目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中的應(yīng)用＊

蔣斌 劉永春

自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)作為一種新型主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，相較于以往同類型手術(shù)展露出諸多優(yōu)勢(shì)[1]，如該術(shù)可有效規(guī)避人工瓣膜置換引發(fā)的衰敗風(fēng)險(xiǎn)，亦對(duì)左心系統(tǒng)流出道起到保護(hù)作用，維持其自然性，從而優(yōu)化血液流動(dòng)學(xué)，改善患者預(yù)后。近年來(lái)，外科康復(fù)理念亦發(fā)生快速轉(zhuǎn)變，為改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理被運(yùn)用于諸多手術(shù)中，并取得良好成效[2]。該管理辦法主要以液體管理為前提，期間根據(jù)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物用藥，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，使機(jī)體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[3]。由于心臟類手術(shù)患者心功能較為脆弱，液體治療的精確、合理尤為重要[4]，近年來(lái)已有多項(xiàng)研究指出，目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理用于心臟手術(shù)有效改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥[5]，但尚未有報(bào)道在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中運(yùn)用該方法，為改善患者預(yù)后并驗(yàn)證該方法有效性，本次研究將其用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中，現(xiàn)將結(jié)果公布于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2020年8月于筆者所在醫(yī)院行自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全[6]，需行自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為52%～62%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心律失?；蚍款潱缓喜⒆枞苑渭膊。缓喜盒阅[瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男17例，女13例；年齡58～74歲，平均（66.41±4.49）歲；主動(dòng)脈瓣中度狹窄18例，重度狹窄12例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡59～76歲，平均（67.26±4.96）歲；主動(dòng)脈瓣中度狹窄17例，重度狹窄13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本次試驗(yàn)簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)液體管理措施，即術(shù)前2 h禁飲清液，術(shù)中根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者情況維持液體輸注，保持患者血容量穩(wěn)定。觀察組以采用每搏量變異（SVV）和心臟指數(shù)（CI）為目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略[7]，以2 ml/（kg·h）輸注復(fù)方氯化鈉注射液（林格氏液，石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023036），發(fā)現(xiàn)SVV＞12%時(shí)可通過(guò)氯化鈉溶液于10 min內(nèi)輸注羥乙基淀粉（萬(wàn)汶，德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH，注冊(cè)證號(hào) H20120043）3 ml/kg，輸注可重復(fù)進(jìn)行至 SVV≤12%，若 CI≥2.5 L/（min·m2），則靜注60 μg去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175），持續(xù)進(jìn)行至動(dòng)脈血壓≥65 mm Hg；當(dāng)SVV≤12%、動(dòng) 脈 血 壓 ＜65 mm Hg、CI＜2.5 L/（min·m2）時(shí)，泵入多巴酚丁胺（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022526）2～10 μg/（kg·min）直至 CI≥2.5 L/（min·m2）；術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心率，并維持在50～80次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中液體出入量（液體入量、萬(wàn)汶輸入量、液體出量、林格氏液輸入量、尿量、出血量），比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)[機(jī)械通氣時(shí)間、ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）留駐時(shí)間、住院時(shí)間]及術(shù)后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體出入量比較

觀察組萬(wàn)汶輸入量、液體出量、尿量均多于對(duì)照組，觀察組林格氏液輸入量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組液體入量、出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組液體出入量比較 [ml，（±s）]

表1 兩組液體出入量比較 [ml，（±s）]

組別 液體入量 萬(wàn)汶輸入量 林格氏液輸入量 液體出量 尿量 出血量觀察組（n=30） 1 529.31±431.95 884.34±215.31 437.84±157.12 1 092.37±313.39 701.37±292.34 397.33±101.21對(duì)照組（n=30） 1 603.39±607.34 684.24±221.24 671.38±229.03 932.52±302.28 519.37±214.39 409.82±112.75 t值 0.544 3.550 4.605 2.010 2.749 0.451 P值 0.588 ＜0.001 ＜0.001 0.049 0.007 0.653

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組ICU留駐時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU留駐時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=30） 6.34±1.31 2.84±0.52 11.82±1.28對(duì)照組（n=30） 6.44±1.24 3.64±0.73 13.37±1.39 t值 0.303 4.888 4.492 P值 0.762 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后2 d內(nèi)，觀察組消化功能紊亂、急性腎損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組切口感染、肺部感染、心肌梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)管理主要以液體管理為前提，期間根據(jù)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物用藥，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，使機(jī)體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[8]。而心臟類手術(shù)患者心功能較為脆弱，故液體治療的精確性、合理性尤為重要，故本次研究以SVV、CI為目標(biāo)導(dǎo)向?qū)⑵溥\(yùn)用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)。

近年來(lái)，以SV或SVV為目標(biāo)的個(gè)體化液體治療辦法被廣泛應(yīng)用于高危手術(shù)手術(shù)[9]，且研究數(shù)據(jù)表明，該類治療策略可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，但其對(duì)液體反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性受開胸、心律失常、外周血管病變等因素影響[10]。亦有研究指出，以CI為目標(biāo)的液體治療可有效降低術(shù)后30 d內(nèi)病死率，但安全性仍有待提升，需采用正性肌力藥物防止心功能不全[11]。本次研究采用以SVV、CI為目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略，觀察組患者液體出入量均優(yōu)于對(duì)照組，并未出現(xiàn)液體負(fù)荷過(guò)大現(xiàn)象，提示此方案在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中可安全合理指導(dǎo)輸液，原因在于雙目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略可根據(jù)不同體征變化及時(shí)做出合理有效的液體輸注，糾正部分術(shù)中液體輸注不合理情況，改善血流動(dòng)力學(xué)，從而可直觀表現(xiàn)出液體出入量?jī)?yōu)化的結(jié)果。

研究指出，雙目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略運(yùn)用于心功能脆弱患者手術(shù)中可有效減輕心臟前負(fù)荷，調(diào)節(jié)微循環(huán)狀態(tài)，可使患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸加快，并減輕相關(guān)并發(fā)癥[12]。本次研究中，觀察組相較于對(duì)照組在縮短住ICU及住院時(shí)間上表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，且顯著減少急性腎損傷發(fā)生，提示該策略在加快患者恢復(fù)方面存在一定作用，且安全性較好，原因在于本次研究側(cè)重于加施血流動(dòng)力學(xué)管理，且以SV或SVV為目標(biāo)導(dǎo)向，可對(duì)術(shù)中患者體征變化做出及時(shí)調(diào)整，并通過(guò)精準(zhǔn)用藥改善患者體內(nèi)循環(huán)情況，從而降低術(shù)中液體輸注給心臟、腎臟造成的壓力，從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，將目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中對(duì)改善患者預(yù)后具有顯著促進(jìn)作用，可優(yōu)化患者術(shù)中液體出入量，降低術(shù)后消化功能紊亂、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)縮短康復(fù)周期有利。