徐湘江教授采用綜合療法調(diào)治功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

王 皓，徐 慧，徐湘江，穆江華，張 勇

(1.華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552； 2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院，河北 任丘 062552；3.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000； 4.保定潤聯(lián)生物科技有限公司，河北 保定 071000)

功能性消化不良(functional dyspepsia， FD),指胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀,具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項(xiàng)或多項(xiàng)的癥狀，不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。FD影響人們的身心健康和生活質(zhì)量,主要涉及心理健康、胃腸動力異常和感覺異常等方面。FD的患病率為10%～30%[1]，西醫(yī)學(xué)目前無特效藥物；中醫(yī)藥治療有較多優(yōu)勢，F(xiàn)D是其優(yōu)勢病種。FD的臨床癥狀和治療方法散見于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”“胃脹”“嘈雜”“納呆”“中滿”“吐酸”等的記載中。徐湘江教授是滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃肝病科主任，名中醫(yī)，第五批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)三十余載，長期致力于脾胃病、肝膽病的臨床、研究與教學(xué)工作，學(xué)術(shù)思想既包含傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典的精髓又吸收現(xiàn)代最新研究進(jìn)展，衷中參西。筆者有幸跟師侍診，獲益頗豐，現(xiàn)將徐師治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝脾同調(diào)

肝脾同調(diào)的病因病機(jī)為木土同病。肝木之疏泄功能與脾土之升、胃土之降緊密相關(guān)?！堆C論》載： “食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备误w陰而用陽，主疏泄，輔助脾之升清、胃之降濁而運(yùn)化水谷，布散精微物質(zhì)。脾胃的氣機(jī)升降是肝氣疏泄的樞紐動力，兩者相輔相成。肝失疏泄，則脾不升清而眩暈、泄瀉；胃不降濁而噯氣、呃逆等。脾胃氣機(jī)升降失常，肝氣郁滯出現(xiàn)上腹脹滿、情志不暢。

在五行生克乘侮方面，肝膽之木與脾胃之土之間存在相克關(guān)系。肝為陰木，膽為陽木；脾為陰土，胃為陽土。肝木性條達(dá)，為春令，風(fēng)氣散發(fā)；脾土性濕潤，為長夏，濕氣壅盛。一方面，土濕之氣能生長萬物而不致壅結(jié)，有賴于風(fēng)木之氣的散發(fā)；濕盛則郁，肝之條達(dá)還可以疏泄脾濕太過……故曰木克土。若相克轉(zhuǎn)為相乘，即如《素問·氣交變大論篇》所言“歲木太過……脾土受邪”，脾土受損，可見脘腹疼痛、大便溏瀉、納呆等。另一方面，胃氣壅塞致土壅木郁，脾土侮木，則可見腹脹、早飽、食欲不振，甚至呃逆、嘔吐等。

在經(jīng)絡(luò)循行方面，《靈樞》記載足厥陰經(jīng)“抵小腹，挾胃”。足厥陰經(jīng)與足太陰經(jīng)、足陽明經(jīng)的經(jīng)脈氣血相通，存在經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的通路。相互連接的經(jīng)絡(luò)是正氣也是病氣相互傳導(dǎo)的通道?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄。” 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“病由肝臟厥氣，乘胃入膈，致陽明經(jīng)脈失和?！薄柏赎庬槼岁柮鳎竿辆脗?，肝木愈橫?！薄案侮栔狈肝附j(luò)，為心下痛?！边@也是木土同病的理論的佐證。

肝脾同調(diào)即土木同調(diào)，其理論主要基于“木土的疏化”理論——肝主疏泄，土得木而達(dá)，協(xié)調(diào)脾胃升降，促進(jìn)脾胃消化、吸收和轉(zhuǎn)輸；脾主運(yùn)化，脾土營木，為氣血生化有源，濡養(yǎng)肝體而利于發(fā)揮疏泄功能。此猶如自然界的樹木與土地的關(guān)系——土壤不肥沃，樹木得不到充分滋養(yǎng)，長勢羸弱，枝不繁葉不茂；而樹木發(fā)達(dá)的根系可以疏松土壤，避免土壤板結(jié)，并可保護(hù)土壤，防止水土流失。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中也給出了相應(yīng)的治法——醒胃必先制肝，制木必先安土。肝脾同調(diào)在功能性消化不良的治療中發(fā)揮了重要作用。徐師治療FD的基礎(chǔ)方為：茯苓20 g，白術(shù)15 g，柴胡15 g，枳實(shí)15 g,白芍20 g。白術(shù)健脾益氣。茯苓甘淡、健脾胃、安心神，《醫(yī)學(xué)啟源》記載其“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃”。柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，補(bǔ)養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。茯苓、白術(shù)健脾，柴胡、白芍疏肝。枳實(shí)歸脾胃肝經(jīng)，通調(diào)氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)的升清功能。此體現(xiàn)了肝脾同調(diào)的思路。

2 身心同治

徐師在臨床中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者不同程度存在焦慮抑郁狀態(tài)，屬于身心疾病范疇。思則傷脾，怒則傷肝，從肝而論，肝疏泄不及，肝氣郁結(jié)，則郁郁寡歡；肝疏泄太過，肝火上炎，則忿忿不平?！端貑枴ちo(jì)大論篇》云: “木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！睆钠⒍摚那椴粫?，脾氣受損，則滿悶不舒而成痞滿；病情進(jìn)一步發(fā)展，胃氣隨之上逆，進(jìn)而出現(xiàn)呃逆、噯氣、嘔吐等癥狀。究其原因，一方面與患者自身的性格相關(guān)；另一方面與病程日久，久治不愈，部分患者擔(dān)心有致癌風(fēng)險，會出現(xiàn)焦慮抑郁的狀態(tài)?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 患者具有內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)的人格特點(diǎn)。研究[3]發(fā)現(xiàn)，外向與焦慮呈負(fù)相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)與焦慮呈正相關(guān)。徐師在臨床中總是強(qiáng)調(diào)FD是身心疾病，不僅要醫(yī)治好患者機(jī)體的病變，還要關(guān)注患者的心理問題。

徐師認(rèn)為：在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上對FD患者積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以幫助患者化解不良反應(yīng)和情緒，恢復(fù)患者的正確認(rèn)知，使其盡快脫離心理危機(jī)，重建內(nèi)心的穩(wěn)定和精神活動的平衡。這對改善FD的癥狀、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[4]。劉建平認(rèn)為，目前西醫(yī)學(xué)提到的腦腸軸與中醫(yī)學(xué)心肝在情緒方面的調(diào)節(jié)功能是息息相關(guān)的[5]。對于緊張焦慮、精神不能放松的患者，建議給予音樂療法，因?yàn)檩p音樂、古典音樂有利于緩解精神緊張，在治療抑郁癥方面有著獨(dú)特療效[6]。在實(shí)際工作中上，徐師與心理門診醫(yī)生溝通，對有需求的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)以舒暢情志，避免焦慮、抑郁等不良情緒。杜曉娟等[7]也認(rèn)為，F(xiàn)D與患者的抑郁狀態(tài)互為因果，相互影響，抑郁可致疾病纏綿難愈。

3 外治法同用

徐師注重外治法在FD治療中的運(yùn)用，中藥內(nèi)服結(jié)合外敷，可使療效更加顯著。外治法主要采用臍部貼敷法。神闕穴即肚臍，為先天時期母體與子體連接的通道，是先天元?dú)獬錾?，也是后天脾胃所圍繞的地方，即“五臟六腑之本，沖脈循行之地，元?dú)鈿w藏之根”。神闕穴位于大腹中央，中央戊己土，氣血之所匯聚，可治肝壯脾，補(bǔ)益氣血。外敷的主要藥物為肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、烏藥等。肉桂溫中健脾，除積通脈；丁香溫中降逆，《醫(yī)林纂要·藥性》中稱其“補(bǔ)肝潤命門，暖胃去中寒”；草豆蔻芳香醒脾，散結(jié)除穢。肉桂、丁香、草豆蔻合用，體現(xiàn)了肝脾同調(diào)的思路，且此3種中藥的藥氣辛香走竄，可載諸藥滲透入肌膚，有利于藥性的發(fā)揮?；ń窚赝?，烏藥行氣。該法肝脾同調(diào)。楊國志等[8]的研究也表明，穴位貼敷法對FD效果顯著?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腦腸軸及其釋放的腦-腸肽使信號雙向傳入，將大腦的情感、認(rèn)知中樞和外周的胃腸道功能狀態(tài)連接起來[9]。徐師認(rèn)為，臍部貼敷法可以通過刺激臍周氣血從而影響胃腸道功能，既治療局部病變，又可通過調(diào)控腦腸軸來調(diào)節(jié)情志；而情志的舒暢又可以改善胃腸功能，從而改善FD的臨床癥狀。這種雙向調(diào)節(jié)也是身心同治的體現(xiàn)。

4 辨證的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

辨證的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指辨清證型后在給予藥物治療的同時給予針對性的飲食、運(yùn)動、情志調(diào)節(jié)等養(yǎng)護(hù)建議，為患者提供更適宜自我調(diào)養(yǎng)的養(yǎng)生方案。這樣不僅可增強(qiáng)醫(yī)患的互動，還可改善患者的身心狀態(tài)，增強(qiáng)自我調(diào)護(hù)、自我管理的能力，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)既病防變、未病先防的思想。徐師將FD主要分為脾胃陽虛證、脾虛血瘀證、脾虛下陷證、濕熱壅盛證4個證型進(jìn)行治療。

4.1 脾胃陽虛證

癥見：食納減少，脘腹脹痛、怕冷、飲冷后加重，面色萎黃，四肢倦怠，少氣懶言，便溏，舌淡，舌苔白或白膩，脈弱。治則：溫中健脾，理氣除脹。處方：基礎(chǔ)方加佩蘭 12 g，生姜 6 g，太子參 10 g，砂仁8 g，焦神曲 15 g，焦麥芽 15 g，焦山楂 15 g，桂枝 10 g，白豆蔻 9 g，炙甘草 9 g。方解：太子參、炙甘草與基礎(chǔ)方中的茯苓、白術(shù)組成四君子湯，補(bǔ)益脾胃。另外炙甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛。生姜溫胃和中，桂枝具有溫通經(jīng)絡(luò)以行氣血之功，兩藥合用可溫運(yùn)中焦。佩蘭、砂仁、白豆蔻芳香化濕，醒脾開胃。焦三仙消食健脾胃。

調(diào)護(hù)建議：多吃溫?zé)嵝缘氖澄锶缪蛉?、核桃、龍眼、紅棗等，養(yǎng)生食譜推薦太子參生姜紅棗粥、當(dāng)歸生姜羊肉湯。運(yùn)動以舒緩為主，如太極拳、八段錦等，以手足溫暖、身體微微出汗為度。音樂以悠揚(yáng)沉靜為主，如《春江花月夜》《月光奏鳴曲》等。

4.2 脾虛血瘀證

癥見：脘腹脹滿或疼痛、疼痛位置固定，納呆，乏力，大便不暢或便溏，舌質(zhì)暗紅或紫暗，舌下絡(luò)脈迂曲。治則：和胃化濕，理氣化瘀。處方：基礎(chǔ)方加砂仁9 g，焦三仙各9 g，百合20 g，莪術(shù)9 g，佩蘭10 g， 生姜5 g，大棗8 g。方解：砂仁歸脾、胃經(jīng)，行氣調(diào)中，和胃醒脾。佩蘭醒脾化濕。莪術(shù)是徐師治療該證型時必用的中藥，辛、苦、溫，歸肝、脾二經(jīng)，具有破血行氣、消食化積、止痛等功效。莪術(shù)揮發(fā)油對多種癌細(xì)胞有直接抑制作用，還能提高免疫，使機(jī)體獲得顯著的免疫保護(hù)效應(yīng)[10]。其水煎劑能夠提高胃竇、幽門括約肌乙酰膽堿酯酶的含量及活性，減少胃動力障礙而促進(jìn)胃及十二指腸平滑肌收縮[11]。百合歸心、胃、肺經(jīng)，《本經(jīng)》載其主邪氣腹脹、心痛；此外，百合還可安神寧心，調(diào)節(jié)情緒。

調(diào)護(hù)建議：飲食以健脾、化瘀為主，可食三七粉、生山楂等，養(yǎng)生菜推薦三七燉雞等。運(yùn)動以伸筋通絡(luò)為宜，如少林易筋經(jīng)。音樂以輕松活潑為主，如《胡笳十八拍》《西班牙斗牛士進(jìn)行曲》等。

4.3 脾虛下陷證

癥見：胃脘重墜作脹，食后尤甚；肛門重墜，大便次數(shù)增多，日行數(shù)次，甚或脫肛；婦女或可見子宮下垂；氣短乏力，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃姘谉o華；舌苔淡白，脈緩弱。治則：補(bǔ)益中氣，升陽益胃。處方：基礎(chǔ)方加黃芪20 g，太子參15 g，升麻9 g，葛根12 g，地黃20 g，山萸肉12 g，炙甘草10 g。方解：該方取張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的升陷湯之意。以黃芪為主者因其既善補(bǔ)氣又善升氣。柴胡為少陽之藥，引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。葛根為太陽之藥，益胃升陽。三陽之藥，共同升達(dá)陽氣。因脾虛下陷，用太子參有培氣之意，加山萸肉、地黃以防氣機(jī)之渙散也。

調(diào)護(hù)建議：飲食上多食補(bǔ)氣升提的食物如黃芪燉雞?？梢园陌贂扔猩嶙饔玫难ㄎ?，用中藥貼敷神闕、中脘、足三里。運(yùn)動以慢走、八段錦等舒緩動作為主。遇到大風(fēng)、大寒、雨雪天氣則不宜外出。

4.4 濕熱壅盛證

癥見：胃脘脹滿或脹痛，呃逆，噯腐，或反胃嘔吐、食后尤甚，惡心厭油，口苦，泛酸嘈雜，大便不暢或干結(jié)，可伴有兩脅脹滿或脹痛，苔白厚膩或黃厚膩，脈滑數(shù)。治則：清熱化濕，通里攻下。處方：基礎(chǔ)方加大黃 8 g，黃連 10 g，黃芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大棗 8 g，吳茱萸 5 g。方解：本證型取半夏瀉心湯之意。半夏瀉心湯可刺激生長素及胃促生長素釋放，增強(qiáng)胃動力，促進(jìn)胃排空，從而改善患者的胃腸功能[12]。吳茱萸為厥陰經(jīng)之藥，肝脾同調(diào)，同時也防止芩、連苦寒之藥妨礙脾胃運(yùn)化。吳茱萸與黃連兩者相合源于《丹溪心法》左金丸，辛開苦降，辛以散之——疏散肝郁，苦以降之——清降胃熱，多治療肝旺乘脾，寒熱錯雜，升降失司，針對兩脅脹痛、吞酸、口苦等癥。

調(diào)護(hù)建議：飲食上忌飲酒，忌食肥肉、辛辣煎炸食品，多食蔬菜、水果以增加膳食纖維。宜選運(yùn)動量較大的運(yùn)動，如球類運(yùn)動、登山運(yùn)動等。脾主四肢，充足的運(yùn)動量有助于激發(fā)患者脾胃的功能。音樂以凄切低沉為主，如《梁祝》《追夢人》等。

5 病案舉例

5.1 脾胃陽虛證

例1 患者，女，25歲，2019年3月11日初診。主訴: 間斷性脘腹脹滿1 年余，加重1個月?；颊?年前因剛參加工作，壓力大，精神緊張，情緒焦慮，出現(xiàn)間斷性脘腹脹滿，間斷服用藥物( 具體不詳)，癥狀時輕時重。1 個月前因情志不暢癥狀加重，遂來求治。刻下癥見：胃脘脹滿，飯后明顯，喜熱飲，飲冷后癥狀加重，伴噯氣、惡心，嘔吐，納呆，寐差，入睡困難，易醒，大便溏瀉，小便調(diào)。舌淡，苔白膩，脈弱。輔助檢查示: 全消化道造影未見明顯異常。西醫(yī)診斷: 功能性消化不良。中醫(yī)診斷: 胃痞，證屬脾胃陽虛。治以溫中健脾，理氣除脹。處方：茯苓20 g，白術(shù)15 g，柴胡15 g，枳實(shí)15 g,白芍20 g，佩蘭12 g，生姜6 g， 太子參10 g，砂仁8 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，桂枝10 g，白豆蔻9 g，炙甘草9 g。14 劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。肉桂、丁香、草豆蔻、川花椒、烏藥各等分，打粉，每日5 g，用姜汁調(diào)和成丸狀，放入臍部凹陷中，其上敷蓋膠布以固定。24 h后去除藥丸,洗凈臍部,隔日再貼。囑調(diào)暢情志，避免壓力過大；所聽音樂以悠揚(yáng)沉靜為主，如《春江花月夜》《月光奏鳴曲》等；多吃百合生姜紅棗粥；進(jìn)行適量運(yùn)動，如散步、練習(xí)八段錦等。2019年3月25日二診:諸癥均有減輕，繼服上方7劑。后隨訪，未訴明顯不適。

按 該患者胃脘脹滿，情緒異常，輔助檢查未見明顯異常，可診斷為功能性消化不良。喜熱飲，飲冷后癥狀加重，大便溏瀉，結(jié)合舌脈，可診斷為胃痞，辨證屬于脾胃陽虛證。太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草組成四君子湯，補(bǔ)益脾胃；生姜溫胃和中；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)；佩蘭、砂仁、白豆蔻芳香化濕，醒脾開胃；焦三仙消食健脾胃；柴胡與枳實(shí)配伍，取四逆散之意，疏肝理氣。同時調(diào)暢情志，配合音樂、飲食、運(yùn)動綜合調(diào)理，身心同治。

5.2 濕熱壅盛證

例2 患者，男，32歲，2019年8月16日初診。主訴：反復(fù)上腹部脹悶 1年余?，F(xiàn)病史：患者平素工作壓力大，應(yīng)酬較多，1年前出現(xiàn)上腹部脹悶，餐后飽脹，飲酒后加重，納呆，伴惡心、噯氣，反酸，睡眠差，小便黃，大便干結(jié)不暢，無腹痛。曾于外院行電子胃鏡、心電圖、腹部彩超檢查，未見明顯異常；曾多次服用促胃動力藥、制酸藥，癥狀可一時緩解，但反復(fù)發(fā)作。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬濕熱壅盛。治則：清熱化濕，通里攻下。處方：茯苓 20 g，白術(shù) 15 g，柴胡 15 g，枳實(shí) 15 g,白芍 20 g，大黃(后下) 8 g，黃連 10 g，黃芩 12 g，清半夏 10 g，生姜 5 g，大棗 8 g，吳茱萸 5 g。7 劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分早晚2次飯后溫服。取肉桂、丁香、草豆蔻、花椒、烏藥各等分，打粉，每日5 g，用姜汁調(diào)和成丸狀，放入臍部凹陷中，其上敷蓋膠布以固定。24 h后去除藥丸,洗凈臍部,隔日再貼。并囑調(diào)暢情志，避免壓力過大；音樂以凄切低沉為主，如《梁?！贰蹲穳羧恕返?；多聽笑話；戒酒，少食辛辣刺激油膩之品；增加每日的運(yùn)動量，可健步走，每周進(jìn)行3次籃球活動等。2019年8月23日二診：上腹部脹悶明顯改善，但仍感餐后飽脹不適，繼服上方治療 7 d 。后隨訪，未訴明顯不適。

按 該患者所患胃痞證屬濕熱壅盛。茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃；柴胡 、枳實(shí)疏肝理氣；黃連、黃芩、清半夏取半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱同調(diào)；吳茱萸為厥陰經(jīng)之藥，佐治芩、連苦寒之性，與黃連配合，取左金丸之意；大黃通腑瀉熱，使?jié)駸釓哪c道而走。同時運(yùn)用凄切低沉的音樂旋律緩解緊張情緒，配合戒酒、忌口、運(yùn)動等調(diào)理方案，獲得良效。

6 小 結(jié)

《素問·異法方宜論篇》曰： “圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！毙鞄熱槍δ苄韵涣嫉牟∫虿C(jī)，將肝脾同調(diào)、身心同治、外治法同用、辨證的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等思想進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，治療上中藥內(nèi)服與外治法同用，并結(jié)合情志、飲食、運(yùn)動、音樂調(diào)理等不同方法，辨證運(yùn)用，形成了一套行之有效的綜合療法，從而達(dá)到與病情、證候相契合的目的。綜合療法充分發(fā)揮了各種療法的綜合、協(xié)同治療作用，可減少疾病的復(fù)發(fā)和加重，從而取得良好的臨床療效。