醫(yī)用梯度壓力襪的作用機(jī)制與臨床選擇策略

李龍

武警廣東省總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科介入放射學(xué)?？?，廣東廣州510507

前言

使用醫(yī)用梯度壓力襪（Medical Graduated Compression Stockings,MGCS）進(jìn)行加壓治療是下肢靜脈和淋巴疾病治療方案的基本組成部分［1］。市售MGCS具有多種壓力等級和不同規(guī)格。但是，醫(yī)護(hù)人員對MGCS 的相關(guān)知識欠缺，操作規(guī)范化存在不足［2］。因此，全面準(zhǔn)確地認(rèn)識MGCS的作用機(jī)制和個性化選擇MGCS 是保證臨床療效的基礎(chǔ)。本研究以新版臨床實踐指南和共識文件為基礎(chǔ)，結(jié)合最新文獻(xiàn)，綜述了MGCS 的產(chǎn)品特征、材料力學(xué)性能和病理生理學(xué)機(jī)制，簡要闡述MGCS 的臨床選擇方案，旨在為臨床實踐中規(guī)范使用MGCS提供決策參考。

1 MGCS的產(chǎn)品特征

1.1 MGCS的分級和型式

MGCS在踝部周長最小處建立最高壓縮力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿周長最大處和脛骨結(jié)節(jié)下端減到最高壓縮力的50%～80%，在大腿中部減到最高壓縮力的20%～40%，壓力的這種遞減變化可促進(jìn)下肢靜脈血回流，從而有效緩解和改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，以治療腿部靜脈和/或淋巴疾?。?‐5］。MGCS 由天然纖維或合成纖維和合成彈性纖維針織而成，壓縮力系應(yīng)由特殊針織工藝來實現(xiàn)，不應(yīng)由其形狀或形態(tài)來實現(xiàn)［3‐5］。

根據(jù)踝部周長最小處（B 處）的壓縮力大小，MGCS 分為4 個壓縮力等級，其具體數(shù)據(jù)各國標(biāo)準(zhǔn)略有差異［4‐6］。我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，4個壓縮力等級分別為：I級（輕），15～21 mmHg（20～28 hPa）；Ⅱ級（中），23～32 mmHg（31～43 hPa）；Ⅲ級（強(qiáng)），34～46 mmHg（45～61 hPa）；Ⅳ級（很強(qiáng)），49 mmHg（65 hPa）以上［3］；且我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，其在腓腸肌肌部止點（B1處）、小腿最大周長處（C 處）和脛骨結(jié)節(jié)下端（D 處）、大腿中部（腹股溝中央與髕骨和腘窩中心的中間點，F(xiàn) 處）和大腿上部（直立時腹股溝中央向下5 cm 處，G處）占踝部周長最小處（B 處）施加的壓縮力的百分比分別為70%～100%、50%～80%、20%～60%（Ⅱ級為20%～50%，Ⅲ級和Ⅳ級為20%～40%）［4］。

根據(jù)長度不同，MGCS 的型式分為膝下中筒襪（Knee‐High Stockings，襪口至脛骨結(jié)節(jié)處，標(biāo)識代碼為AD）、過膝中筒襪（Mid‐Thigh Stockings,襪口至大腿中部，即腹股溝中央與髕骨和腘窩中心的中間點，標(biāo)識代碼為AF）、長筒襪（Thigh‐High,襪口至腹股溝中央向下5 cm 處，標(biāo)識代碼為AG）和連褲襪（Pantyhose, 襪口至自然腰圍, 標(biāo)識代碼為AT）［3‐4］。壓力襪腳面可為閉趾或露趾設(shè)計，露趾設(shè)計是為了便于檢查病人末梢血液循環(huán)［5］。

1.2 防血栓襪的產(chǎn)品特征

抗血栓壓力襪或防血栓襪也是一種特殊的壓力襪，在踝部的壓縮力應(yīng)為13～18 mmHg（17.5～24.0 hPa），對腿部的表面施加梯度壓力，以減少靜脈血栓發(fā)生；為臥床病人設(shè)計，不符合走動病人使用的技術(shù)規(guī)范［5］。我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，防血栓襪在腓腸肌肌部止點（B1 處）、小腿最大周長處（C 處）和直立時腹股溝中央向下5 cm 處（G 處）占踝部周長最小處（B處）施加的壓縮力的百分比分別為80%～100%、60%～80%和30%～70%［5］。英國標(biāo)準(zhǔn)中，防血栓襪在踝部最小周長處（B 處）、小腿最大周長處（C 處）、腘窩中心（E 處）、大腿中部（F 處）和大腿上部（G 處）的壓縮力分別為18、14、8、10和8 mmHg［6‐7］。

1.3 MGCS的產(chǎn)品標(biāo)識

各種MGCS 均具有不同腿長度和腿周長的規(guī)格，供不同體型的病人選擇［3‐4］。產(chǎn)品包裝和使用說明書應(yīng)標(biāo)志產(chǎn)品名稱、纖維成分、壓縮力等級、型式和規(guī)格。一個典型的型式和規(guī)格標(biāo)識實例是AD22‐24（34‐36/35‐37）。其中，AD 是膝下中筒壓力襪代碼；22‐24 是踝部周長的范圍（22～24 cm）；34‐36 是壓力襪上端周長的范圍（34～36 cm）；35‐37 是長度的范圍（35～37 cm）［3‐4］。

2 MGCS的材料力學(xué)性能

2.1 壓縮力

人體各部分靜脈的靜水壓高低取決于人體所取的體位。在平臥時，身體各部分靜脈的位置大致都處在與心臟相同的水平，靜水壓也大致相同。當(dāng)人體從平臥轉(zhuǎn)為直立時，踝部靜脈內(nèi)的血壓比臥位時高，其增高的部分相當(dāng)于從踝部至心臟這樣的一段血柱高度形成的靜水壓，約90 mmHg（12 kPa）。肌肉活動（如運(yùn)動、行走或跑步）時，肌肉進(jìn)行節(jié)律性舒縮活動并在功能正常靜脈瓣膜的配合下，使踝部靜脈靜水壓下降至30 mmHg（4 kPa）以下。在靜脈疾病中，靜脈功能不全主要發(fā)生在膝部以下，這是因為瓣膜功能不全或流出道阻塞，在直立位時無法降低過高的靜水壓［8］。加壓治療是通過調(diào)整壓縮力來促進(jìn)靜脈回流和降低動態(tài)靜脈壓，從而為某些疾病提供治療。壓縮力定義為加壓裝置包括MGCS 對腿部表面施加的壓力［3‐5］。所有MGCS都是基于彈性壓縮原理設(shè)計的，其如何給肢體施加壓力的原理涉及兩個物理學(xué)定律，即拉普拉斯定律（Laplace's Law）和帕斯卡定律（Pascal's Law）。拉普拉斯定律可以幫助理解MGCS施加的壓縮力在靜態(tài)條件下如何變化，而帕斯卡定律解釋壓縮力在動態(tài)條件下的變化［6,9］。

拉普拉斯定律的原始理論是表面化學(xué)的基本定律之一，其描述了跨壁壓差與表面張力、半徑、容器壁厚度之間的關(guān)系［6,9］。在加壓治療時，根據(jù)拉普拉斯定律，加壓裝置所產(chǎn)生的壓力與加壓材料的張力成正比，與肢體半徑成反比［3‐4,6,9］。這種壓力被傳送到靜脈，靜脈被壓縮，從而增加肢體的靜脈回流。同樣的效應(yīng)也可增加肢體淋巴液流量，促進(jìn)淋巴循環(huán)。

MGCS 沿切線方向傳遞到肢體的張力大小取決于制造MGCS 所用材料的彈性性能，而肢體的直徑從踝部開始逐漸增大，血管承受的壓力也隨之減小。但是，腿部不同平面（踝部、小腿、膝部、大腿）的橫截面幾何形狀是不規(guī)則的，其曲率半徑各不同，因此腿部各部位的皮膚表面與MGCS 之間的界面壓力也各不同［6,9］。在平坦區(qū)域如腿的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，其曲率半徑大，壓縮力通常比踝部平均壓力低48%～75%［6,9］；在明顯凹陷的內(nèi)踝后區(qū)，因曲率半徑大，壓縮力非常低，壓迫不足可對靜脈潰瘍的愈合產(chǎn)生負(fù)面影響；而在曲率半徑小的踝前區(qū)和后區(qū)，長期持續(xù)高壓可導(dǎo)致局部缺血和動脈損傷，甚至出現(xiàn)潰瘍。在穿著壓力襪的動態(tài)過程中，特別是在膝關(guān)節(jié)彎曲和肌肉收縮的部位，身體姿勢可顯著地改變界面壓力。在加壓材料與體表之間插入墊料，可通過改變該區(qū)域的曲率半徑來重新分配壓縮力，如在脛骨前嵴和踝部墊入羊毛填充材料和紗布，從而避免對骨突部位造成壓力損傷。

帕斯卡定律或稱為靜壓傳遞原理，是指在流體力學(xué)中，由于液體的流動性，施加于封閉容器中靜止流體某一部分的壓強(qiáng)將大小不變地向各個方向傳遞，等值地作用于封閉容器的各個部分［7］。體內(nèi)外實驗證明，人體軟組織是不可壓縮的流體，而MECS 形成了一個封閉的系統(tǒng)［6］。在活動狀態(tài)下（如行走時），肌肉收縮和加壓材料相互作用過程中產(chǎn)生的壓力在軟組織內(nèi)均勻地向各個方向傳播［6,9］。加壓材料產(chǎn)生的內(nèi)應(yīng)力擠壓內(nèi)部軟組織，使肌肉功能活動最大化；由此產(chǎn)生的擠壓力使淺表和深層組織內(nèi)靜脈的直徑進(jìn)一步縮小，從而減少局部匯集的血量，促進(jìn)更多的液體被血管和淋巴系統(tǒng)重新吸收，改善下肢的血流動力學(xué)效能［6,8‐9］。

2.2 松緊度

松緊度定義為腿部的周長每增加或減少1 cm 壓縮力的變化量，用hPa/cm 和/或mmHg/cm 表示［4］。換句話說，松緊度可被定義為MGCS 在收縮時對抗肌肉擴(kuò)張的能力［10］。歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會提出將松緊度分為3個等級：低，0～2 mmHg/cm；中，2～4 mmHg/cm；高，4～6 mmHg［11］。MGCS 的松緊度受紗線性能（如線密度、彈性模量）、編織結(jié)構(gòu)和重量等因素的影響。如何將MGCS 的松緊度特性與其壓力性能聯(lián)系起來對于臨床實踐中確定合適的加壓治療措施是至關(guān)重要的［6］。松緊度因品牌不同而不同，相同壓縮力等級的MGCS 可具有不同的松緊度，不同松緊度的MGCS對血流動力學(xué)效應(yīng)的影響也不同。因此，我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中要求在產(chǎn)品包裝上標(biāo)識MGCS 的松緊度［4］。

靜態(tài)松緊度指數(shù)（Static Stiffness Index,SSI）和動態(tài)松緊度指數(shù)（Dynamic Stiffness Index,DSI）是臨床上定量評價壓縮材料松緊度的兩個指標(biāo)?；铙w測定松緊度的最佳部位是解剖學(xué)B1 點（腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌部止點），其下方為比目魚肌，這是背屈時小腿圍增加最大的部位［12］。SSI 定義為站立與仰臥的壓力差值，使用同一個壓力傳感器在相同的位置進(jìn)行測量［13］。靜息壓力是指患者仰臥時，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)處于松馳狀態(tài)、腿的位置與心臟同高時測得的MGCS壓力；站立壓力是指站立2～3 min 使腿部靜脈充盈后測得的MGCS 壓力［13］。DSI 反映的是患者活動狀態(tài)下（如行走時）肌肉收縮和舒張過程中腿圍和MGCS壓力的動態(tài)變化。肌肉收縮和MGCS 相互作用過程中產(chǎn)生的壓力稱為工作壓力，是MGCS 對抗肌肉活動（變形）而產(chǎn)生。DSI 定義為行走時的最大壓力峰值與仰臥位測得的靜息壓力的差值，活體測量DSI需要復(fù)雜的儀器，但在日常使用中并不實用；可通過測量足部最大背屈與最大跖屈時腿圍和MGCS 壓力來計算［13］。DSI與SSI的趨勢非常相似，但數(shù)值略高。

SSI 表征了MGCS 使靜脈管腔變窄或閉塞的有效性，這是減少靜脈回流的先決條件，并發(fā)揮按摩作用以改善運(yùn)動過程中的靜脈泵血功能［14］。DSI 反映了動態(tài)穿著狀態(tài)下，MGCS 壓縮力的脈動能力，被認(rèn)為是臨床實踐中壓力療法的療效評價指標(biāo)［6］。合理地優(yōu)化松緊度和壓縮力可實現(xiàn)穿戴舒適性和治療效果之間的平衡［6,15］。

2.3 彈性滯后

在物理學(xué)上，彈性是指物體在外力作用下發(fā)生形變，當(dāng)外力撤消后能恢復(fù)原來大小和形狀的性質(zhì)，其物理原理可用胡克定律（Hook's Law）來解釋，即在彈性限度內(nèi)應(yīng)力與應(yīng)變成正比，應(yīng)力去除，變形消失。由于醫(yī)用加壓材料中存在著內(nèi)耗或塑性，不能完全遵守胡克定律，應(yīng)變落后于應(yīng)力，使加載線與卸載線不重合而形成一封閉回線，這種現(xiàn)象稱為彈性滯后［16］。加載和卸載曲線所包圍的區(qū)域反映了醫(yī)用加壓織物在拉伸‐松弛過程中的能量耗散，反映了加壓材料的彈性滯后特性。隨著步行時腿圍的動態(tài)變化，MGCS 的拉伸‐松弛反復(fù)作用于皮膚和軟組織。根據(jù)上述的MGCS 松緊度特性，當(dāng)腿圍增加時，壓縮力將或多或少地上升；當(dāng)腿圍減小時，界面壓力下降。如果MGCS 材料含有高彈性遲滯的紡物，MGCS 的彈性伸長就無法跟上正常行走速度時腿圍變化，從而使B1 水平的界面壓力急劇增加，達(dá)到2.5 mmHg/cm［11］。這種現(xiàn)象與速度有關(guān)，被稱為MGCS的按摩效應(yīng)［11］。

一般而言，松緊度、彈性和彈性滯后是影響加壓治療中壓縮力性能、持續(xù)時間、舒適度和醫(yī)療效果的重要特征［6］。相同壓縮力水平的加壓治療可能表現(xiàn)出不同的動態(tài)松緊度、彈性和彈性滯后，從而導(dǎo)致壓縮壓力水平的變化。MGCS 的壓縮力質(zhì)量取決于所用材料的特性，腿部在靜態(tài)條件下的壓力‐彈性關(guān)系受拉普拉斯定律影響，松緊度取決于靜態(tài)條件下的彈性，而彈性滯后受運(yùn)動速度的影響［17］。MGCS 對腿部表面所施加的壓縮力取決于拉普拉斯定律，該界面壓力傳遞到深部組織（皮下脂肪、肌肉和靜脈）中的過程取決于帕斯卡定律，步行過程中的壓縮力變化取決于腿圍變化，壓力隨時間變化的持久性取決于加壓裝置的質(zhì)量［17］。

2.4 彈性持久性和耐疲勞性

持久性是指壓力襪在模擬的重復(fù)洗滌和穿戴程序后保持其公稱壓縮力的能力［3］。我國醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，壓力襪在正常使用中宜保持其相應(yīng)級別的壓縮力6 個月［3］。疲勞是指材料在循環(huán)加載下，在某點或某些點承受擾動應(yīng)力，并在一定循環(huán)次數(shù)后產(chǎn)生局部的永久性損傷，形成裂紋、裂口、生熱、剝離、破壞等，或使裂紋進(jìn)一步擴(kuò)展直到完全斷裂以致最后喪失使用價值的現(xiàn)象；而耐疲勞性是指承受應(yīng)力或應(yīng)變反復(fù)作用的能力；疲勞壽命指在循環(huán)加載下，產(chǎn)生疲勞破壞所需的應(yīng)力和應(yīng)變的循環(huán)次數(shù)［18‐19］。制造商應(yīng)實施質(zhì)量控制，嚴(yán)格測試壓力襪的彈性持久性和耐疲勞性［3,20］?；颊咴谑褂脡毫σm幾個月的過程中，若從比較難穿著變得非常容易穿著，則可能是因為織物已經(jīng)疲勞，無法再提供治療劑量的壓縮力。

3 MGCS的病理生理學(xué)機(jī)制

MGCS 的病理生理學(xué)作用包括：提高骨骼‐肌肉泵的效率和減小靜脈直徑，增加靜脈血流量和流速；改善瓣膜功能，減少病變淺表或深部靜脈的反流；降低病理性靜脈高壓，加速微循環(huán)中的血液流動，減少靜脈血流淤滯，減輕水腫和炎癥；提高組織液靜水壓，改善微循環(huán)和皮膚氧合作用，減少組織中升高的水分含量，增加有毒物質(zhì)的排放［6‐9,21‐22］。炎癥和水腫的減輕使疼痛和僵硬得到緩解，也可改善肢體和關(guān)節(jié)的功能［22］。

4 MGCS的臨床選擇策略

4.1 治療前評估

擬使用MGCS 實施加壓治療前，應(yīng)仔細(xì)詢問現(xiàn)病史和既往史，詳細(xì)地進(jìn)行下肢體格檢查和動靜脈彩超檢查，明確下肢靜脈和淋巴疾病的診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

主要適應(yīng)證包括：改善慢性靜脈疾病的癥狀和生活質(zhì)量；改善慢性靜脈疾病所致皮膚病變；預(yù)防腿部靜脈潰瘍復(fù)發(fā)；促進(jìn)腿部靜脈潰瘍愈合；減輕下肢靜脈曲張干預(yù)治療后的副作用；減輕急性深靜脈血栓形成的疼痛和腫脹；預(yù)防和治療血栓形成后綜合征；預(yù)防抗凝藥物禁忌者的機(jī)械性血栓；淋巴水腫維持治療階段使用MGCS 以保持已取得的效果和防止復(fù)發(fā)［23］。

主要禁忌證包括：疑似或確診周圍動脈疾??；難以控制的重度高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭或腎功能衰竭；嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變；局部皮膚或軟組織病變或肢體惡性腫瘤；壓力襪材料不耐受或過敏［24］。

4.2 經(jīng)典選擇方案

文獻(xiàn)中并不存在“經(jīng)典選擇方案”這個詞語，在本研究中特指按產(chǎn)品使用說明書和大多數(shù)文獻(xiàn)描述的MGCS選擇策略，包括以下幾個步驟。

（1）根據(jù)病變和水腫范圍選擇壓力襪型式

靜脈體征和水腫局限于膝以下者，選擇膝下中筒襪（標(biāo)識代碼為AD）；水腫和靜脈體征出現(xiàn)在膝周和膝上者，選擇過膝中筒襪（標(biāo)識代碼為AF）或長筒襪（標(biāo)識代碼為AG）；生殖器或軀干水腫者，選擇連褲襪（標(biāo)識代碼為AT）［25］。膝下中筒壓力襪和過膝中筒壓力襪常用于慢性靜脈疾病，而長筒襪或連褲襪用于硬化療法后或急性深靜脈血栓形成以及淋巴水腫的加壓治療［6］。

（2）根據(jù)體型測量結(jié)果選擇壓力襪規(guī)格

準(zhǔn)確的下肢體型測量對于確保療效和穿著舒適度至關(guān)重要。下肢體型測量宜在直立的病人腿上進(jìn)行［4‐5］。最好在早晨起床后或除去壓迫繃帶后盡快測量，以最大程度地減少水腫對測量結(jié)果的影響；應(yīng)要求，患者站立時將體重均勻地放在雙腳上；治療過程中，患者癥狀和水腫緩解后就及時重新進(jìn)行測量，以根據(jù)病情病變調(diào)整壓力襪的規(guī)格［25］。請務(wù)必查看制造商提供的產(chǎn)品說明書，以了解需要測量哪些參數(shù)。一般需測量以下6 個體型參數(shù)：①踝圍，測量踝骨上方最細(xì)部位（B 點）的水平周長；②小腿圍，測量小腿最豐滿部位（C 點）的水平周長；③小腿長度，從足底到髕骨和腘窩的中心（E 點）的長度；④大腿圍，病人直立時腹股溝中央向下5 cm 處（G 點）的水平圍長，或大腿內(nèi)側(cè)肌肉最膨隆處的水平周長或經(jīng)臀股溝點的大腿水平圍長；⑤大腿長度，從足底到臀股溝點（K2點）的長度；⑥臀圍（只適用于連褲襪），臀部向后最突出部位的水平圍長［4‐5］。然后，根據(jù)產(chǎn)品說明書選擇體型參數(shù)對應(yīng)的壓力襪規(guī)格。

（3）根據(jù)疾病臨床分級選擇壓縮力等級

關(guān)于何種壓縮力等級的MGCS 在改善靜脈功能方面更為有效，目前尚無循證醫(yī)學(xué)意見。一般，I級壓力襪推薦用于輕度的C1～C3 級靜脈疾病和無法使用或耐受Ⅱ級壓力襪者；Ⅱ級壓力襪推薦用于輕度的C1～C3級靜脈疾??；Ⅲ級壓力襪推薦用于更為嚴(yán)重的C1～C3級靜脈疾病、C4級靜脈疾病、血栓形成后綜合征、淋巴水腫；Ⅳ級壓力襪推薦用于C5～C6 級靜脈疾病和淋巴水腫（若使用Ⅲ級壓力襪無效且能耐受Ⅳ級壓力襪時，亦可用于C3～C4級靜脈疾?。?,25］。

4.3 S.T.R.I.D.E.選擇方案

國際淋巴水腫與傷口訓(xùn)練學(xué)院（International Lymphedema ＆ Wound Training Institute, ILWTI）2019年發(fā)表的下肢加壓服裝選擇專業(yè)指南建議使用S.T.R.I.D.E.流程圖來選擇下肢外力加壓裝置；S.T.R.I.D.E.的每個字母代表了選擇加壓服裝時需要考慮的6個事項［26］。

（1）S=SHAPE，外形

肢體外形和水腫分布與加壓服裝的類型、形狀和尺寸相對應(yīng)，加壓范圍應(yīng)包括水腫的所有區(qū)域。水腫累及骨盆和生殖器時，選擇連褲襪、自行車短褲、緊身褲或生殖器墊；水腫累及大腿和/或膝部時，選擇連褲襪、長筒襪、過膝中筒襪或護(hù)膝；水腫累及小腿和/或腳踝時，選擇膝下中筒襪；水腫累及足和趾時，選擇足套或趾套。

（2）T=TEXTURE，質(zhì)地

水腫區(qū)組織質(zhì)地可描述為水樣質(zhì)地、脂肪樣質(zhì)地、油灰樣質(zhì)地、木質(zhì)樣質(zhì)地和脆性組織，相應(yīng)的加壓服裝質(zhì)地應(yīng)選擇彈性織物、硬挺織物、多層織物、絨面織物和可調(diào)織物。

（3）R=REFILL，再充盈

評估水腫再充盈的時間和速度以確定白天或夜間是否需要加壓服裝以及密閉度。水腫在白天再充盈則選擇日裝，在夜間再充盈則選擇夜裝。圓筒織物和橫編織物是為日間穿著而設(shè)計的，而可調(diào)式護(hù)套和消腫加壓服裝是為晝夜使用而設(shè)計的。水腫再充盈速度可分為緩慢再充盈和快速再充盈。緩慢再充盈定義為當(dāng)壓迫解除時，水腫在24 h 或更長時間內(nèi)緩慢增加；應(yīng)選擇輕或中密閉度的彈性織物或硬挺織物；快速再充盈定義為當(dāng)壓迫解除時，水腫幾乎立即開始增加，并在8 h 內(nèi)超過衣服尺寸，需要更強(qiáng)有力的密閉度和嚴(yán)格遵守加壓治療方案，并在需要時制定個性化的水腫減輕計劃，選擇高密閉度的硬挺織物或可調(diào)式護(hù)套，日間可考慮穿著多層織物。

（4）I=ISSUES，重點問題

應(yīng)考慮加壓治療的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項和治療目標(biāo)以及患者的生理心理狀況、活動能力、經(jīng)濟(jì)狀況、照護(hù)條件和既往治療經(jīng)歷等。治療前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)評估，包括對動脈、靜脈和淋巴管的評價，至少應(yīng)行下肢靜脈彩超檢查以排除深靜脈病變，并測定踝肱指數(shù)以評估外周動脈疾病。

（5）D=DOSAGE，劑量

根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷、適應(yīng)證、禁忌證和水腫病因，開出適當(dāng)加壓劑量的處方，選定加壓服裝的壓縮力大小。從現(xiàn)有的共識文件、科學(xué)證據(jù)和專家意見中總結(jié)得出的壓縮力劑量處方如下。15～20 mmHg，適用于C0～C1 級慢性靜脈疾病、妊娠期靜脈曲張、久坐或久站者預(yù)防腿部腫脹、臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成；20～30 mmHg，適用于無深靜脈血栓形成病史者靜脈性腿部潰瘍的預(yù)防與治療，輕度水腫、靜脈曲張和靜脈性潰瘍，硬化治療后，細(xì)血管擴(kuò)張（C1 級），具有靜脈曲張和深靜脈血栓形成急性期主觀癥狀者，C3～C4 級慢性靜脈疾病；30～40 mmHg，適用于具有深靜脈血栓形成病史者靜脈性腿部潰瘍的預(yù)防與治療，中度水腫、中度靜脈疾病、靜脈曲張和靜脈性潰瘍，粗大靜脈曲張行硬化治療后，皮膚脂肪硬化癥/組織改變（C4b 級），促進(jìn)腿部靜脈潰瘍愈合，預(yù)防腿部靜脈潰瘍復(fù)發(fā)，淋巴水腫；40～50 mmHg，適用于重度水腫、重度靜脈疾病、靜脈性潰瘍、淋巴水腫和深靜脈血栓形成；50～60 mmHg，適用于淋巴水腫。

值得注意的是，這些推薦的壓縮力劑量僅基于醫(yī)學(xué)診斷，而不包括患者的個體特征，如肢體尺寸、組織質(zhì)地、水腫分布或行為能力。有效的壓縮力處方需要將壓縮力選擇與患者臨床表現(xiàn)相匹配。此外，壓縮力處方亦應(yīng)考慮織物的個體特征，如使用兩層低壓縮力的服裝或選擇低壓縮力的硬挺織物可有效地代替高壓縮力的服裝。C4級慢性靜脈疾病既可選擇30～40 mmHg 織物，也可選擇低壓縮力織物，如15～20 mmHg 的雙層圓筒織物、1 級或2 級（18～21 mmHg 或23～32 mmHg）橫編織物或靜息壓力為20～30 mmHg的可調(diào)式護(hù)套。

（6）E=ETIOLOGY，病因

明確導(dǎo)致水腫或淋巴水腫的病因和臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確認(rèn)識水腫的表現(xiàn)以及相應(yīng)的形狀、分布、組織質(zhì)地特征，為整個水腫過程實施加壓治療提供指導(dǎo)。水腫的常見病因包括慢性靜脈疾病、淋巴水腫、脂肪水腫、依賴性水腫、充血性心力衰竭、慢性腎病、肥胖和藥物。慢性靜脈疾病CEAP 分級以淋巴水腫和脂肪水腫分期的標(biāo)準(zhǔn)請參見相應(yīng)臨床實踐指南［27‐31］。

5 小結(jié)與展望

全面準(zhǔn)確地認(rèn)識MGCS 的產(chǎn)品特征和材料力學(xué)性能是理解其病理生理學(xué)作用機(jī)制的基礎(chǔ)，是選擇舒適合體的MGCS 以確?；颊咭缽男院团R床治療效果的關(guān)鍵。但是，臨床醫(yī)師不太熟悉MGCS 的材料力學(xué)性能，相關(guān)的臨床研究不夠深入。MGCS的經(jīng)典選擇方案主要基于產(chǎn)品制造標(biāo)準(zhǔn)和制造商的推薦意見。S.T.R.I.D.E.選擇方案盡管綜合考慮了產(chǎn)品的材料力學(xué)性能和患者的臨床表現(xiàn)，但其主題是肢體水腫的加壓治療，并未完全涵蓋加壓治療的全部適應(yīng)證。再者，兩種選擇方案均缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究來證實其臨床價值。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)MGCS 的基礎(chǔ)和臨床研究是我們面臨的一項重要任務(wù)。