”兩方面，臨床常用行氣止痛、活血止痛、溫經(jīng)止痛、調(diào)氣和血止痛等。治療方法不僅有常規(guī)中藥內(nèi)服法，外治有穴位貼敷、耳穴貼壓、針刺止痛等，多種配穴方法，常取曲池、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交等穴，根據(jù)不同的辨證，調(diào)整取穴[19]。此外，臨床中多數(shù)癌性疼痛患者因長期使用嗎啡等止痛藥后出現(xiàn)腹脹便秘，進一步導(dǎo)致患者飲食減少，營養(yǎng)消耗；此外，惡性腫瘤患者術(shù)后常出現(xiàn)胃腸蠕動差的問題，中醫(yī)針灸在促進胃腸蠕動獨具有優(yōu)勢，在止痛的同時可改善胃腸功能，促進排氣排便，同時可增加營養(yǎng)吸收。

2.3.3 癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）CRF 是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)，令人痛苦的、持續(xù)性的主觀疲勞感，包括身體、情感或認知上的疲倦，與近期的活動不成正比。臨床發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者尤其放化療后容易出現(xiàn)，可貫穿于整個病程及治療過程，總體發(fā)病率高達50%~90%[20]。相比于癌性疼痛、化療相關(guān)性嘔吐等常見癥狀，CRF 早期臨床表現(xiàn)不明顯，表現(xiàn)為乏力、肢體困倦、嗜睡、精神不集中等，缺乏客觀檢查指標，難以被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者得不到及早干預(yù)治療。而中醫(yī)藥對于虛損性疾病在改善患者疲乏狀態(tài)、提高生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢[21]。中醫(yī)將CRF 歸屬于“虛勞”范疇，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。在惡性腫瘤病程中，由于病邪日久，加之放化療藥物等因素作用機體，耗精傷血，損及元氣，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽虧虛。正衰則邪盛，機體抗癌能力降低，往往使癌瘤進一步擴散，因此扶正固本、調(diào)理臟腑功能，是治療惡性腫瘤的最常用法則之一。扶正培本是指扶助人體的正氣，調(diào)節(jié)氣血、陰陽的失衡，有效提高患者抵御腫瘤的能力，控制腫瘤的發(fā)展。臨床上中醫(yī)師根據(jù)辨證論治的總原則，兼顧患者的主訴，制訂個性化方案，單藥、復(fù)方、成藥、中藥針劑均療效肯定。過去，中醫(yī)外治研究一直集中于針灸治療癌性癌痛及放化療后毒副反應(yīng)等； 近年逐漸增加有關(guān)針刺或艾灸治療CRF 的臨床和實驗研究?！夺t(yī)學(xué)入門·針灸》[22]記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法作為針藥力所不及時的補充療法，特別是運用在疑難雜病、頑固之疾。如臨床研究發(fā)現(xiàn)灸法可通過溫經(jīng)通絡(luò)、補虛培本、行氣活血，從整體上調(diào)節(jié)機體氣血陰陽的平衡狀態(tài)，達到治療目的[23]。對于腫瘤康復(fù)中針藥所不及，中醫(yī)艾灸發(fā)揮著積極的作用。

3 關(guān)于MDT 模式的思考

3.1 惡性腫瘤MDT 模式的現(xiàn)狀

MDT 模式旨在以疾病診治和患者康復(fù)為出發(fā)點，將各專科最先進的知識理論和實踐經(jīng)驗有機整合。當今醫(yī)學(xué)分化的急劇發(fā)展，學(xué)科的細化使?？漆t(yī)生在面對本領(lǐng)域外的專業(yè)知識時顯得儲備不足，局限性日益凸顯。我國傳統(tǒng)的腫瘤診療模式現(xiàn)狀是各學(xué)科之間缺乏有效的聯(lián)系與協(xié)作，部分醫(yī)生對于MDT 模式的認識不足，導(dǎo)致很多腫瘤患者往往因各種原因需要反復(fù)到不同的科室求醫(yī)，不僅一定程度上增加了患者的經(jīng)濟和精神負擔，而且腫瘤是一個復(fù)雜疾病，特別是腫瘤中晚期，病變可以累及多器官，治療涉及多手段、診療方案不同，缺乏系統(tǒng)的治療往往影響療效。目前，我國MDT 診療模式尚處起步階段，存在團隊專家臨床經(jīng)驗不一或成員之間水平參差不齊，MDT 討論效果不明顯，討論方案執(zhí)行力不足的問題；部分醫(yī)師對MDT 重視程度不夠，討論前臨床資料準備不足，影響了MDT 專家的判斷。缺乏隨訪機制和有效的宣傳，導(dǎo)致患者的病情變化未能及時被醫(yī)師掌控，治療依從率下降。部分患者因經(jīng)濟、個人意愿等問題拒絕治療方案執(zhí)行，基于以上多因素，導(dǎo)致最終方案未能應(yīng)用于臨床。因此，MDT 團隊的整體協(xié)調(diào)及保障機制尤為重要。

3.2 惡性腫瘤MDT 模式的建議

3.2.1 宣傳保障 ①醫(yī)療機構(gòu)需提高醫(yī)務(wù)人員對MDT模式的認識，加強培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員真正了解實施MDT 的目的、意義及具體實施方法；增強學(xué)科整合的意識，取各學(xué)科之長。②醫(yī)院要積極通過有效的媒體宣傳、醫(yī)患宣教等，使患者了解MDT 模式存在的意義價值及實施流程，在國家大力發(fā)展中醫(yī)藥的環(huán)境下，不僅要讓患者及家屬能切實感受到MDT 診療的效果，更要讓患者切實體會中西醫(yī)結(jié)合診療互聯(lián)互通的優(yōu)勢，而不是把中醫(yī)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“點綴”。

3.2.2 人力資源保障 ①MDT 至少需要兩個以上相關(guān)科室參與，而當前國內(nèi)公立醫(yī)院資源供給有限，要滿足無限患者醫(yī)療需求，存在醫(yī)療資源的消耗和供給不足[24]，醫(yī)政部門在醫(yī)療管理上要建立長效溝通、協(xié)調(diào)、評估等機制，建立相應(yīng)工作制度、流程，避免流于形式；制定相關(guān)考核及獎懲機制，明確崗位職責(zé)，切實促進多學(xué)科協(xié)作發(fā)展。②團隊專家臨床經(jīng)驗不一、方案執(zhí)行力不足往往使診療效果收效欠佳，學(xué)科帶頭人在科室管理上要有針對性地加強科室人員相關(guān)理論技能培訓(xùn)，將腫瘤康復(fù)MDT 模式帶入教學(xué)、日常查房，帶動青年醫(yī)師深入?yún)⑴c，就短期而言，是重視專業(yè)培訓(xùn)，保證團隊成員達到專業(yè)化水平，確保診療服務(wù)質(zhì)量；就長期而言，是形成良好的人才儲備培養(yǎng)。

3.2.3 隨訪機制保障 MDT 診療模式下講求“因人、因時、因地制宜”，完善健全的隨訪機制可有效追蹤患者疾病的發(fā)展階段和機能狀態(tài)，隨時調(diào)整診療方案。隨訪機制的不健全導(dǎo)致無法判斷MDT 結(jié)果對患者預(yù)后是否有改善，很多結(jié)果無法從數(shù)據(jù)上分析MDT 的作用[25]。腫瘤患者的主導(dǎo)科室需要負責(zé)患者的隨訪，及時把患者的隨訪情況反饋給MDT 工作組，以便及時調(diào)整方案。惡性腫瘤患者高度異質(zhì)性更決定了MDT團隊需全程跟蹤管理。

3.3 中醫(yī)參與全程管理的意義

長期以來，惡性腫瘤傳統(tǒng)西醫(yī)的評價標準是關(guān)注瘤體縮小的程度，盡量追求“無瘤生存”的狀態(tài)，而中醫(yī)對于腫瘤少有“根治”的概念，并不強調(diào)完全、徹底地將病邪消滅干凈[26]，“大積大聚，衰其大半而止”則是此治療原則的體現(xiàn)。對于慢性病癥，更多考慮的是控制，強調(diào)治療的可持續(xù)性和可重復(fù)性。尤其中晚期腫瘤患者絕不為達到“無瘤生存”而過度干預(yù)，關(guān)鍵是使患者與腫瘤之間處于平衡狀態(tài)，始終顧護患者的“正氣”，做到“正氣內(nèi)存、邪不可干”是關(guān)鍵。中西醫(yī)結(jié)合MDT 模式在惡性腫瘤康復(fù)是建立在西醫(yī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢貫穿疾病始終。臨床中很多患者，甚至臨床醫(yī)師會存在認識誤區(qū)，認為在西醫(yī)治療效果不佳、無效或疾病終末期才考慮嘗試中醫(yī)的干預(yù)，不得已而為之，結(jié)果往往收效甚微。中醫(yī)自古就有“未病防傳，既病防變”的思想，“治未病”思想預(yù)先治療未病的臟腑，增強未侵犯部位的正氣，防止邪氣的侵犯。腫瘤患者癥狀高度異質(zhì)性和復(fù)雜性，在正邪演變的不同階段須采取不同治療策略。腫瘤早期，邪實正未虛，治療以祛邪為主；隨著腫瘤進展，正虛邪盛，正邪相持，不勝攻伐，治療以扶正祛邪并重；腫瘤晚期或腫瘤治療后期，正邪俱衰，正虛邪戀或邪去正虛，治療以扶正為主。中醫(yī)全程參與管理，做到療效的動態(tài)評估，策略的動態(tài)調(diào)整，充分發(fā)揮增效減毒、促進患者機體康復(fù)的作用，使患者獲得最好的療效，提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

當前，惡性腫瘤治療與康復(fù)逐漸向現(xiàn)代的團隊協(xié)作規(guī)范化決策模式轉(zhuǎn)變，不僅可推動多學(xué)科交叉領(lǐng)域診療技術(shù)的發(fā)展，而且可以為腫瘤患者提供連續(xù)性的專業(yè)化、規(guī)范化、個體化的診治策略。在中西醫(yī)深度融合中，要明確疾病各個階段的切入點，使不良反應(yīng)降低、療效最優(yōu)、醫(yī)療費用效益最大化。MDT 模式尚在起步階段，這需要在臨床運行中不斷地完善各種協(xié)調(diào)保障機制，加強學(xué)科之間的協(xié)作及相互促進學(xué)習(xí)，逐漸形成臨床療效確切、操作性強的中西醫(yī)結(jié)合診療模式。