運動想象訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)護理中的應(yīng)用研究進展

王 楠 趙雨蒙 楊 艷

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004

腦卒中（stroke）可以被定義為由阻塞或出血導(dǎo)致血液無法流向大腦而引起的急性事件，通常會導(dǎo)致肌肉無力等運動癥狀，是全世界60歲以上人口死亡和傷殘的主要原因。中國是腦卒中患病率較高的國家之一［1-3］，每年新增腦卒中病例約200萬，70%～80%的腦卒中患者因殘疾無法獨立生活，大多數(shù)患者存在不同程度的功能障礙，如運動障礙、吞咽障礙、疼痛、疲乏以及負(fù)性情緒等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥物和醫(yī)療技術(shù)取得進步，但腦卒中給個人帶來了巨大的病死率和發(fā)病率風(fēng)險，給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4-6］。有研究［7-9］證實康復(fù)訓(xùn)練能夠加快腦卒中患者的功能恢復(fù)進程，明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率，激發(fā)患者的殘存功能以早日實現(xiàn)生活自理，因此早期接受集中規(guī)律的康復(fù)功能鍛煉尤其重要。有效的干預(yù)措施是基于任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練或約束誘導(dǎo)運動療法的干預(yù)措施。然而在臨床實踐中，腦卒中患者的各項功能受到嚴(yán)重影響，因此無法從這些康復(fù)方法中受益。在這種背景下，20世紀(jì)90年代鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致基于認(rèn)知策略的新治療技術(shù)和方法的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）、鏡像療法（mirror therapy，MT）、生物反饋（biofeedback）以及運動想象（motor imagery，MI）等主動治療方法著眼于主觀能動性，相比被動治療更加吸引人的注意。運動想象是一種認(rèn)知功能范式，涉及對動作的心理模仿而未實際執(zhí)行，并已被證明能夠產(chǎn)生類似于真實動作的大腦活動［10］。近年來，運動想象訓(xùn)練作為一種主動、低成本、相對簡便、容易執(zhí)行的新型治療方法，已逐漸應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練中，成為腦卒中患者主動運動康復(fù)領(lǐng)域的重大進展［11-13］。因此，本文對運動想象的作用機制、運動想象訓(xùn)練的分類方式以及運動想象訓(xùn)練用于腦卒中患者康復(fù)護理的效果等方面進行綜述，以期為醫(yī)療和康復(fù)機構(gòu)提供借鑒和參考，為術(shù)后康復(fù)的腦卒中患者的延續(xù)性護理提供新思路。

1 運動想象作用機制

心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為運動想象與正常運動激活是相同的神經(jīng)通路?；谌梭w的大腦已經(jīng)儲存了運動計劃流程圖的理論，雖然腦卒中患者的肢體功能受到損壞，但其中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然完整或部分保存了流程圖，因此在運動想象訓(xùn)練的過程中，實際活動所涉及的運動神經(jīng)元通路同樣能夠得到不斷的強化及完善［14］。運動想象訓(xùn)練可以不斷刺激大腦的休眠通路，反復(fù)訓(xùn)練中樞神經(jīng)系統(tǒng)至各肌肉的運動過程，從而形成正常的運動反射弧，促進各項功能的恢復(fù)［15］。

2 運動想象訓(xùn)練的分類方式

根據(jù)最常見的方式分類，MI通常分為動覺運動想象和視覺運動想象。前者是想象自己進行了某種運動，后者是想象觀看了別人完成了某項運動。按照是否聯(lián)合其他訓(xùn)練方式分類，MI可以分為植入型運動想象和附加型運動想象。前者是將MI與常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合進行鍛煉，后者是在常規(guī)訓(xùn)練結(jié)束之后再進行MI［16］。

3 運動想象訓(xùn)練用于腦卒中患者康復(fù)護理的效果

3.1用于腦卒中患者偏癱肢體的效果將近50%的腦卒中患者存在肢體功能障礙，肢體的運動能力與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，也是腦卒中后康復(fù)和護理的研究重點［17］。腦卒中后偏癱抑制運動輸出和感覺反饋，逐漸縮小了代表癱瘓肢體的大腦皮質(zhì)區(qū)域。這種神經(jīng)可塑性被認(rèn)為是導(dǎo)致“習(xí)得不使用”的原因，即大腦學(xué)會不使用受影響的肢體。持續(xù)的不活動和減少的運動結(jié)果縮小了之前避免損傷的灰質(zhì)運動相關(guān)區(qū)域，這是一個與上肢運動功能障礙程度相關(guān)的區(qū)域［18］。腦卒中后的步態(tài)殘疾會降低獨立性、靈活性、日常生活活動和參與社區(qū)活動的能力。因此，腦卒中后康復(fù)最重要的目標(biāo)之一是恢復(fù)步態(tài)模式，實現(xiàn)快速行走，使腦卒中患者可以進行日常生活活動而沒有并發(fā)癥［19］。

GRABHERR等［20］的研究表明，運動想象訓(xùn)練可以提高上肢動作的精細(xì)程度和準(zhǔn)確度，還能提高偏癱肢體的運動使用量。相比于單純的運動想象訓(xùn)練，運動想象訓(xùn)練結(jié)合其他康復(fù)方法能顯著增強治療效果。BOVONSUNTHONCHAI等［4］對實驗組進行25 min的MI訓(xùn)練，然后進行65 min的結(jié)構(gòu)化漸進電路類療法（SPCCT），而對照組進行25 min的健康教育（HE）訓(xùn)練，然后進行65 min的SPCCT，2組接受相同的總體干預(yù)時間為90 min。2組每周練習(xí)3次，持續(xù)4周。在4周的訓(xùn)練后，除了步長時間對稱性無顯著差異，實驗組在所有的時空步態(tài)變量上均較對照組有顯著進步。此外，實驗組患者受影響的髖屈肌和膝關(guān)節(jié)伸肌的肌力得到更大的改善，這可能源于MI和SPCCT的綜合效益。在SPCCT中進行實際任務(wù)訓(xùn)練之前，采用運動想象訓(xùn)練進行類似任務(wù)的練習(xí)，幫助患者提高運動能力，在意識到自己運動的情況下開始運動，這種心理表征是訓(xùn)練實際動作之前的準(zhǔn)備階段。一般來說，執(zhí)行運動想象的能力涉及到特定運動或任務(wù)的經(jīng)驗，并依賴于工作記憶，而工作記憶在內(nèi)部會影響運動表征。因此，運動想象訓(xùn)練可以通過激活相關(guān)區(qū)域和頂葉的神經(jīng)可塑性提高運動表現(xiàn)。一項Meta分析［21］顯示，運動想象訓(xùn)練作為一種康復(fù)手段，單獨應(yīng)用或聯(lián)合其他康復(fù)方法對改善腦卒中患者的上肢功能、下肢功能都是有效的。短期來看，所有的運動想象訓(xùn)練試驗都能觀察到顯著的效果，但對于這項干預(yù)的最佳持續(xù)時間目前仍然沒有達(dá)成共識。對于從第一人的角度還是從第三人的角度進行運動想象訓(xùn)練有更好的效果，目前也還沒有明確的結(jié)論。

3.2用于腦卒中患者吞咽功能障礙的效果吞咽功能障礙作為一個不容忽視的常見并發(fā)癥，不僅使腦卒中患者的吞咽攝食過程受到影響，而且也會導(dǎo)致患者飲水嗆咳、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至危及生命［22］。在吞咽困難康復(fù)領(lǐng)域，有越來越多的證據(jù)表明，吞咽和吞咽相關(guān)任務(wù)的運動成像和運動執(zhí)行之間有相似的神經(jīng)基礎(chǔ)，這也支持了使用運動想象訓(xùn)練作為臨床工具的潛在好處［23-25］。

KOBER等［26］的研究證實了運動想象訓(xùn)練能夠激活與吞咽運動相似的大腦區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，尤其位于大腦深處的大腦結(jié)構(gòu)，如島葉、基底神經(jīng)節(jié)和小腦。最大的激活簇位于左右側(cè)中央前回周圍，提示運動想象訓(xùn)練可能會對今后的吞咽障礙治療有幫助。運動想象訓(xùn)練有利于腦卒中患者恢復(fù)吞咽功能、減少吸入性肺炎的發(fā)生率以及讓患者盡可能早期脫離鼻飼，是一種安全有效、成本較低的護理方法，并能減輕醫(yī)護人員的負(fù)擔(dān)。此外，其還可以刺激腦卒中吞咽障礙患者的舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌，減少肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，有效提升了患者的吞咽能力［27］。作為一種簡單、安全、不太累的技術(shù)，運動想象訓(xùn)練可以幫助患者鍛煉與吞咽功能相關(guān)的肌肉，增強肌肉力量和協(xié)調(diào)性，改善吞咽障礙，提高治療的依從性，增加患者的參與和動力。

3.3用于腦卒中患者疼痛、疲乏和負(fù)性情緒的效果由于損傷了大腦的一些區(qū)域，腦卒中患者容易出現(xiàn)疼痛、疲乏和負(fù)性情緒等，這些并發(fā)癥被證實會延長卒中后患者功能康復(fù)的時間，形成惡性循環(huán)［28-30］。

DE SOUZA等［31］的一項研究表明，運動想象訓(xùn)練在減輕疼痛方面效果明顯，不僅能降低疼痛強度，還可以促進功能的恢復(fù)，且效果在6個月之后仍然存在。一般而言，疼痛刺激（纖維Ⅲ和纖維Ⅳ）可導(dǎo)致運動神經(jīng)元興奮性增加，同時皮質(zhì)興奮性降低。使用運動想象進行訓(xùn)練可以促進大腦疼痛處理區(qū)域的重組，從而減少周圍神經(jīng)病變患者的疼痛和水腫。SEEBACHER等［32］對101例腦卒中患者進行了運動想象聯(lián)合節(jié)奏性聽覺刺激的一項試驗，結(jié)果表明干預(yù)組在認(rèn)知疲勞方面有顯著改善，但心理社會疲勞無改善，而身體疲勞只在聽音樂時有所改善。與KAHRAMAN等［33］的研究結(jié)論相似，該研究表明基于遠(yuǎn)程康復(fù)的運動想象訓(xùn)練可以改善患者的疲乏、焦慮和抑郁情緒等，可能是因運動想象訓(xùn)練轉(zhuǎn)移了患者的注意力，使患者沉浸在自己的世界中，從而緩解了對于疾病的疲乏感、焦慮和抑郁等。運動想象訓(xùn)練操作簡單、安全有效，不受環(huán)境限制，為腦卒中病人的康復(fù)提供了一種便捷、科學(xué)的新方法。目前國內(nèi)外關(guān)于運動想象訓(xùn)練對于腦卒中患者心理和情緒狀態(tài)的研究很少，以往的研究多集中在肢體功能和吞咽功能的康復(fù)中。日后應(yīng)進行隨機、多中心、大樣本、高質(zhì)量的試驗，探討運動想象訓(xùn)練在改善腦卒中患者的疲乏、焦慮和抑郁等方面的具體機制以及緩解的程度等。

4 小結(jié)與展望

腦卒中患者存在各種后遺癥，給病人和家屬在經(jīng)濟、生理和心理上帶來了巨大的壓力。研究［34-37］已證實，越早開展康復(fù)訓(xùn)練越有利于病人重塑肢體功能，減少傷殘。盡管運動想象訓(xùn)練在改善腦卒中患者肢體障礙、吞咽障礙、焦慮、抑郁、疼痛和疲乏等方面的療效顯而易見，但仍有很多問題未達(dá)成共識，值得進一步研究。第一，不同的文獻(xiàn)表明運動想象訓(xùn)練的干預(yù)時間不同，一般在1 h內(nèi)，但不同的干預(yù)時間可能造成未達(dá)到理想效果或反而使病人更加疲勞。第二，多數(shù)文獻(xiàn)闡述了運動想象訓(xùn)練在短期時間內(nèi)可以改善病人的各項功能，但關(guān)于其在功能康復(fù)過程中長期效果的研究很少。第三，運動想象的訓(xùn)練方案目前也無明確的標(biāo)準(zhǔn)，這也是運動想象訓(xùn)練至今未得到大眾認(rèn)可并進一步推廣的原因。今后應(yīng)對運動想象訓(xùn)練的干預(yù)時間、長期效果、訓(xùn)練方案等進行規(guī)范，以促進醫(yī)院以及邊遠(yuǎn)地區(qū)腦卒中患者遠(yuǎn)程家庭康復(fù)的發(fā)展，使更多腦卒中患者受益。