血清肉毒堿濃度與重癥患者機(jī)械通氣的相關(guān)性研究

陳 俊 周昭雄

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科，廣東深圳518110；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳518110

肉毒堿是一種季胺類化合物，有左旋和右旋兩種結(jié)構(gòu)，其與脂肪代謝、胃腸道吸收和肝臟、血液功能均有相關(guān)性，是人體中必不可少的物質(zhì)，需要每日攝入，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)表明，重癥患者體內(nèi)的肉毒堿濃度值往往低于正常人，因此重癥患者往往會(huì)出現(xiàn)代謝異常癥狀，但目前關(guān)于肉毒堿缺乏與患者呼吸指標(biāo)之間的關(guān)系的研究極少[1-2]。本次前瞻性研究中，對(duì)84例重癥患者均在入院時(shí)測定其體內(nèi)的血清肉毒堿濃度值，并對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行分析，以探討血清肉毒堿濃度與重癥患者機(jī)械通氣指標(biāo)是否具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性臨床研究。收集南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院ICU 2017年1月至2019年1月收治的需機(jī)械通氣的患者84例病例資料，年齡49～73歲，平均（59.25±8.24）歲，其中男41例，女43例，在治療結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行分析，并從中挑出與機(jī)械通氣時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分組、分析研究。

本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分＞12分者；②年齡≥18歲；③需要進(jìn)行機(jī)械通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤的患者；②免疫系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)異?；颊?；③嚴(yán)重肺/呼吸道損傷患者；④白細(xì)胞系數(shù)低于4×109/L。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，并接受全程監(jiān)督，患者或其家屬在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前已被告知實(shí)驗(yàn)全部內(nèi)容，均表示同意并簽署實(shí)驗(yàn)同意書。

1.2 檢測方法

在進(jìn)行病例研究時(shí),將試驗(yàn)開始前急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分，致病原因、原發(fā)癥、繼發(fā)癥和血清樣本檢測肉毒堿濃度數(shù)值和試驗(yàn)期間的機(jī)械通氣時(shí)間與血?dú)庵笜?biāo)PaO2、用力呼氣量（forced expiratory volume，F(xiàn)EV）進(jìn)行記錄。其中機(jī)械通氣時(shí)間統(tǒng)計(jì)采用使用和停止記錄單統(tǒng)計(jì)。采用血?dú)夥治鰞x來檢查PaO2，受試者呼吸到總肺容量并盡可能地呼氣5秒鐘，同時(shí)測得FVC，以3次呼吸中的最大值為記錄值。采用酶聯(lián)免疫熒光法測定血清肉毒堿，L-肉毒堿檢測試劑盒為美國BioVision公司產(chǎn)品，由檢驗(yàn)科測定。

1.3 觀察指標(biāo)

入組時(shí)記錄患者性別、年齡、身高、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病，留取血清標(biāo)本測定肉毒堿濃度。記錄治療過程中患者機(jī)械通氣時(shí)間、PaO2以及FEV，探討血清肉毒堿濃度與患者機(jī)械通氣時(shí)間、PaO2以及FEV的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S法。正態(tài)分布資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Mann-Whitney U進(jìn)行檢驗(yàn)，采用Sperarman等級(jí)進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間超過7 d與未超過7 d患者的血清肉毒堿平均濃度比較

84例患者中，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（15.99±4.54）d，其中機(jī)械通氣時(shí)間超過7 d的患者有46例，其血清肉毒堿平均濃度為（5.34±1.73）μmol/L，機(jī)械通氣時(shí)間未超過7 d的患者有38例，其血清肉毒堿平均濃度為（10.01±5.25）μmol/L，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.677，P=0.001＜0.05）。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)PaO2是否超過90.00 mmHg的患者血清肉毒堿平均濃度比較

研究結(jié)果顯示，在84例患者中，PaO2超過90.00 mmHg患者有42例，其血清肉毒堿平均濃度為（9.72±4.79）μmol/L，而另外42例患者PaO2未超過90.00 mmHg，該組患者血清肉毒堿平均濃度為（8.27±5.77）μmol/L，兩組患者的數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.246，P=0.216＞0.05）。

2.3 兩組不同F(xiàn)EV患者的血清肉毒堿平均濃度比較

FEV超過1.8 L患者其平均血清肉毒堿濃度為（5.57±2.69）μmol/L，而FEV未超過1.8 L的患者的血清肉毒堿平均濃度（9.85±5.06）μmol/L，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.919，P=0.001＜0.05）。

2.4 血清肉毒堿平均濃度與患者機(jī)械通氣時(shí)間、PaO2以及FEV的相關(guān)性分析

機(jī)械通氣時(shí)間超過7 d的患者血清肉毒堿濃度平均為（5.34±1.73）μmol/L，機(jī)械通氣時(shí)間未超過7 d的患者血清肉毒堿濃度平均為（10.01±5.25）μmol/L，血清肉毒堿平均濃度與機(jī)械通氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.496，P=0.004）。

根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)PaO2是否超過90 mmHg的兩組患者血清肉毒堿平均濃度統(tǒng)計(jì)比較，其結(jié)果無相關(guān)性（r=-0.165，P=0.385）；根據(jù)FEV是否超過1.8 L的兩組患者結(jié)果比較，血清肉毒堿和FEV水平呈正相關(guān)（r=0.387，P=0.035）。

3 討論

根據(jù)美國Girard等[3]的發(fā)現(xiàn)，重癥患者在術(shù)后往往需要接受機(jī)械通氣時(shí)間延長才能度過危險(xiǎn)期。并且往往伴隨著抑郁焦慮等不良情緒和呼吸困難、疼痛、脫機(jī)困難等情況，且常伴有營養(yǎng)不良和器官障礙，需要投入大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)進(jìn)行護(hù)理，并且效果較差，隨著時(shí)間的推移患者神經(jīng)肌肉萎縮、意識(shí)障礙等病癥的癥狀會(huì)逐漸出現(xiàn)并增強(qiáng)，并且身體器官的衰弱也會(huì)進(jìn)一步加劇[4-5]。

肉毒堿是人體代謝中的重要物質(zhì)，在人體生理反應(yīng)中與脂肪酸的運(yùn)輸和氧化、脂肪的合成代謝、體內(nèi)酮體的轉(zhuǎn)化利用都有著明顯的關(guān)系[6]。在一些研究中顯示，重癥患者往往體內(nèi)的肉毒堿濃度值較低，周昭雄等[7]的研究中的檢測發(fā)現(xiàn)，重癥患者的肉毒堿濃度值為5～9μmol/L，而正常人中，肉毒堿濃度參考值43.5μmol/L。由于嚴(yán)重缺乏肉毒堿，患者體內(nèi)細(xì)胞、脂肪的代謝迅速下降，部分嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)線粒體功能障礙[8-9]。

肉毒堿廣泛的存在于動(dòng)物性食物，患者在日常生活中攝入的肉食即可滿足對(duì)于肉毒堿的需求，但危重患者的檢測結(jié)果為嚴(yán)重缺乏肉毒堿物質(zhì)，推測患者由于病癥原因，飲食不佳，甚至只能通過營養(yǎng)物質(zhì)滴注來維持身體所需物質(zhì)，對(duì)于肉毒堿的攝入明顯降低，同時(shí)病癥導(dǎo)致身體對(duì)肉毒堿的消耗增加。而肉毒堿是肝部對(duì)脂肪和脂肪酸殘留物中和祛除的重要分子，若肉毒堿減少，會(huì)導(dǎo)致患者的肝部出現(xiàn)諸如肌肉壞死、低血糖以及脂肪肝等情況/病癥，導(dǎo)致肝功能下降，甚至出現(xiàn)肝硬化、肝炎、肝腹水等病癥[9-12]。

而隨著肝硬化等病癥的出現(xiàn)，患者的氣道功能也會(huì)出現(xiàn)異常變化，如用力肺活量等會(huì)有不同程度的降低，F(xiàn)EV也會(huì)有所改變，另外肝部在出現(xiàn)異常后，可能會(huì)出現(xiàn)大量的腹水或胸腔積液，從而對(duì)患者的肺彈性造成影響，甚至出現(xiàn)肺水腫等病癥。另外肝臟病癥還可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙[13-15]。

本結(jié)果顯示，患者的機(jī)械通氣時(shí)間與血清肉毒堿濃度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，即血清肉毒堿濃度越低，患者使用機(jī)械通氣的時(shí)間越長；本研究結(jié)果提示FEV越高，其血清肉毒堿濃度越低；而血?dú)庵笜?biāo)PaO2與吸氧和紅細(xì)胞活性有關(guān)，與血清肉毒堿的濃度無明顯關(guān)系，因此呈現(xiàn)無相關(guān)性。

綜上所述，血清肉毒堿與重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與患者的FEV等指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)，可以把血清肉毒堿的監(jiān)測作為重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間的預(yù)測指標(biāo)，但本研究亦存在樣本量過少等不足。