艾滋病型卡波西肉瘤的臨床研究進(jìn)展

呂亮，張英

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036）

艾滋病型卡波西肉瘤（Acquiredimmunedeficiency syndrome related Kaposi′sarcoma，AIDS-KS） 為多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤，可累及皮膚、內(nèi)臟器官（肺、胃腸道多見(jiàn)）、淋巴結(jié)、黏膜、口腔[1]。Morita Kaposi于1872年首次報(bào)道[2]，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究已證實(shí)與易感基因、機(jī)體免疫抑制、人皰疹病毒8型（HHV-8）病毒感染、血管刺激因子有關(guān)[3]。KS分為4種形式：經(jīng)典型、非洲地方型、免疫抑制相關(guān)型和艾滋?。ˋIDS）相關(guān)型。隨著聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的廣泛應(yīng)用，AIDS-KS發(fā)病率顯著下降，下降幅度超過(guò)80%，并且在2000年之后趨于穩(wěn)定。然而，KS仍然是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染者中最常見(jiàn)的腫瘤。本文旨在從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、組織病理及診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后方面介紹目前對(duì)AIDSKS的認(rèn)識(shí)，提高臨床鑒別意識(shí)。

1 發(fā)病機(jī)制

目前臨床認(rèn)為，AIDS-KS由HHV-8又稱KS相關(guān)病毒（KSHV）、HIV-1和各種因素所致的免疫抑制狀態(tài)等因素聯(lián)合引發(fā)。

1.1 HHV-8 HHV-8與各型KS均有密切的聯(lián)系，是各種臨床類(lèi)型KS發(fā)病的重要病原體，由美國(guó)學(xué)者Chang等[4]在AIDS患者KS組織中發(fā)現(xiàn)，但并不是所有的HHV-8感染者均會(huì)發(fā)生KS，在KS病灶組織中HHV-8/KSHV的檢出率可達(dá)95%?，F(xiàn)有學(xué)者研究證明，KSHV編碼的復(fù)制轉(zhuǎn)錄激活因子（RTA）能夠特異性的增強(qiáng)凋亡抑制因子Survivin基因啟動(dòng)子活動(dòng)，通過(guò)GC/Sp1和p53順式元件上調(diào)宿主細(xì)胞的Survivin表達(dá)，延緩裂解性感染宿主細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)病毒子代產(chǎn)生，有利于病毒的生存與傳播[5]。

1.2 HIV-1 其編碼的反式激活轉(zhuǎn)錄蛋白（Tat）是HIV-1復(fù)制和基因表達(dá)必須的反式激活因子，增強(qiáng)HIV-1mRNA轉(zhuǎn)錄作用，激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（VEFGR）、活化靜止T細(xì)胞、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，與HHV-8表達(dá)的蛋白有協(xié)同作用，促進(jìn)HHV-8傳播到靶細(xì)胞[6]。

1.3 其他因素 長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療患者，免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能失常。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 受累部位及臨床表現(xiàn) AIDS-KS最易侵害皮膚，皮損常見(jiàn)于頭、頸、軀干或四肢，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、斑片狀、結(jié)節(jié)樣或融合成大面積病變，嚴(yán)重者發(fā)生潰瘍。其次是口腔黏膜，病變常見(jiàn)于上顎、牙齦、舌部，也可侵犯頜骨，表現(xiàn)為無(wú)癥狀性牙齦或軟腭上紅色或棕色斑塊，又稱為KS口腔烙，對(duì)臨床診斷有較大的指導(dǎo)意義。肺部受累，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀。胃腸道受累，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血或引起梗阻[7]。

2.2 影像學(xué)特征 消化系統(tǒng)KS特征性影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤沿浸潤(rùn)臟器的血管分布，局部淋巴結(jié)受累增大，密度均勻增高，腸壁節(jié)段性和彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化且持續(xù)，提示KS播散可能。肺部KS特征性影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管血管束周?chē)灰?guī)則斑片影，呈火焰狀[8]。

3 組織病理及診斷

3.1 病理學(xué)特征 腫瘤細(xì)胞呈梭形、多灶性、交叉束狀排列，可見(jiàn)較多裂隙狀血管，其內(nèi)見(jiàn)多量紅細(xì)胞，周?chē)?jiàn)含鐵血黃素沉著、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原束之間可見(jiàn)狹窄的細(xì)胞索，有時(shí)為梭形細(xì)胞束[9]。

3.2 免疫組化 CD34、CD31、HHV-8、Fli1、D2-40、VEGF、FactorⅧ、ERG等抗體標(biāo)記有助于診斷。

3.3 分子診斷 用靈敏的核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)KSHV DNA，但該項(xiàng)目目前只在少數(shù)高度專(zhuān)業(yè)化的臨床分子病理實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。

4 鑒別診斷

①皮膚血管肉瘤：臨床表現(xiàn)與KS不同，鏡下由交通狀不規(guī)則血管組成，也可含有實(shí)性梭形細(xì)胞成分，免疫組化可進(jìn)行鑒別診斷[10]。②纖維肉瘤：由梭形細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞間無(wú)裂隙狀血管，無(wú)紅細(xì)胞外滲[10]。③血管瘤：細(xì)胞無(wú)異型性，無(wú)核分裂，血管排隊(duì)方式與KS不同。

5 治療

AIDS-KS的治療策略包括抗腫瘤治療、抗病毒治療、預(yù)防機(jī)會(huì)性感染、快速的識(shí)別和治療并發(fā)感染，手術(shù)僅用于診斷或治療解剖學(xué)上危險(xiǎn)部位的病變。20%～80%的患者，特別是病變局限的初治患者，僅采用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后腫瘤可在數(shù)月內(nèi)消退；還有一些患者在HAART治療后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或惡化，這可能是一種免疫重建綜合征的表現(xiàn)形式。對(duì)HAART無(wú)反應(yīng)或病變廣泛的患者最好進(jìn)行全身治療[11]。

根據(jù)腫瘤侵犯的部位、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并機(jī)會(huì)性感染的情況、是否合并腫瘤性水腫及潰瘍等指標(biāo)，AIDS臨床試驗(yàn)組將患者分為風(fēng)險(xiǎn)較低的T0期和風(fēng)險(xiǎn)較高的T1期。研究顯示，大多數(shù)T0期患者僅進(jìn)行HAART治療病變就能消退，T1期患者通常需要HAART聯(lián)合化療。

5.1 主要治療藥物 ①HAART治療：拉米夫定、替諾福韋、依非韋倫、克力茲、齊多夫定、洛匹那韋、利托那韋等藥物；②化學(xué)治療：阿霉素、博萊霉素、長(zhǎng)春堿類(lèi)、依托泊甙，多西他賽、紫杉醇、多柔比星脂質(zhì)體等藥物；③基因治療：RNA干擾（RNAi）技術(shù)是新進(jìn)發(fā)展的技術(shù)，可阻止HIV-1的復(fù)制，但因HIV的高度變異，RNAi要求不能有一個(gè)核苷酸發(fā)生變化，當(dāng)RNAi作用于病毒本身基因或作用于CD4、CCR5、CXCR4等與HIV復(fù)制感染有關(guān)的細(xì)胞，會(huì)導(dǎo)致RNAi效應(yīng)到抑制或徹底喪失，該研究仍在探索并已取得了許多新的進(jìn)展；④免疫治療和抗血管治療：干擾素（IFN）、白細(xì)胞介素（IL）Ⅱ、抗血管增生藥物；⑤抗皰疹病毒藥物：更昔洛韋、西多福韋等；⑥其他治療：冷凍治療及激光治療[12]。

5.2 治療方案 ①HAART方案：拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫、齊多夫定或替諾福韋+拉米夫定+克力茲等聯(lián)合用藥，參照《中國(guó)艾滋病診療指南（2018版）》推薦方案[13]。②化學(xué)治療方案：ABV方案（阿霉素、博萊霉素、長(zhǎng)春新堿）、BV方案（博萊霉素、長(zhǎng)春新堿）、依托泊甙及多柔比星脂質(zhì)體單藥使用等，參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[14]。③放射治療：適用于局部大量KS皮膚損傷或由于身體不能耐受化學(xué)治療的患者。④其他治療方案：根據(jù)患者實(shí)際情況，輔助免疫治療、抗血管治療、冷凍治療、激光治療，局部使用阿維A酸凝膠等。

6 預(yù)后

與其他類(lèi)型的KS相比，AIDS-KS的病變部位更加多樣，疾病進(jìn)展更加迅速，惡性程度更高。該病預(yù)后取決于機(jī)體的免疫功能、疾病所處的不同階段、有無(wú)機(jī)會(huì)性感染等相關(guān)因素。臨床目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范治療方案，HARRT治療是KS的一線治療方案，對(duì)于HARRT治療無(wú)效的患者，進(jìn)一步的全身化療及局部治療是必須的。一項(xiàng)對(duì)140例T1期AIDS-KS患者進(jìn)行的研究顯示，HARRT聯(lián)合全身化療5年總生存率為85%[15]。CD4是化療療效的重要觀察指標(biāo)，若患者治療后CD4未見(jiàn)明顯提高，提示療效不好。AIDS-KS如不得到及時(shí)治療，2年內(nèi)病死率在50%以上。

綜上所述，AIDS-KS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，皮膚病損最常見(jiàn)，臨床醫(yī)生需高度重視該類(lèi)疾病，盡早明確診斷并根據(jù)病變情況，制定相應(yīng)個(gè)體化治療方案，提高臨床診療效果。