舌、口底癌的連續(xù)性與非連續(xù)性頸淋巴清掃術

賈 俊， 趙怡芳

（1.湖北省口腔基礎醫(yī)學重點實驗室-省部共建國家重點實驗室培育基地，教育部口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室；2.武漢大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，湖北 武漢 430079）

舌癌占口腔癌的25%～40%，口底癌占口腔癌的15%～20%，在不包括唇癌的情況下，舌、口底癌約占口腔癌的50%[1]。盡管診療技術有了很大進步，但舌、口底癌的5年生存率只有50%左右[2]，并且中晚期患者的術后生存質量不理想[3]，其中淋巴結轉移情況是影響舌、口底癌臨床分期及預后的重要因素之一。頸淋巴清掃術是控制頸部復發(fā)與轉移最有效的治療方法，然而在舌、口底癌的臨床診療過程中，有關頸淋巴清掃術的適應證、質量控制及清掃方法等尚存在爭議。

1 舌、口底淋巴回流特點

舌、口底區(qū)域的淋巴管極為豐富，兩側的淋巴管網常在中線吻合，然后越過中線走向對側。越接近舌尖的淋巴管，其注入頸深上淋巴結的部位越低；越接近舌根的淋巴管，其注入頸深上淋巴結的部位越高。舌尖的淋巴管回流到頦下或頸肩胛舌骨肌淋巴結；舌前2/3的邊緣或外側淋巴管回流至下頜下淋巴結或頸總動脈分叉附近的頸深上淋巴結；舌后1/3的淋巴管回流至兩側頸深上淋巴結?？诘浊安康牧馨凸艽┻^下頜舌骨肌注入頦下或下頜下前淋巴結；口底后部的淋巴管向后經莖突舌骨肌的內側面，注入頸二腹肌淋巴結或者直接注入頸深淋巴結[4]。舌、口底全部淋巴管最終匯入頸深淋巴結。口底及舌側緣淋巴引流與下頜舌側骨膜淋巴管并無直接關系。因此，下頜舌側骨膜淋巴管不是舌癌向下頜下或頸部淋巴結轉移的通道。

舌淋巴結（lingual lymph node）又稱舌下淋巴結（sublingual lymph node），近年來，其在舌、口底癌復發(fā)及轉移中的作用受到眾多學者的關注。舌淋巴結分為中群舌淋巴結和側群舌淋巴結，中群舌淋巴結位于舌中隔與頦舌肌之間；側群舌淋巴結位于頦舌肌外側與舌下腺內側之間，沿舌靜脈分布，注入頸深上淋巴結和下頜下前淋巴結。舌淋巴結體積較小，淋巴結包膜很薄，一旦發(fā)生轉移，易突破包膜，此時很難判斷是淋巴結轉移還是病灶復發(fā)[5]。文獻報道，舌淋巴結并不恒定，其出現(xiàn)率只有17.1%～23.8%[6-7]，側群舌淋巴結較中群舌淋巴結常見。對于舌淋巴結是舌、口底癌淋巴轉移的中轉淋巴結（intransit,interval or intercalated lymph node）還是前哨淋巴結，目前尚無定論。舌淋巴結位于下頜舌骨肌以上，不在常規(guī)頸淋巴清掃范圍內。

2 舌、口底癌頸淋巴清掃術的適應證與質量控制

頸淋巴清掃術是控制頸部復發(fā)及轉移最有效的治療方法，術前檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移或T3～4N0期的舌、口底癌患者必須進行頸淋巴清掃術，但是T1～2N0期患者是否需要接受頸淋巴清掃術，目前還存在爭議。大部分學者認為，當隱匿性淋巴結轉移的風險性＞20%時，需要進行選擇性頸淋巴清掃術[8]。絕大部分研究顯示，T1～2N0期舌、口底癌患者行頸淋巴清掃術可以降低頸部轉移的發(fā)生率，但是術后的無病生存率和總體生存率是否能提高，目前尚無定論。有前瞻性研究比較了T1～2N0M0期舌、口底癌患者行原發(fā)灶切除同期頸淋巴清掃術與行觀察治療的療效，結果顯示，2種治療策略對這些患者的總體生存率無明顯影響[9-10]。也有研究認為，接受頸淋巴清掃術的患者預后更佳[11-12]。Kelner等[13]觀察了222例T1～2N0期舌、口底癌患者，資料顯示，清掃組的隱匿性淋巴結轉移率為20%（33/161），觀察組的頸部復發(fā)率為16%（10/61），2組5年總體生存率的差異沒有統(tǒng)計學意義。對于未行頸淋巴清掃術的舌、口底癌患者，必須嚴密監(jiān)測其頸淋巴結的狀況，定期體檢及行影像檢查也非常必要。近年來，很多學者及患者對正電子發(fā)射體層成像/計算機體層成像（PET/CT）在頸部淋巴結轉移診斷中的作用非常關注。有研究顯示，PET/CT對T2～4N0期頭頸部鱗狀細胞癌頸部淋巴結轉陰性的預測值高達94%[14]。若將PET/CT納入術前檢查，16%～26%患者的手術計劃須改變[15]。2018年，美國國家綜合癌癥網絡發(fā)布的頭頸鱗狀細胞癌治療指南已建議將PET/CT納入Ⅲ～Ⅳ期腫瘤的治療前評估[16]。然而PET/CT的假陽性較多，其陽性預測值只有83%，并且其對微小轉移灶并不敏感[17]。因此，不建議將PET/CT應用于術后的常規(guī)頸部復診。

近年來，前哨淋巴結活檢[18]和淋巴成像[19]被建議用于評估N0患者的頸部淋巴結狀況，以協(xié)助判斷是否需要實施頸淋巴清掃術。淋巴成像技術除了能顯示淋巴結，還可以顯示整個淋巴引流通路，檢測常規(guī)轉移路徑以外的淋巴結轉移。一項大樣本多中心的前瞻性研究顯示，前哨淋巴結活檢術用于評估T1～2N0口腔癌患者的陰性預測值為96%，對于有經驗的醫(yī)生，T1N0期口腔癌的陰性預測值可以達到100%[20]。在他們檢測的口腔癌中，最常見的為舌癌，舌癌前哨淋巴結活檢的陰性預測值是96%；而排除舌、口底部位的其他口腔癌，前哨淋巴結活檢的陰性預測值為100%；由于口底癌前哨淋巴結活檢陽性患者較少，為15%（4/26），所以無法作進一步的統(tǒng)計分析。值得注意的是，口底癌前哨淋巴結活檢的假陰性率為25%（1/4）。另一項在歐洲進行的多中心研究顯示，口腔癌前哨淋巴結活檢檢出率為93%，靈敏度為86%，陰性預測值為95%；舌癌前哨淋巴結活檢的陰性預測值大于口底癌，分別為98%與88%[21]?？诘装┣吧诹馨徒Y活檢臨床應用較差，因為原發(fā)灶與Ⅰ區(qū)淋巴結毗鄰導致無法作出正確判斷。反對應用前哨淋巴結活檢的學者認為，陽性患者二次手術進行頸淋巴清掃、核素檢測時存在放射性污染的可能性，治療費用也會增加；口底的舌淋巴結在前哨淋巴結檢測中準確率較低，只有80%左右[22]；舌體組織淋巴引流通道較多，在前哨淋巴結活檢中需要檢測多個前哨淋巴結，與肩胛舌骨上頸淋巴清掃比較，顯得效率較差。

Cariati等[23]發(fā)現(xiàn)，cN0期的口底癌患者術后病理檢查未發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)的淋巴結轉移，即cN0口底癌不存在Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)的跳躍性轉移（skip metastasis）。文獻報道，cN0期的舌癌Ⅳ區(qū)淋巴結跳躍性轉移率為0～4%[24-27]。Byers等[28]觀察了277例舌癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ區(qū)無淋巴結轉移，但Ⅲ、Ⅳ區(qū)有跳躍性淋巴結轉移的患者為15.8%。Hicks等[29]發(fā)現(xiàn)，62%的T2N0M0期口底癌患者在組織病理學檢查中有淋巴結受累，其中，Ⅰ區(qū)占41.8%，Ⅱ～Ⅴ區(qū)分別占27.7%、20.9%、8.2%和1.4%。由于舌、口底癌頸淋巴結轉移主要集中在Ⅰ～Ⅲ區(qū)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術常用于N0期口底癌患者的治療。

美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）臨床指南提出，對于cN0期患者，頸淋巴清掃術的清掃范圍包括Ⅰ～Ⅲ區(qū)的轉移灶,而對于分期為cN0期以上的患者，頸淋巴清掃術的清掃范圍包括Ⅰ～Ⅳ區(qū)的轉移灶，清掃的淋巴結數(shù)量至少需要達到18枚。只有在多個淋巴分區(qū)內都發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移的患者，才需要進行Ⅴ區(qū)的淋巴清掃術[30]。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的推薦，改良性頸部清掃術標本中的淋巴結應≥10個，根治性頸部清掃術標本中的淋巴結應≥15個。

3 連續(xù)性與非連續(xù)性頸淋巴清掃術的療效

舌、口底癌需要通過口底區(qū)域的淋巴管和淋巴結才能轉移至上頸部，為了徹底清除可能遺留在口底與頸部之間淋巴回流通道中的腫瘤細胞，有學者提出連續(xù)性頸淋巴清掃術（in-continuity neck dissection），即將頸淋巴結與原發(fā)腫瘤整塊切除。連續(xù)性頸淋巴清掃術常通過下頜骨舌側松解進路或下唇裂開加下頜骨暫時性截斷后外旋2種手術方式保證標本的連續(xù)性。有文獻顯示，用下頜骨舌側松解術連續(xù)切除舌癌病灶及進行頸部清掃的手術時間短，術后并發(fā)癥較少，且更美觀，患者的5年總生存率和無病生存率與下唇裂開加下頜骨暫時性截斷后外旋的手術方式的差異無統(tǒng)計學意義[31-32]。近年來，為了避免面部瘢痕、創(chuàng)傷，以及術中充分暴露腫瘤，有醫(yī)生對這2種術式進行了改進[33-34]。

有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性頸淋巴清掃可以明顯降低T2～3N0期舌、口底癌患者的局部復發(fā)率，此結果提示，舌與頸部之間口底組織的淋巴網中可能有在途轉移的腫瘤細胞[35-37]。有隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性頸淋巴清掃術治療T2期舌、口底癌，患者總體生存率（80.2%）比非連續(xù)性頸淋巴清掃術（67.1%）高[36]。Meta分析結果顯示，對于T2、T3期舌、口底癌患者，連續(xù)性頸淋巴清掃術可以顯著降低局部區(qū)域性復發(fā)（locoregional recurrence）的概率，相對風險為0.281，95%置信區(qū)間為0.183～0.433[38]。

連續(xù)性頸淋巴清掃術切除了分隔口腔與頸部的口底組織，可能給舌的運動與吞咽帶來不利影響，會增加術后口腔頸部瘺的概率，延長愈合時間[39]。為減少連續(xù)性頸淋巴清掃術的并發(fā)癥，有學者在行舌、口底癌手術時實施非連續(xù)性頸淋巴清掃術（discontinuous neck dissection），結束頸部手術后再經口內徑路單獨切除原發(fā)腫瘤；回顧性研究顯示，非連續(xù)性頸淋巴清掃術不會影響舌、口底癌的治療效果[40-41]。這2項研究中包含了T1N0期舌癌，并且非連續(xù)性頸淋巴清掃組中臨床分期早的患者比例更高。

張晶等[42]發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期或cN1、cN2期口底癌連續(xù)性頸淋巴清掃組的5年生存率比非連續(xù)性頸淋巴清掃組高，分別為57.1%和17.6%，原發(fā)灶及Ⅰ區(qū)淋巴結復發(fā)率低，分別為5.4%和40.0%；但是Ⅰ、Ⅱ期或cN0期病例即使采用不同的頸部清掃術式，2組的5年生存率差異仍無統(tǒng)計學意義。Wang等[38]的meta分析結果顯示，建議早期口底癌患者采用非連續(xù)性頸淋巴清掃術，建議局部晚期口底癌患者優(yōu)先選擇連續(xù)性頸淋巴清掃術。

有學者建議在原發(fā)灶切除后30～40 d再行非連續(xù)性頸淋巴清掃術，因此時在途的腫瘤細胞可能才轉移到頸部[36,41]。有學者回顧分析了經連續(xù)性頸淋巴清掃術、非連續(xù)性頸淋巴清掃術及延遲性頸淋巴清掃術治療的193例舌、口底癌患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)3組的無病生存率差異無統(tǒng)計學意義；并且采用連續(xù)性頸淋巴清掃術與非連續(xù)性頸淋巴清掃術的2組患者的疾病特異性生存率差異也無統(tǒng)計學意義。但在這項研究中，只對T1期舌、口底癌與直徑<3 cm的T2期前口底癌實施了非連續(xù)性頸淋巴清掃術及延遲性頸淋巴清掃術。因此，應謹慎看待該項研究的結果。

有研究顯示，采用非連續(xù)性頸淋巴清掃的T2～3期舌癌患者的局部復發(fā)率明顯高于采用連續(xù)性頸淋巴清掃術的患者，并且?guī)缀跛械念i部復發(fā)都在口底及下頜下區(qū)[36-37]，作者認為復發(fā)的原因可能與非連續(xù)性頸淋巴清掃時不能清除舌淋巴結有關。Ando等[43]回顧分析了248例T1～2期舌癌后發(fā)現(xiàn)，6.3%的患者出現(xiàn)了舌骨旁復發(fā)，同期行頸淋巴清掃術的患者中有6.9%復發(fā)，未行頸淋巴清掃術的患者中有5.7%的患者復發(fā)。以上結果說明，常規(guī)的頸淋巴清掃術并不涉及舌骨旁區(qū)域。舌淋巴結沿舌血管分布，其中有分布于舌動脈起始分叉處，此區(qū)域正是舌骨旁區(qū)域。此區(qū)域位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)交界處及舌下神經的深面，舌骨的尾端及舌動脈分叉處，不在常規(guī)頸淋巴清掃范圍內。

綜上所述，舌、口底淋巴管極為豐富，舌、口底癌較易發(fā)生頸淋巴結轉移，頸淋巴清掃術是控制頸部復發(fā)轉移最有效的治療方法。術前檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移及T3～4N0期的舌、口底癌患者必須進行頸淋巴清掃術，但是對于T1～2N0期的患者是否需要接受頸淋巴清掃術，目前還存在爭議。舌淋巴結為不恒定結構，并不在常規(guī)的頸淋巴清掃范圍內。連續(xù)性頸淋巴清掃術切除了舌、口底淋巴引流途經區(qū)域的所有組織，清除了舌淋巴結，降低了復發(fā)轉移的概率。然而，如果要清除所有的舌淋巴結則需要廣泛切除包括頦舌肌、頦舌骨肌和舌骨舌肌在內的舌骨上肌群，將損傷患者的吞咽及言語等功能，也會增加術后口頸瘺的風險。多項研究表明，術后發(fā)生舌淋巴結轉移的患者并不多見，對于T1～2N0期舌癌患者在保證療效的同時如何最大限度地保留患者的口腔功能，我們建議對于部分未明顯累及口底的T1～2N0期舌癌患者，可采用非連續(xù)性頸淋巴清掃及經口原發(fā)灶擴大切除的手術方式，術中保留下頜舌骨肌、頦舌肌和舌骨舌肌，清掃下頜舌骨肌上方包括舌下腺及舌淋巴結在內的非肌肉組織（口底清掃），同時對舌動脈分叉處進行探查；對于T2期以上的舌、口底癌患者，建議采用連續(xù)性頸淋巴清掃術以降低腫瘤的局部區(qū)域性復發(fā)。