內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展分析

黃阿勇

內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要是在踝關(guān)節(jié)的軟組織損傷以后，發(fā)生的骨質(zhì)病變，從而引發(fā)疼痛和活動(dòng)受限的情況。其中內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的病癥，同時(shí)也因?yàn)樗?jīng)常發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶損傷，所以它又被稱(chēng)為韌帶性骨關(guān)節(jié)炎。在臨床上的治療方法主要是以手術(shù)為主。

1 病因和病理改變

踝關(guān)節(jié)主要是由脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)踝關(guān)節(jié)和外踝關(guān)節(jié)組成的，其中在這三個(gè)關(guān)節(jié)中以脛距關(guān)節(jié)的面積是最大的。而內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨主要是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)的對(duì)線或者對(duì)位出現(xiàn)異常的情況，所以會(huì)造成踝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力集中，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨內(nèi)翻或者外翻。而對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，它的致病原因有很多，其中包括踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脛骨先天性力線異常、脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后畸形愈合及神經(jīng)性肌肉疾病等等，這些因素都可能引發(fā)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的情況發(fā)生[1-3]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的時(shí)候，脛距關(guān)節(jié)的應(yīng)力中心就會(huì)向后側(cè)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并對(duì)關(guān)節(jié)的軟骨造成進(jìn)一步的損傷，加大踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線出現(xiàn)異常、走路形態(tài)發(fā)生變化、甚至局部會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛等多種問(wèn)題。所以通過(guò)對(duì)內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療并及時(shí)的糾正踝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，能有效緩解脛距關(guān)節(jié)的壓力，尤其是局部的壓力[4-5]。

2 關(guān)于影像學(xué)的評(píng)價(jià)和分型

內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的影像評(píng)價(jià)主要是在手術(shù)之前的測(cè)量，即通過(guò)在負(fù)重下踝關(guān)節(jié)正位的X線來(lái)對(duì)脛骨和脛骨關(guān)節(jié)面的角和脛骨軸線和距骨穹隆關(guān)節(jié)面的外側(cè)夾角，也就是脛距角，以及和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨傾斜角的測(cè)量。正常情況下的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的角度大約在88.1°，內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和距骨穹隆關(guān)節(jié)形成的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系通常和脛距角不一致，而踝內(nèi)翻畸形就會(huì)導(dǎo)致距骨傾斜，也就是說(shuō)脛距角的角度要小于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的角度。就目前來(lái)說(shuō)對(duì)內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎比較認(rèn)可的類(lèi)型是Takakura分期，主要分為四期，第一期是脛骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨穹隆關(guān)節(jié)面平行，形成軟骨下骨硬化或者是骨贅；第二期是距骨穹隆關(guān)節(jié)面和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對(duì)，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)傾斜的情況，形成踝內(nèi)翻，無(wú)軟骨下骨接觸；第三期分為兩個(gè)小階段，第一小階段是踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)閉塞，軟骨下骨接觸也在內(nèi)側(cè)，第二個(gè)小階段是軟骨下骨接觸延伸到距骨的穹隆關(guān)節(jié)面；第四期是所有的關(guān)節(jié)間隙都出現(xiàn)閉塞狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)骨無(wú)接觸[6-8]。

3 內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療

對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療的方法主要有NSAIDS、玻璃酸鈉和在關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行激素注射等方法。內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可以根據(jù)病情將其分為早期、中期和晚期。對(duì)于早期的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)口服NSAIDS來(lái)進(jìn)行治療，但是這種口服藥物不能長(zhǎng)期使用。而通過(guò)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉也可以很好地改善內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。有醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)家和學(xué)者對(duì)70例患者進(jìn)行了追蹤和調(diào)研，對(duì)其中一部分患者在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，其結(jié)果顯示，通過(guò)注射玻璃酸鈉雖然對(duì)患者炎癥和疼痛感有明顯的改善作用，但卻存在著骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，由此可見(jiàn)，非手術(shù)治療并不是內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者首選的治療方法，而且就目前為止，也沒(méi)有任何專(zhuān)家和學(xué)者能夠保證非手術(shù)治療可以有效延緩內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。因此對(duì)于非手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，它主要適用于存在明顯手術(shù)禁忌患者或者踝關(guān)節(jié)置換和踝關(guān)節(jié)融合的術(shù)前準(zhǔn)備，而對(duì)于中晚期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，還是要將手術(shù)作為治療的首選方法[9-11]。

4 內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療

因?yàn)榛颊叩牟∏榉制诓煌?，所以采用的手術(shù)治療方法也是不同的。一般情況下，對(duì)于早期的患者可以采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，而對(duì)于中晚期的患者主要采用的治療方法是關(guān)節(jié)融合術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，除此之外，踝上截骨術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)等手術(shù)治療方法對(duì)內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療也有很好的臨床效果[12-13]。下面將對(duì)這幾種手術(shù)進(jìn)行分析和研究。

4.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

近些年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)行業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)也越來(lái)越成熟。所以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)來(lái)治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有很好的臨床效果[14-15]。有學(xué)者曾對(duì)52例內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其結(jié)果顯示有效率高達(dá)80%以上，由此可以得知，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)于早期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)是很重要的?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的應(yīng)用來(lái)緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，而且還非常有利于關(guān)節(jié)軟骨和微小骨折的恢復(fù)。除此之外，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行清理，還具有出血量少、降低軟組織損傷和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究和論證發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)游離體、骨贅撞擊和軟骨損傷都能采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，但是對(duì)于中晚期的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔閉塞得非常嚴(yán)重，所以采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并不能取得非常好的效果，而且關(guān)節(jié)鏡的費(fèi)用相對(duì)來(lái)說(shuō)還是很高的[16-18]。

4.2 關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于中晚期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有很好的治療效果，能幫助患者在緩解疼痛的同時(shí)，糾正畸形。但是對(duì)于關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)說(shuō)它有一定的缺點(diǎn)存在，如增加術(shù)后感染發(fā)生率、神經(jīng)出現(xiàn)損傷、出血比較多等。所以在此情況下有學(xué)者提出了在踝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，并對(duì)此進(jìn)行了論證，對(duì)60例患者分別采用開(kāi)放性融合術(shù)和踝關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)，并將其進(jìn)行對(duì)比，其結(jié)果顯示，在融合率和并發(fā)癥上并沒(méi)有很大的差異，但是在改善疼痛的情況下，踝關(guān)節(jié)鏡下的融合術(shù)更要有優(yōu)勢(shì)一點(diǎn)，可踝關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)對(duì)畸形、關(guān)節(jié)僵硬患者來(lái)說(shuō)存在一定局限性。由此可以得知，兩種手術(shù)都各有利弊，所以還需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析，要研究出對(duì)患者來(lái)說(shuō)更具有優(yōu)勢(shì)的治療方法[19-21]。

4.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)節(jié)置換術(shù)主要也是針對(duì)中晚期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療。關(guān)節(jié)置換術(shù)和融合術(shù)相比，可以將踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)進(jìn)行保留，降低鄰近骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。有關(guān)學(xué)者也對(duì)患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換術(shù)的論證，對(duì)40名有內(nèi)翻和無(wú)內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行了對(duì)比，并在手術(shù)后繼續(xù)追蹤跟訪3年之久，最終結(jié)果顯示，兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異。在活動(dòng)范圍和并發(fā)癥上也無(wú)明顯區(qū)別，但是和手術(shù)前相比卻有非常大的優(yōu)勢(shì)。為了得到更精確的論證，醫(yī)學(xué)者在此基礎(chǔ)上又對(duì)113例患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換術(shù)，并按照踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度的大小進(jìn)行了分組，其中有17例患者內(nèi)翻或者外翻角度大于15°，有21例患者為外翻畸形的角度在5°～15°，27例患者內(nèi)翻畸形在5°～15°，38例患者內(nèi)翻或者外翻角度小于15°。而且以上患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年內(nèi)，和手術(shù)前疼痛感比較，都有很好改善效果，但是卻和內(nèi)外翻的角度大小無(wú)關(guān)。對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有很好的保留作用，但是假體比較昂貴，而且術(shù)后感染和后期松動(dòng)等并發(fā)癥都會(huì)降低手術(shù)成功率，甚至有的患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體周?chē)侨芙猓愇还腔劝Y狀，具體為何會(huì)出現(xiàn)這種情況，還需要進(jìn)一步的研究和論證[22-23]。

4.4 踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)

踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)的目的就是對(duì)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的內(nèi)翻和外翻畸形情況進(jìn)行矯正，以此來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常力線。踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)的治療方法有很多，主要有內(nèi)側(cè)撐開(kāi)截骨、外側(cè)閉合截骨、楔形截骨等等。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)撐開(kāi)截骨無(wú)論在手術(shù)操作上還是在術(shù)后功能恢復(fù)方面都比外側(cè)閉合截骨有優(yōu)勢(shì)，而在恢復(fù)患肢原有長(zhǎng)度方面，脛骨開(kāi)放楔形截骨又比較有優(yōu)勢(shì)。此外，還有的學(xué)者認(rèn)為，選擇不同的手術(shù)方法，并不會(huì)影響到臨床和影像學(xué)的結(jié)果及愈合的時(shí)間，但是就目前來(lái)說(shuō)踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)是否需要輔助腓骨截骨還沒(méi)有很好的定論，需要進(jìn)一步的研究。最后對(duì)于中后期的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，如果軟骨損傷面積在一半以下，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶重建需要踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)的輔助，在這種情況下會(huì)獲得很好的臨床效果。

4.5 踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)

踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)的治療原理主要是通過(guò)外力牽引來(lái)將關(guān)節(jié)的負(fù)重降低，然后使踝關(guān)節(jié)之間的間隙增寬，以此來(lái)促進(jìn)損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行自行修復(fù)，達(dá)到緩解疼痛的目的。有學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)可以維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，而且還能糾正脛距角的角度。對(duì)于踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)手術(shù)操作起來(lái)非常復(fù)雜，而且治療的周期還比較長(zhǎng)，雖然國(guó)內(nèi)外的很多研究都證明踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)能修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，但是卻缺少更為高級(jí)的證據(jù)來(lái)證明該手術(shù)治療方法的作用[24-25]。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期的診斷和治療雖然可以采用非手術(shù)方法來(lái)進(jìn)行緩解，但是卻沒(méi)有得到證實(shí)。而對(duì)于中晚期患者來(lái)說(shuō)，首選還是手術(shù)治療。尤其是在新時(shí)期下，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，如關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，都會(huì)給患者帶來(lái)很大的治療效果。此外，還有一些手術(shù)治療方法需要進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和論證，如踝關(guān)節(jié)牽引成形術(shù)，經(jīng)過(guò)論證以后才能應(yīng)用于臨床。