小兒肱骨髁上骨折的研究進展

龔植超

肱骨髁上骨折作為小兒最普遍的骨折，大約是占小兒身體肘關(guān)節(jié)受傷的60%。其中肱骨髁上骨折治療的難點并不是骨折本身，而是在治療后非常容易發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，導(dǎo)致神經(jīng)損傷等等傷害。盡管國內(nèi)外的學(xué)者研究出來的治療方案很多，但是在治療穩(wěn)定性骨折時，均選擇夾板和石膏來固定；治療不穩(wěn)定型骨折時，均選擇切開復(fù)位、交叉克氏針內(nèi)固定，并沒有新的突破。正是如此，國內(nèi)外的學(xué)者和醫(yī)生開始研究怎么樣在避免手術(shù)的情況下治療肱骨髁上骨折。在治療不穩(wěn)定型骨折時，一般不使用小夾板固定，原因是小夾板并不能很好的固定，容易發(fā)生骨折移位，還會產(chǎn)生其他并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥就是肘內(nèi)翻，所以在治療不穩(wěn)定型骨折，一定要在清楚肘內(nèi)翻發(fā)生原因的情況下才能使用小夾板[1]。現(xiàn)對小兒肱骨髁上骨折的進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

1.1 解剖特點

肱骨髁上區(qū)是在肱骨干圓柱區(qū)向干骺端扁平形過度區(qū)域，主要都是松質(zhì)骨，冠突窩在前、鷹嘴窩在后，隔離兩者的只是一層非常薄的骨片，這層骨片就是應(yīng)力上的弱點，外界暴力作用于此處便非常容易發(fā)生骨折。這種骨折的骨折線一般在冠狀、鷹嘴兩窩上緣，呈斜形或橫行，粉碎型是極端嚴重時發(fā)生的情況。移位時前傾角會改變。當受傷的前臂伸直或完全旋后，上臂與肱骨縱軸則是呈現(xiàn)10°～15°外翻的攜帶角，內(nèi)外翻畸形便是骨折移位或骨折愈后攜帶角的改變所造成的[2]。因此，由于肱骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致在治療肱骨的時候想得到滿意的復(fù)位非常困難，即便是治療時采用切開復(fù)位難點也是困難于獲得和維持斷端的解剖復(fù)位。

1.2 骨折分型

伸直型和屈曲型是肱骨髁上骨折的標準分型，經(jīng)過對31組共4 520例的骨折治療中發(fā)現(xiàn)伸直型骨折占據(jù)97.7%，屈曲型僅僅占2.2%。并且伸直型骨折又按照Gartland分為Ⅰ～Ⅲ型[3]。

1.2.1 伸直型 在患者意外跌倒時，患者的肘關(guān)節(jié)是處于半屈曲或者過伸位，接觸地面的部位是手掌，外界暴力會經(jīng)過前臂傳導(dǎo)，關(guān)節(jié)囊和尺骨冠狀突的限制會產(chǎn)生反作用力，反作用力傳導(dǎo)到肱骨近端向后推肱骨髁，重力作用向前推肱骨干，最后骨折形成于肱骨髁上骨質(zhì)薄弱處。此外：按照Gartland分為三型。

1.2.2 屈曲型 在患者意外跌倒時，患者的肘關(guān)節(jié)是處于屈曲位，接觸地面的部位是肘后側(cè)。外界暴力從后下方猛烈撞擊尺骨鷹嘴，骨折是形成于肱骨髁上脆弱部分。骨折一端發(fā)生前移位，同時近側(cè)斷骨端后移位。

2 治療

2.1 治療時機

在治療小兒肱骨髁上骨折時，國際上并未統(tǒng)一標準的治療時機，在以往我們認為發(fā)生骨折后則需立馬進行治療，拖延的時機越久對于患者的傷害就越大，還有可能產(chǎn)生其他的并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征），嚴重的可能需要切開手術(shù)。不過在近些年的研究報告中稱，發(fā)生骨折后并不需要立馬處理，擇期處理也并沒有帶來嚴重的不良反應(yīng)[4]，在治療小兒肱骨髁上骨折時，盡早處理和擇期處理，小兒肘部的狀態(tài)（提攜角、Bauman角、肌肉力量和活動度）、手術(shù)期產(chǎn)生的并發(fā)癥，以及最后需要切開復(fù)位，兩者的概率并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究顯示，擇期治療Ⅲ型肱骨髁上骨折并沒有增大患者治療后并發(fā)癥的概率，所以醫(yī)生可以根據(jù)實際情況對肱骨髁上骨折進行治療[5]。同樣的也有報告指出擇期治療會增加治療時的復(fù)位難度，并且加大筋膜室綜合征的發(fā)生率[6]。在這方面國際上也并沒有統(tǒng)一的標準，在臨床上的效果也多有爭議，在解決這樣的國際上的困難課題，仍需要更多的醫(yī)學(xué)人員進行更深的研究和探索。

2.2 治療方法

在治療肱骨髁上骨折時，有多種治療方案，一般分為兩大類：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。雖然兩者的治療過程完全不同，但是兩者治療的機制完全相同，都是先對骨折的部位進行復(fù)位，非手術(shù)治療則是手法復(fù)位石膏固定，小夾板固定或單純牽引；手術(shù)治療則是切開復(fù)位克氏針固定或手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，復(fù)位骨折部位并進行固定。其中非手術(shù)治療的手法復(fù)位比較簡單，并且容易實行，是在治療中優(yōu)先使用的治療方法。當然也有很多的醫(yī)生為了更好的醫(yī)療效果使用手法復(fù)位和皮克氏針固定相結(jié)合。同時為了更好的治療后美學(xué)效果，醫(yī)生也可以根據(jù)實際的治療情況使用物理療法，物理療法又根據(jù)情況的不同分為主動或被動的類型，這樣的物理療法也是占據(jù)了很重要的地位。

2.2.1 非手術(shù)治療手法復(fù)位法 肱骨髁上骨折有兩種類型，即伸直型和屈曲型，伸直型又包括尺偏型和橈偏型，在骨髁上骨折患兒中，伸直型占比達到90%。必須要給予科學(xué)有效的治療，否則會導(dǎo)致多種嚴重的并發(fā)癥，比如神經(jīng)血管損傷、肘內(nèi)翻、缺血攣縮等。目前，在世界上多個國家關(guān)于兒童肱骨髁上骨折相關(guān)治療研究取得了不錯的進展。

2.2.1.1 閉合復(fù)位外固定療法 兒童肱骨髁上骨折在發(fā)病初期，最基礎(chǔ)的治療方法就是手法復(fù)位外固定，對絕大部分骨折兒童都具有適用性。想要更好的復(fù)位，要確定斷端無差對線，將骨折斷端旋轉(zhuǎn)畸形徹底進行糾正，并向前后位置或者側(cè)方位置傾斜，特別是對于尺偏移位骨折，通常需要過度矯正，嵌插在橈側(cè)，與尺側(cè)有輕度分離，可以更好地預(yù)防肘內(nèi)翻。（1）夾板固定方案：該方法是中醫(yī)領(lǐng)域的傳統(tǒng)治療方法，并且經(jīng)過多年的臨床實踐其治療有效性已經(jīng)得到認可。國內(nèi)的某項實驗研究中，對伸直型閉合骨折患者行小夾板固定治療，在固定時墊入醫(yī)用棉布使骨折遠端輕微向橈側(cè)傾斜，呈橈偏位，并根據(jù)患者的感受對夾板的松緊度進行適當調(diào)節(jié)，最終結(jié)果顯示，有97.6%的患者被有效治愈，只有2.4%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，即肘內(nèi)翻。有學(xué)者對肘關(guān)節(jié)不同的屈肘度進行固定，并取中立位，最終的治療效果也非常理想[7]。（2）石膏固定：利用該治療方案，不僅可以控制屈肘角度，前臂旋轉(zhuǎn)角度也可得到控制。當前臂呈旋前位時，外側(cè)橈骨會對肱骨造成壓迫，內(nèi)側(cè)尺骨對肱骨產(chǎn)生牽拉作用，該力學(xué)結(jié)構(gòu)廣受好評。隨后，生物力學(xué)的相關(guān)研究指出，當骨折遠端向尺側(cè)位置偏移，外側(cè)骨膜發(fā)生斷裂，內(nèi)側(cè)骨膜未發(fā)生損傷時，屈肘90°前位固定的效果更佳。但是骨折遠端內(nèi)外側(cè)的骨膜均發(fā)生斷裂或者是粉碎性骨折患者屈肘90°進行固定更加科學(xué)。針對伸直型肱骨髁上骨折患者，對比前壁伸直外展位固定方案和屈肘位固定方案治療后的預(yù)后，前者對預(yù)防肘內(nèi)翻更加有效。（3）其他固定方案：在臨床中，應(yīng)用率較高的幾種固定方案還包括“8”字繃帶固定、夾層紙板固定等，但是在全球尚未形成關(guān)于整復(fù)后固定位置的統(tǒng)一意見。有學(xué)者的相關(guān)理論認為，當骨折遠端出現(xiàn)向內(nèi)側(cè)位置偏移情況、僅外側(cè)骨膜發(fā)生破裂、內(nèi)側(cè)骨膜未受到損傷的情況下，屈曲旋前位固定方案的實施可有效降低肘內(nèi)翻的生發(fā)，屈曲旋后為固定可降低肘外翻的發(fā)生。研究表明，大部分患者受傷時呈前臂旋前位，在旋前應(yīng)力影響下，遠端骨折塊向前旋，在重力作用下，同時受內(nèi)側(cè)完整骨膜的牽拉，前臂旋前位固定會導(dǎo)致旋前移位，因此旋后位固定的效果更佳。有學(xué)者經(jīng)研究指出，骨折整復(fù)后前臂中立位可以取得更好的固定效果[8]。并且，經(jīng)微力傳感器對旋前位、中立位、旋后位進行力學(xué)測定后發(fā)現(xiàn)，相較于中立位和旋后位，旋前位固定的壓力值更加理想，行旋前位固定后，前臂伸肌群張力集中于關(guān)節(jié)外側(cè)，可有效降低骨折遠端出現(xiàn)尺側(cè)位置偏移情況的發(fā)生。

2.2.1.2 牽引治療 實施有效的牽引治療對肌張力和骨膜會產(chǎn)生影響，降低其影響作用。曾有研究對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用尺骨鷹嘴進行牽引治療，最終治療效果顯著。國內(nèi)學(xué)者對骨折殘余移位患者采用三維牽引進行糾正，所有患者治療后均未發(fā)生并發(fā)癥。但是，牽引治療需要患者長時間臥床，兒童無法有效配合，并無過多應(yīng)用于兒童患者的經(jīng)驗[9]。

2.2.1.3 復(fù)位后行穿刺固定 （1）內(nèi)側(cè)交叉進針：確定肱骨外髁最高點為進針位置，采用直徑為1.5 mm的克氏針穿刺，通過骨折線對相對一側(cè)的骨皮質(zhì)進行穿刺，伸展肘關(guān)節(jié)，屈肘50°，拇指尖摸到上髁向下滑，直至神經(jīng)溝，然后與內(nèi)上髁頂點位置進針，對周圍外側(cè)骨皮質(zhì)進行穿刺。交叉于骨折線周圍1 cm左右位置。（2）外側(cè)平行進針：選克氏針2枚，確定外上髁為穿刺點，直至骨折近端皮質(zhì)，在前后位肌間隔解剖處行針，保護好橈神經(jīng)，所以側(cè)髁上脊后方便為固定針位置。采用透視將針行至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。避免對尺神經(jīng)造成損傷。（3）兩外側(cè)輻射進針：選克氏針2枚，于外上髁部位進針，經(jīng)骨折線行針，直至對側(cè)皮質(zhì)。在正位片中，克氏針于骨折線處分離，其中1枚克氏針行針終點為鷹嘴窩。（4）兩外側(cè)交叉進針：選克氏針2枚，其中1枚刺入外上髁，直至內(nèi)側(cè)髁穿透皮質(zhì)，期間不經(jīng)骨折線。另1枚刺入外側(cè)骨皮質(zhì)骨折近端位置，直至內(nèi)髁，期間不經(jīng)過骨折線。進針時不經(jīng)骨干，而是外側(cè)干骺端。（5）3枚針交叉進針：選克氏針3枚，1枚從骨折端進針，一直向下方位置傾斜至骨折端內(nèi)上方皮質(zhì)，1枚與上1枚平行，進針位置確定在上1枚外上方1 cm處，利用拇指觸摸行至內(nèi)髁，避免對尺神經(jīng)造成損傷，1枚交叉于骨折端斜向外上方及內(nèi)下方。通過對這些固定方案的穩(wěn)定性研究，結(jié)果顯示相較于外側(cè)平行固定及交叉固定，雙側(cè)交叉固定可更有效的抗壓、抗旋轉(zhuǎn)及抗側(cè)彎等，預(yù)防肘內(nèi)翻效果良好[10]。

2.2.2 手術(shù)復(fù)位固定治療法 對于肱骨上骨折的治療，手術(shù)并非最佳治療方法，該方法的復(fù)位效果較好，但是對于肘內(nèi)翻的預(yù)防效果較差。預(yù)防肘內(nèi)翻必須在復(fù)位后保持穩(wěn)定性。現(xiàn)階段，應(yīng)用率較高的集中入路方法包括肘內(nèi)側(cè)切口、肘外側(cè)切口、肘后側(cè)切口，行肘內(nèi)側(cè)切口手術(shù)時，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為切口位置，不會對尺神經(jīng)造成損傷，通過內(nèi)側(cè)肌肉和間隙分離到達骨折位置，然而橈側(cè)屬于視線盲區(qū)，復(fù)位骨折固定只能通過手感和經(jīng)驗來完成。行肘外側(cè)切口手術(shù)時，肘關(guān)節(jié)外側(cè)為切口位置，通過肱三頭肌和肱橈肌間隙對骨折端實施清理工作，復(fù)位后先用手指將骨折端固定，然后行采取其他固定方式。行肘后側(cè)切口手術(shù)時，肘后正中線為切口位置，大部分切口呈直線或者S線，將尺神經(jīng)分離，肱三頭肌切開，切口呈V型，將骨膜剝離，然后復(fù)位固定。對于手術(shù)入路各國專家學(xué)者尚未形成統(tǒng)一意見，大部分學(xué)者對外側(cè)入路的認可度更高。有肘后側(cè)入路和肘外側(cè)入路的對比實驗，結(jié)果顯示外側(cè)入路比肘后入路的效果更佳。手術(shù)復(fù)位的復(fù)位效果較好，但是很容易導(dǎo)致肘內(nèi)翻，還會對肘關(guān)節(jié)活動造成影響，影響肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)。相關(guān)研究曾選取肱骨髁上骨折患兒390例，隨機分為兩組，一組行非手術(shù)治療，另一組行手術(shù)治療，結(jié)果顯示前者的恢復(fù)其為35 d左右，而后者為62 d左右，且有31%的患兒發(fā)生肘內(nèi)翻，前者的恢復(fù)優(yōu)良率分92.98%，而后者僅為62.50%[11]。

2.2.3 治療方法的選擇 在國內(nèi)外的研究中，有相當多的學(xué)者認為進行手術(shù)前能夠更好地指導(dǎo)醫(yī)生進行治療，所以以下根據(jù)Gartland分型情況，闡述不同的治療方案[12]。

2.2.3.1 GartlandⅠ型 此類骨折相較于其他骨折比較穩(wěn)定，骨折并沒有移位或者只是有很小的移位（＜2 mm），大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者認為此型骨折最好應(yīng)行長臂石膏或小夾板固定在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，然后在固定恢復(fù)后1周拍攝X線片進行復(fù)查，主要是檢查骨折處是否產(chǎn)生了移位，恢復(fù)情況良好只需要固定3～4周便可以拆除石膏，進行功能方面的鍛煉。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)當患者的肘關(guān)節(jié)屈曲＜90°時非常不穩(wěn)定，而當＞90°時則非常穩(wěn)定，并且屈曲角度越大則各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就越強[13]。不過需要注意的是肘關(guān)節(jié)腫脹的情況時高度屈肘會使腫脹更加嚴重，進而大大增加骨筋膜室綜合征的發(fā)病率。最后需要注意的點是就算使用小夾板固定，也不要捆綁太緊，時間也不能太長。

2.2.3.2 GartlandⅡ型 這種是并不完全的移位，可能會有輕度成角或旋轉(zhuǎn)畸形產(chǎn)生。這種骨折的治療方案并沒有統(tǒng)一。治療Ⅱ型肱骨髁上骨折的傳統(tǒng)方法是先手法復(fù)位，然后用石膏或者小夾板進行固定。不過有研究報道持相反的觀點，有報道稱77%的Ⅱ型骨折并不需要進行手術(shù)治療，僅僅是非手術(shù)治療就能取得很好的效果[14]；可是有學(xué)者對74例的Ⅱ型或Ⅲ型骨折選擇了閉合復(fù)位然后石膏固定的治療方案，恢復(fù)后進行隨訪有94%的患者都很滿意恢復(fù)的效果[15]。有學(xué)者則認為對Ⅱ型骨折進行治療的時候需要從兩方面進行。一方面是對骨折的地方進行復(fù)位糾正畸形，尤其是在拍攝X線片中顯示骨折的部位內(nèi)側(cè)柱塌陷，外側(cè)柱分離延長時等情況時，應(yīng)該立即進行復(fù)位和固定[16]。另一方面是保持復(fù)位后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，盡可能地避免患者在恢復(fù)過程中再次移位從而到這骨折畸形愈合，但是在恢復(fù)過程中石膏會隨著患者腫脹部位的消失而導(dǎo)致松動，不能夠保持復(fù)位的穩(wěn)定。與此同時因為肘關(guān)節(jié)在極度屈曲的時候會抑制靜脈血液回流，導(dǎo)致軟組織腫脹，這樣就會提高骨筋膜室發(fā)生的概率[17]。有學(xué)者根據(jù)1 898例Ⅱ型骨折治療效果發(fā)現(xiàn)采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的治療方案能夠更好地治療患者[18]。目前常規(guī)使用的治療方案已經(jīng)不是單純石膏進行外固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折。而是經(jīng)皮克氏針固定。

2.2.3.3 GartlandⅢ型 第三種類型的肱骨髁上骨折是極其不穩(wěn)固的骨折，其中在病理變化中，因為骨折的遠折端一般呈現(xiàn)為三維畸形，所以很大概率發(fā)生神經(jīng)或者血管損害[19]。如果是單純使用手法復(fù)位加石膏固定治療的話，術(shù)后很大概率會發(fā)生肘內(nèi)翻畸形及骨筋膜室綜合征這些并發(fā)癥。所以國際上把治療這種骨折的方案優(yōu)先選用閉合復(fù)位克氏針固定療法，另外，如果醫(yī)生或者患者對于復(fù)位效果并不滿意進行多次復(fù)位，并且還有明顯的血管神經(jīng)受到損傷，那么應(yīng)該使用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)[20]。在治療此類型骨折有著許多治療方案，如果是粉碎性骨折并發(fā)生血管神經(jīng)損傷，前側(cè)或前外側(cè)入路可直視下復(fù)位并探查神經(jīng)血管；對于復(fù)位比較困難的情況，可以外側(cè)切口，但是可能會加大解剖復(fù)位的難度[21]。還有方案是從肱骨遠端后側(cè)入路，這樣可以把骨折點暴露出來，并且降低畸形愈合率，不過也有醫(yī)學(xué)研究者認為這樣可能導(dǎo)致肱骨小頭壞死，但是國際上并沒有明確的指示，一直存在著爭議[22]。有學(xué)者指出，在對兒童進行治療時，矯形外科醫(yī)生需要更多的溝通，以便選擇適合患者的治療方案，這樣可以極大地避免發(fā)生醫(yī)療事故[23]。

3 并發(fā)癥

肱骨踝上骨折會引起多種并發(fā)癥，有神經(jīng)血管損傷及前臂畸形。有5%～19%的患者會發(fā)生神經(jīng)損傷，通常為功能性麻痹。針對閉合骨折，存在神經(jīng)功能損傷的患兒最好采用觀察及支持治療。受傷5個月脊神經(jīng)功能仍未見恢復(fù)，需要采用神經(jīng)探查及松解術(shù)。

3.1 血管功能缺失

有5%～12%的患者會出現(xiàn)血管功能會缺失。針對肱骨髁上骨折肢體末端出現(xiàn)血運不暢問題時，行閉合復(fù)位并經(jīng)皮穿針固定療效顯著。復(fù)位后，如患者出現(xiàn)脈搏微弱或者消失的情況，需采用動脈探查術(shù)。骨折位置存在動脈損傷，在未行手術(shù)治療時，動脈造影不具可行性。對筋膜室綜合征予以高度關(guān)注，該病癥極易引發(fā)Volkmann缺血攣縮，該并發(fā)癥會對患者造成不可逆的損傷。

3.2 肘內(nèi)翻、肘外翻、成角畸形

骨折移位并發(fā)癥中，發(fā)生率最高的是肘內(nèi)翻、肘外翻及成角畸形。遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹會導(dǎo)致肘外翻，復(fù)位效果差會導(dǎo)致成角畸形，這些并發(fā)癥均會對美觀度以及肘關(guān)節(jié)功能造成影響。

現(xiàn)在伴隨著醫(yī)療技術(shù)的提升和康復(fù)手段的不斷改進，在治療GartlandⅢ肱骨髁上骨折的時候切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)被廣泛接受[24]。小兒肱骨髁上骨折中最普遍的并發(fā)癥便是肘內(nèi)翻畸形，骨折進端內(nèi)傾，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)塌陷，旋轉(zhuǎn)移位，尺側(cè)移位，骨骺生長紊亂，內(nèi)傾向旋等[25]。國際上的醫(yī)療學(xué)者對該并發(fā)癥的預(yù)防治療作了相當大的研究和探索，但是肘內(nèi)翻發(fā)生的概率并沒有下降，并且后期可能會演變成繼發(fā)肩、骨關(guān)節(jié)炎、連發(fā)性尺神經(jīng)炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，這些難題仍需醫(yī)療學(xué)者繼續(xù)研究和探索。