于慶生教授運(yùn)用從肝治膽理論治療膽石癥經(jīng)驗(yàn)*

張 琦，于慶生，沈 毅

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科，安徽 合肥 230031)

膽石癥是膽道系統(tǒng)結(jié)石類疾病的總稱，按照結(jié)石分布部位又分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石。該病是臨床常見疾病，我國的發(fā)病率高達(dá)10.7%，西方發(fā)達(dá)國家高于我國，最高可達(dá)15%[1-2]。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，由于老年群體中“三高”患者增多，加之現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素導(dǎo)致膽石癥的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。膽石癥屬中醫(yī)學(xué)“黃疸” “脅痛”“腹脹”“膽脹”等范疇。《雜病源流犀燭》提出“胠脅肋痛，固由于肝邪之實(shí)，而所謂肝邪者，不越氣、血、痰、食、風(fēng)寒五端”?！鹅`樞·本輸》提出“膽者，中精之府”。膽囊貯膽汁、主決斷，為氣機(jī)升降出入之樞[3]。情志不暢、外邪侵襲、飲食不節(jié)可致肝氣郁結(jié)、血行瘀阻；同時(shí)情志不舒等因素可引發(fā)肝氣、濕濁、濕熱蘊(yùn)結(jié)于膽內(nèi)，誘發(fā)膽絞痛癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝郁氣滯、飲食不節(jié)、內(nèi)傷濕熱是膽石癥的主要病機(jī)，疏肝利膽、清熱化濕是主要治則[4]。于慶生為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是安徽省“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”。他在膽石癥治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)到的見解，將膽石癥的治療分為靜止期和活動(dòng)期，采用不同的治療原則，從肝治膽，取得了顯著的臨床療效。

1 肝膽關(guān)聯(lián)理論基礎(chǔ)

肝和膽在解剖上緊密相連?！峨y經(jīng)·四十二難》云：“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合?！睆墓糯同F(xiàn)代的相關(guān)解剖內(nèi)容可以看出，肝是實(shí)質(zhì)性臟器，膽是空腔臟器、依附于肝，肝內(nèi)、肝外膽管與膽囊組成膽管系統(tǒng)，排泄膽汁，參與機(jī)體消化。肝膽互為表里關(guān)系，經(jīng)絡(luò)上互相絡(luò)屬，即肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽、膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝。從經(jīng)絡(luò)循行方面講，膽降肝升，少陽膽經(jīng)常少血多氣，厥陰肝經(jīng)常多血少氣，兩者相互為用。肝與膽在生理功能方面息息相關(guān)：①肝藏魂，為將軍之官，謀慮出焉；膽藏魄，為中正之官，決斷出焉。肝膽皆與勇怯相關(guān)，可共同調(diào)暢情志。②《靈樞·本輸》有“膽者，中精之府”，說明膽為腑。肝之余氣泄于膽而成膽汁，膽汁所藏于膽，此與西醫(yī)學(xué)的肝膽生理關(guān)系相一致——膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，儲(chǔ)存于膽囊中。③膽為六腑之首，六腑以通為用，以降為順。膽汁的正常化生和排泄依賴于肝的疏泄功能的正?？刂坪驼{(diào)節(jié)。若肝失疏泄則致膽汁排泄不利，脾胃功能受損。正是由于肝和膽在解剖上緊密相連、經(jīng)絡(luò)上互相絡(luò)屬、生理功能上密切相關(guān)，構(gòu)成了肝膽關(guān)聯(lián)理論基礎(chǔ)。

于師認(rèn)為，古代經(jīng)典的論述和西醫(yī)學(xué)對(duì)肝膽關(guān)系的認(rèn)識(shí)是不謀而合的，在血液供應(yīng)、淋巴循環(huán)、神經(jīng)分布上均有密切的聯(lián)系；此外，膽汁的生成、儲(chǔ)存、排泄也體現(xiàn)了膽囊與肝臟的生理聯(lián)系。肝膽關(guān)聯(lián)理論基礎(chǔ)可以指導(dǎo)膽石癥的治則治法。膽汁生成來源于肝，故要養(yǎng)肝柔肝；膽汁的代謝依靠肝的疏泄，故要疏肝理氣；膽為中清之腑，清而不濁，故要清利肝膽；膽為六腑，通降下行為順，故要通里攻下。

2 膽石癥的治療

2.1 靜止期(膽道或膽囊慢性炎癥期)

于師認(rèn)為，膽石癥靜止期的治療以養(yǎng)肝柔肝、疏肝、軟肝為主要治則，以養(yǎng)肝柔肝為基礎(chǔ)進(jìn)行疏肝理氣、軟肝散結(jié)。

2.1.1 養(yǎng)肝柔肝的理論基礎(chǔ)及治法

養(yǎng)肝柔肝是肝陰虛、肝血不足的治療方法，主要是養(yǎng)肝陰之不足，肝臟宜以柔為補(bǔ)。滋陰派醫(yī)家朱震亨在《格致余論》中提出陽有余陰不足的理論。林佩琴在《類證治裁》中指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！边@些經(jīng)典理論是養(yǎng)肝柔肝的理論基礎(chǔ)。肝本體為陰，即肝的物質(zhì)基礎(chǔ)屬陰，此因血屬陰而肝主藏血；肝用為陽，即肝的功能表現(xiàn)為陽，此因肝性條達(dá)而主動(dòng)主升。病理特點(diǎn)可歸納為陰常不足，陽常有余。既往采用養(yǎng)肝柔肝法治療膽石癥的相關(guān)研究認(rèn)為，由白芍、枸杞子、何首烏等組成的具有養(yǎng)肝柔肝功效的養(yǎng)肝利膽顆?？煞乐文懯Y，機(jī)制是通過調(diào)控膽固醇脂質(zhì)代謝、抑制炎癥因子對(duì)膽囊上皮細(xì)胞刺激來實(shí)現(xiàn)的[5-6]。于師認(rèn)為，采用養(yǎng)肝柔肝法治療膽石癥的藥物包括直接滋補(bǔ)肝陰的藥物和間接陽中求陰的藥物，前者主要包括枸杞子、何首烏、生地黃、白芍，后者主要包括黃芪、黨參、山藥、白術(shù)。根據(jù)“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”理論，用藥時(shí)應(yīng)注意陽中求陰，但不用純陽之品，恐傷其陰。同時(shí)，用藥也應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)陰陽互根關(guān)系，可選以滋補(bǔ)肝陰為主的方劑一貫煎加減治療。此外，根據(jù) “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”理論，臨床可選用以健脾益氣為主的補(bǔ)中益氣湯加減治療。

2.1.2 疏肝的理論基礎(chǔ)及治法

疏肝是一種使肝氣疏泄條達(dá)、疏調(diào)肝氣的治法，主要是疏肝郁之氣?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》曰：“悲哀惱怒，郁傷肝氣?！蹦憺榱唬鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膽……善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！笨梢姼魏湍懢勺铚鈾C(jī)，肝、膽同源。肝膽氣機(jī)不利，肝失疏泄，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)蒸于肝膽，濕熱濁毒與膽汁互結(jié)，日久而成砂石。肝氣的疏泄功能正常則膽汁的分泌與排泄功能正常，膽汁通過膽道流入到腸道，以助消化。采用疏肝法治療膽石癥的相關(guān)研究較多。劉名揚(yáng)等[7]采用疏肝理氣法、養(yǎng)肝柔肝法和清肝利濕法3種方法比較其治療膽囊結(jié)石的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種方法防治膽囊結(jié)石無差別，疏肝法為主要的防治方法，其通過改善豚鼠總膽固醇水平從而發(fā)揮防治作用。韓柯鑫等[8]采用疏肝利膽湯治療肝郁氣滯膽石癥，發(fā)現(xiàn)其能抗菌抗炎，明顯改善臨床癥狀，有效防止膽石癥復(fù)發(fā)。于師認(rèn)為，采用疏肝法治療膽石癥可選香附、綠萼梅、玫瑰花等藥物，這些藥物具有甘酸、性平、力緩的品性。除此之外，還可以選擇柴胡、枳實(shí)、木香、陳皮、青皮等，但這些藥物為辛燥行氣之品，用時(shí)需與其他疏肝藥物配合使用以防其傷陰。疏肝的同時(shí)也可以選擇南北沙參、天花粉、石斛等益氣養(yǎng)陰之藥。臨床可選用柴胡疏肝散加減治療膽石癥。

2.1.3 軟肝的理論基礎(chǔ)及治法

軟肝是一種活血化瘀的治法，是軟化血瘀之肝。《傷寒論》曰：“瘀熱在里，身必發(fā)黃?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“瘀熱在里，膽熱液泄?！备尾∪站?，疏泄失常，氣滯血瘀，瘀久不暢，可見脅肋刺痛，夜間痛甚，固定不移，脅下有痞塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀，皆因血屬陰。臨床多見于膽石癥尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，因發(fā)病時(shí)間較長而引起肝硬化或門靜脈高壓。根據(jù)肝病日久氣滯血瘀的發(fā)病機(jī)制，治則當(dāng)以活血化瘀為主，兼用滋陰養(yǎng)血藥物。陳傳淑[9]認(rèn)為，軟肝法可使血液暢通，從而使肝臟柔和軟化，病邪自去，臨床常用活血化瘀治療。顧國柱認(rèn)為，赤芍可以改善淤膽型肝炎，主要基于赤芍在疾病早期的涼血活血化瘀的功效[10]。于師認(rèn)為，臨床常用的軟肝藥物有桃仁、紅花、赤芍、龜板、丹參、鱉甲等，可選用以活血化瘀為主的方劑如桃紅四物湯加減治療。

2.2 活動(dòng)期(膽道或膽囊急性炎癥期)

于師認(rèn)為，膽石癥活動(dòng)期的治療應(yīng)以清肝、瀉肝為主要治則，在此基礎(chǔ)上疏肝理氣。清肝、瀉肝是針對(duì)肝火偏旺、肝膽實(shí)火上炎、濕熱下注的治療方法，主要是清肝膽之熱、瀉肝膽實(shí)火、利肝膽濕熱。《重訂通俗傷寒論》曰：“肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄膽府相火，凡肝氣有余，發(fā)生膽火者，癥多口苦脅痛?！蓖飧袧駸嶂?，加之暴飲暴食、飲酒所致飲食不節(jié)，可致濕熱內(nèi)蘊(yùn)：一方面膽汁濁而不清，膽汁凝結(jié)，日久成石；另一方面膽汁逆行升而不降，產(chǎn)生黃疸。肝的疏泄正?？墒鼓懼呐判雇ń迪滦许槙?，因此治療上宜清瀉并舉，并在清瀉基礎(chǔ)上疏肝理氣。許壽益[11]采用龍膽瀉肝湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，療效滿意；仇洪[12]采用龍膽瀉肝湯辨證加減治療膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)其不僅能降低術(shù)后殘石率還可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，能有效地改善患者膽囊壁厚度與膽囊收縮功能。

于師認(rèn)為：對(duì)于清肝藥物的選擇，考慮到膽為中清之腑，只清不濁，濁者需清之，故宜選清肝而不耗陰之藥如梔子、牡丹皮、赤芍、黃芩，可選以柴胡清肝湯為主的方劑進(jìn)行加減治療。對(duì)于瀉肝藥物的選擇，考慮到可通過二便瀉熱，故選大黃、芒硝從腸道瀉實(shí)熱，選金錢草、車前草、虎杖、石韋、澤瀉等從小便瀉濕熱，可選以龍膽瀉肝湯為主的方劑進(jìn)行加減治療。

3 小 結(jié)

于慶生教授運(yùn)用從肝治膽的理論治療膽石癥收效顯著。膽石癥臨床可見單純性膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎、膽管結(jié)石合并膽管炎、膽管結(jié)石合并淤膽型肝炎、肝硬化等，治療時(shí)需辨證。于師在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯是膽石癥發(fā)病形成的基礎(chǔ)，認(rèn)為膽石癥伴膽囊炎或膽管炎患者病情輕重多與情志變化密切相關(guān)，其證型多為肝氣郁滯證，治以疏肝理氣為主，并根據(jù)兼證隨證施治——合并濕熱者佐以清熱利濕，瘀血者佐以活血化瘀，氣虛者佐以健脾益氣等。對(duì)于肝膽管結(jié)石，于師認(rèn)為，其雖可以手術(shù)治療為主，但術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)概率較高，宜以從肝治膽的理論來防治術(shù)后結(jié)石再生，治與防并重。同時(shí)，于師在臨床實(shí)踐中也總結(jié)出目前膽石癥治療中存在的一些問題：膽石癥中醫(yī)辨證分型尚不完全統(tǒng)一；中藥防治膽石癥機(jī)制的研究還不完善，缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的研究，遠(yuǎn)期療效觀察較少；中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制研究還應(yīng)與分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等緊密聯(lián)系，以篩選更有效的排石中藥，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療膽石癥的優(yōu)勢(shì)。