分化型甲狀腺癌腺葉切除研究綜述

董晨花 江 濤 宋 軍

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221000

近年來，隨著健康體檢的普及，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常見的甲狀腺癌，其發(fā)病率占所有甲狀腺癌的95%。過去認為對所有甲狀腺癌行甲狀腺全切除術，但是部分甲狀腺癌的復發(fā)風險相對較低。對于其中的某些甲狀腺癌，根據(jù)腫瘤的類型、大小和其他特征，可以在不增加患者癌癥復發(fā)風險的情況下進行甲狀腺腺葉切除術。本文解釋了甲狀腺癌的患者行甲狀腺腺葉切除術的理由和標準，并詳細討論患者的選擇標準和腫瘤學結局。

1 未分化型甲狀腺癌風險分層

2009年，美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南建立利用腫瘤特征來預測甲狀腺癌的復發(fā)風險的分類，該指南根據(jù)腫瘤大小、甲狀腺外侵犯、病理分型、血管浸潤、淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，將分化型甲狀腺癌分為低、中、高復發(fā)風險分層[1]。最新的2015年ATA指南[2]建議納入更多病理指標進行評估，以進一步細化甲狀腺癌復發(fā)的風險分層。新的風險分層標準包括轉(zhuǎn)移淋巴結大小、包膜外侵犯、血管侵犯以及是否存在BRAF基因或TERT基因突變。當出現(xiàn)以下任何特征時，甲狀腺癌被認為高復發(fā)風險（＞40%）：甲狀腺外侵犯、不完整切除、轉(zhuǎn)移淋巴結直徑＞3 cm、存在TERT基因突變、存在遠處轉(zhuǎn)移或甲狀腺球蛋白提示遠處轉(zhuǎn)移。低復發(fā)風險甲狀腺癌包括完全切除的甲狀腺內(nèi)腫瘤、無血管侵犯、無侵襲性特征、轉(zhuǎn)移淋巴結直徑＜2 mm、無遠處轉(zhuǎn)移的復發(fā)率估計≤5%。對于中等風險甲狀腺癌如甲狀腺外侵犯或血管侵犯、侵襲性組織學特征、超過5個淋巴結轉(zhuǎn)移（直徑＜3 cm），局部復發(fā)率估計在5%～30%之間。

2 術后并發(fā)癥比較

美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南[3]強烈建議對于腫瘤直徑＜1 cm甲狀腺癌患者進行一側(cè)腺葉切除術。歐洲腫瘤學會（European Society For Medical Oncology，ESMO）指南[4]推薦低危甲狀腺乳頭狀癌行一側(cè)腺葉切除術治療方式。與甲狀腺全切除術相比，甲狀腺一側(cè)腺葉切除術可降低低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。KANDIL等[6]對50 445例患者進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切除術與甲狀腺腺葉切除術術后并發(fā)癥的合并相對危險度為10.67。發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹的相對危險度為1.69，永久性喉返神經(jīng)麻痹的相對危險度為1.85，發(fā)生血腫的相對危險度為2.58，暫時性低鈣血癥的相對危險度為3.1，永久性低鈣血癥的相對危險度為1.69。HAIGH等[7]報道了千余例甲狀腺癌行甲狀腺腺葉切除術、次全切除術、全切除術后，甲狀旁腺損傷的概率分別為3.3%、6.2%、12.4%。通常，甲狀腺全切除術后需要補充甲狀腺激素，但行甲狀腺腺葉切除術的患者可能不需要補充甲狀腺激素。最近一項研究[8]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺葉切除術后甲狀腺功能減退癥的總體發(fā)生率為30%，淋巴細胞性甲狀腺炎、抗甲狀腺抗體、殘葉體積小、術前促甲狀腺激素（thyroid stlmulating hormone，TSH）水平較高以及術前游離T4水平較低可能是術后甲狀腺功能減退的影響因素，其中術前TSH水平是最重要的獨立影響因素[8-10]。KANDIL等[6]人分析了15412例患者發(fā)現(xiàn)，術前TSH水平大于2.5 mUI/L，術后發(fā)生甲狀腺功能減退的相對風險為3.52；甲狀腺抗體過高，術后發(fā)生甲狀腺功能減退的相對風險為3.5。2010年對法國近9000例接受甲狀腺部分切除術的患者進行研究[11]發(fā)現(xiàn)，44%的患者在術后12個月后服用甲狀腺激素。2015年ATA指南[12]建議甲狀腺癌患者切除甲狀腺后的目標TSH水平在0.5～2 mUI/L的范圍內(nèi)，73%的患者（不包括甲狀腺炎患者）可能需要補充甲狀腺激素。

3 術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移

甲狀腺葉切除術的甲狀腺乳頭狀癌應符合組織病理學標準：腫瘤直徑1～4 cm、單發(fā)、無甲狀腺外侵犯或淋巴結轉(zhuǎn)移。甲狀腺腺葉切除術后復發(fā)大部分發(fā)生于對側(cè)甲狀腺葉。BOJOGA等[13]最近對175 430例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術后復發(fā)率為7%，直徑＜4 cm且無淋巴結轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，行甲狀腺葉切除術或甲狀腺全切除術的術后復發(fā)率沒有顯著差別。在RITTER等[14]的回顧性研究中，有4.8%的患者發(fā)生對側(cè)葉癌的復發(fā)。甲狀腺癌自然病程較長，預后良好，因此不應單純強調(diào)手術后總生存率，初治復發(fā)率也應重視，術前需告知患者，保留一側(cè)腺葉后，對側(cè)腺葉存在復發(fā)可能，患者仍需面臨腫瘤轉(zhuǎn)移、二次手術等風險。甲狀腺切除術加中央?yún)^(qū)淋巴結預防性清掃是甲狀腺癌的主要手術方式。最近一項研究[15]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺葉切除加頸部淋巴清掃術的復發(fā)率為1.3%，而單純甲狀腺葉切除術的復發(fā)率為5.4%。一項回顧性研究[16-22]發(fā)現(xiàn)了進行預防性頸部淋巴結清掃術的一些優(yōu)勢，例如可以降低中央?yún)^(qū)淋巴結的復發(fā)率以及降低甲狀腺球蛋白的水平，對于復發(fā)風險較高的甲狀腺癌患者通常需要進行中央?yún)^(qū)淋巴結預防性清掃。

4 放射性碘治療

放射性碘治療（radioative iodine，RAI）是甲狀腺癌手術后重要的輔助治療手段之一。RAI的目的是清除殘留的甲狀腺組織，提高甲狀腺球蛋白作為監(jiān)測指標的敏感性。2015年ATA指南[3]中認為RIA適用于伴有甲狀腺外侵犯和淋巴結轉(zhuǎn)移的中等風險甲狀腺癌，目的是降低甲狀腺癌復發(fā)的風險。根據(jù)甲狀腺外侵犯的程度、轉(zhuǎn)移結節(jié)的數(shù)量及大小、頸部超聲檢查決定是否接受放射性碘治療。對于腫瘤較小（≤1 cm），無包膜外侵犯、不伴淋巴結轉(zhuǎn)移及其他侵襲性特征的低風險甲狀腺癌可不行放射性碘治療[23]。

5 術后隨訪檢測

定期監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白和頸部超聲檢查是隨訪和檢測疾病復發(fā)最敏感的手段。然而，甲狀腺腺葉切除術后是否對血清甲狀腺球蛋白進行隨訪仍然存在爭議，因為手術殘余的甲狀腺可能會產(chǎn)生大量的甲狀腺球蛋白。此外，由于低中風險甲狀腺乳頭狀癌在行腺葉切除術后的復發(fā)率非常低，因此不需要對這些患者監(jiān)測甲狀腺球蛋白進行隨訪[24]。甲狀腺腺葉切除術后低風險癌癥的復發(fā)主要發(fā)生在對側(cè)的腺葉和頸部淋巴結，因此，臨床可以選擇更簡單可靠的頸部超聲檢查進行隨訪[25]。

綜上，對于腫瘤直徑1～4 cm的低中風險甲狀腺乳頭狀癌采取甲狀腺腺葉切除術可以降低術后并發(fā)癥風險，同時又確保了低復發(fā)風險和低癌癥特異性死亡率。詳細的術前檢查對于評估復發(fā)風險因素（如甲狀腺外侵犯、多發(fā)性和淋巴結轉(zhuǎn)移）至關重要。對低中危甲狀腺乳頭狀癌患者實行甲狀腺腺葉切除術，而對高危甲狀腺乳頭狀癌的患者實行較為廣泛的甲狀腺切除，這樣就可以在保證生存率的前提下，最大限度減少副損傷發(fā)生的概率，提高患者的生活質(zhì)量。