圍術(shù)期不同輸血方式對(duì)卵巢癌患者免疫平衡的影響及預(yù)后的Logistic回歸分析

黃 偉，趙 妮，王艷玲

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，陜西延安716000)

卵巢癌是女性常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌，其中75%以上的卵巢癌為上皮性卵巢癌[1]。隨著腫瘤減滅手術(shù)和聯(lián)合化療手段的發(fā)展進(jìn)步，雖然其5年生存率由上世紀(jì)的30%提高到了現(xiàn)在的50%左右，但臨床仍然有70%左右的患者終將復(fù)發(fā)，其死亡率仍然居于女性惡性腫瘤之首[2]。腫瘤組織血管豐富，手術(shù)過(guò)程?？赡芤鸫罅砍鲅?，因此手術(shù)過(guò)程中不可避免要進(jìn)行輸血。手術(shù)中輸血方式包括自體輸血和異體輸血，近年來(lái)有研究表明異體輸血可能會(huì)影響患者術(shù)后免疫功能[3-4]，而機(jī)體免疫功能是影響腫瘤細(xì)胞逃逸的重要原因。輔助性T淋巴細(xì)胞17(Helper T cell 17，Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cells,Treg)分別是一類(lèi)T細(xì)胞亞群；Th17主要通過(guò)IL-17來(lái)參與和促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)；胸腺生成的Treg主要表達(dá)叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)，F(xiàn)oxp3+CD4+CD25+Treg參與免疫疾病的主動(dòng)抑制，能阻礙對(duì)癌細(xì)胞的免疫監(jiān)視；臨床常以Th17/Treg的比值來(lái)衡量免疫平衡狀態(tài)。本研究比較自體輸血和異體輸血對(duì)上皮卵巢癌患者Th17/Treg平衡的影響來(lái)探討輸血方式是否會(huì)通過(guò)影響免疫功能來(lái)影響患者的術(shù)后預(yù)后并探討其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為卵巢癌的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月至2016年1月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的122例上皮卵巢癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的輸血方式分為自體輸血組(A組)和異體輸血組(B組)，其中自體輸血組58例，異體輸血組64例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合卵巢癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為上皮性卵巢癌；②首次確診首次手術(shù)；③所有患者麻醉用藥相同；④術(shù)前未接受過(guò)放療、化療等相關(guān)治療；⑤無(wú)輸血史；⑥已獲得患者及家屬知情同意；⑦ASA分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除病例資料不完整的患者；②排除既往合并其它惡性腫瘤的患者；③排除伴有自身免疫性疾病的患者；④排除凝血功能障礙患者；⑤排除術(shù)前2年內(nèi)使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)及輸血方法 所有患者根據(jù)具體情況，Ⅰ-Ⅱ期患者進(jìn)行分期手術(shù)，Ⅲ-Ⅳ期進(jìn)行腫瘤減滅術(shù)，基本術(shù)式包括：經(jīng)腹子宮全切除術(shù)及雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腹腔轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)，腫瘤減滅術(shù)以殘余病灶直徑≤2 cm為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者于術(shù)后7～14 d接受紫杉醇聯(lián)合順鉑化療(TP方案)，6～8個(gè)療程。A組圍術(shù)期采用急性等容性血液稀釋自體輸血：入室后開(kāi)放肘正中靜脈，行血氧和血壓監(jiān)測(cè)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化；對(duì)術(shù)中預(yù)計(jì)失血量超過(guò)800 mL的患者在術(shù)前采集400～800 mL全血并儲(chǔ)存于標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)血袋中，同時(shí)經(jīng)另一條靜脈通道輸入等量5%膠體液萬(wàn)汶，在臨近手術(shù)結(jié)束(或術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力不穩(wěn)定)時(shí)回輸自體血。B組圍術(shù)期采用常規(guī)異體輸血。

1.3.2 免疫指標(biāo)檢測(cè) 分別于清晨空腹采集兩組術(shù)前和術(shù)后1、7、14 d的外周靜脈血標(biāo)本5 mL于肝素抗凝管中，分別以其特征分泌的IL-17和CD25+Foxp3+標(biāo)記Th17和Treg占CD4+T淋巴細(xì)胞的比例，分別加入FITC-CD4單抗、APC-CD25單抗、IL-17單抗和PE-Foxp3單抗，使用貝克曼庫(kù)爾EPICS ALTRA 流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞占CD4+細(xì)胞群的百分比。相應(yīng)抗體、試劑和裂解液購(gòu)自Sigma公司，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 一般資料收集 收集所有患者的病歷資料，記錄患者的病理學(xué)特征、FIGO分期、年齡、月經(jīng)史、生育史、標(biāo)志物CA125、分化程度、術(shù)后殘余腫瘤直徑、有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移、是否鉑類(lèi)敏感以及輸血方式等資料。所有患者在化療結(jié)束后每3個(gè)月進(jìn)行定期盆腔B超復(fù)查檢查患者的復(fù)發(fā)情況，根據(jù)情況必要時(shí)可增加CT或MRI檢查，并檢測(cè)患者的血清腫瘤標(biāo)志物，每月進(jìn)行電話隨訪，每組術(shù)后隨訪3年，以連續(xù)三個(gè)月電話失訪并6個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)查失訪為失訪，隨訪終點(diǎn)為疾病發(fā)生進(jìn)展或患者死亡或第36個(gè)月末次隨訪截止時(shí)間，記錄患者的無(wú)進(jìn)展生存期(Progress Free Survival，PFS)。繪制A、B兩組的無(wú)進(jìn)展生存曲線，對(duì)影響上皮性卵巢癌患者預(yù)后的因素分別進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前A、B兩組Th17(%)、Treg(%)、Th17/Treg比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、7、14 d B組Th17(%)、Th17/Treg比值均顯著下降(P<0.05)，Treg(%)顯著升高(P<0.05)；A組Th17(%)未發(fā)生顯著變化，Treg(%)顯著升高，Th17/Treg顯著下降，但同一時(shí)間組間比較A組Th17(%)、Th17/Treg比值顯著高于B組(P<0.05)，Treg(%)顯著低于B組，組間、時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組Th17、Treg百分比及比值比較

2.2 生存曲線比較

A組失訪4例，B組失訪6例，總失訪率8.19%。A組3年無(wú)進(jìn)展生存率53.70%(29/54)，B組3年無(wú)進(jìn)展生存率32.75%(19/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的無(wú)進(jìn)展生存曲線經(jīng)log-rank(mantel-Cox)test檢驗(yàn)，χ2=3.881，P=0.048；經(jīng)Gehan-Breslow-Wilcoxontest，χ2=4.718，P=0.029；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

2.4 單因素分析

共納入112例患者進(jìn)行單因素分析，術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率在年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)、病理類(lèi)型、術(shù)前CA125上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在FIGO分期、化療后CA125、殘余腫瘤直徑、腹膜轉(zhuǎn)移、鉑類(lèi)是否敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg和輸血方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 影響術(shù)后3年無(wú)進(jìn)展生存率的單因素分析

2.5 Logistic回歸分析

將2.4中的單因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期、中低分化、化療后CA125≥35U/mL、殘余腫瘤直徑≥1cm、腹膜轉(zhuǎn)移、對(duì)鉑類(lèi)不敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg<0.6異體輸血是影響上皮性卵巢癌患者無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，自體輸血是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 影響無(wú)進(jìn)展生存期的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)已有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)異體輸血可能影響患者的免疫功能，而免疫功能是影響患者術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期生存情況的重要因素。

當(dāng)病原體入侵或體內(nèi)發(fā)生微炎癥反應(yīng)時(shí)，抗原刺激CD4+T淋巴細(xì)胞活化，并釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，發(fā)揮促炎反應(yīng)以消滅病原體。在消滅病原體的同時(shí)，大量被激活和放大的炎癥因子可能會(huì)對(duì)正常組織細(xì)胞造成損傷，因而需要機(jī)體啟動(dòng)相應(yīng)的免疫抑制反應(yīng)，以維持機(jī)體的免疫反應(yīng)平衡[6]。Th17即是CD4+T淋巴細(xì)胞中負(fù)責(zé)促進(jìn)免疫應(yīng)答的細(xì)胞亞群，Treg則是CD4+T淋巴細(xì)胞中負(fù)責(zé)免疫抑制的細(xì)胞亞群，兩者的含量和比值可以代表機(jī)體的免疫平衡狀態(tài)[7]。本研究中，在術(shù)后，A組Th17有所下降但無(wú)顯著差異，B組Th17百分比顯著下降，A組Treg顯著升高，但升高的幅度顯著小于B組，整體上A組Th17/Treg下降幅度顯著低于B組，說(shuō)明A組促炎反應(yīng)未受到顯著抑制，且免疫抑制狀態(tài)顯著輕于B組。夏敏，等[8]在全麻手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)自體血液回輸對(duì)免疫狀態(tài)(CD4+/CD8+)的影響優(yōu)于異體輸血，有利于術(shù)后感染控制。周橋靈，等[9]發(fā)現(xiàn)異體輸血會(huì)降低惡性胃腸腫瘤患者術(shù)后的CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比例、NK細(xì)胞百分比和免疫球蛋白含量，貯存式自體成分輸血有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù)。Treg能通過(guò)分泌TGF-β來(lái)抑制T細(xì)胞活化，能對(duì)Th17細(xì)胞誘導(dǎo)的促炎反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，Treg升高會(huì)促使機(jī)體的免疫平穩(wěn)向免疫抑制方向移動(dòng)。這是因?yàn)楫愺w輸血中的異體成分會(huì)引發(fā)機(jī)體的非特異性免疫抑制，影響機(jī)體的免疫平衡狀態(tài)，而自體輸血于術(shù)前采集，理論上可以杜絕溶血、過(guò)敏和抗原抗體免疫反應(yīng)，可有效降低對(duì)機(jī)體免疫平衡的影響[10]。

研究發(fā)現(xiàn)大部分惡性腫瘤患者都處于免疫抑制狀態(tài)，機(jī)體的免疫平衡是影響癌癥發(fā)病、進(jìn)程以及遠(yuǎn)期生存的重要因素[11]。既然不同的輸血方式對(duì)上皮性卵巢癌患者術(shù)后的免疫平衡狀態(tài)有影響，可能會(huì)進(jìn)一步影響術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。本研究術(shù)后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)A組的無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于B組，且兩組的生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為之所以不同輸血方式會(huì)影響遠(yuǎn)期生存率是因?yàn)闄C(jī)體在手術(shù)過(guò)程中大量出血，腫瘤細(xì)胞會(huì)伴隨著出血從病灶內(nèi)溢出，而異體輸血成分導(dǎo)致機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)加重，F(xiàn)oxp3+表達(dá)于CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞，具有高免疫抑制性，其百分比升高將不利于機(jī)體對(duì)逃逸的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)進(jìn)行監(jiān)視報(bào)告，其對(duì)Th17的抑制作用也會(huì)不利于機(jī)體消除逃逸的腫瘤細(xì)胞，這都會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]；還有研究認(rèn)為異體血液中的白細(xì)胞會(huì)降低細(xì)胞間粘附分子的表達(dá)，增加腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[13]。彭濤，等[14]研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期末輸血、僅輸血漿和輸紅細(xì)胞的肝癌患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為無(wú)論異體血漿輸注還是異體紅細(xì)胞輸注均對(duì)肝癌患者的術(shù)后生存不利。一項(xiàng)對(duì)8158名惡性腫瘤患者的Meta分析[15]表明異體輸血對(duì)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率以及5年內(nèi)的生存率有重要影響，但對(duì)6～20年內(nèi)的生存率無(wú)顯著影響。

本研究發(fā)現(xiàn)FIGO分期Ⅲ～I(xiàn)V期、中低分化、化療后CA125≥35 U/mL、殘余腫瘤直徑≥1 cm、腹膜轉(zhuǎn)移、對(duì)鉑類(lèi)不敏感、術(shù)后14 d Th17/Treg<0.65、異體輸血是影響上皮性卵巢癌患者無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，自體輸血是其獨(dú)立保護(hù)因素。其中分期和分化程度是直接影響惡性腫瘤患者預(yù)后的重要因素，分期越早，手術(shù)難度越低，預(yù)后越好，分化程度越低，惡性程度越高，預(yù)后越差；分期晚的患者往往伴隨著腹膜轉(zhuǎn)移，同時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度，III～I(xiàn)V期患者腫瘤減滅術(shù)后腫瘤殘余的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易發(fā)生疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)移；CA125是卵巢癌的特異性標(biāo)志物，其含量升高往往預(yù)示著不良預(yù)后；鉑類(lèi)敏感度是影響術(shù)后化療效果的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道鉑類(lèi)不敏感患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為敏感患者的4.34倍[16]；異體輸血會(huì)影響機(jī)體免疫狀態(tài)，術(shù)后14 d Th17/Treg下降提示患者免疫功能失衡，免疫抑制狀態(tài)不利于機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞監(jiān)視和殺滅，會(huì)增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示上皮性卵巢癌臨床治療不僅要考慮臨床病理資料，還應(yīng)當(dāng)充分重視輸血對(duì)機(jī)體免疫平衡和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。