重癥超聲對感染性休克患者的診治價值＊

丁媛 倪佳園 徐榮鵬 馬一博 朱濱 楊春

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，越來越多的先進的、功能強大的便攜式超聲設(shè)備不斷出現(xiàn)，使得超聲影像學(xué)技術(shù)可以在患者床邊快速實施。從1992年，法國學(xué)者Deniel提出了重癥超聲的概念到現(xiàn)在形成重癥超聲臨床應(yīng)用的專家共識，重癥超聲技術(shù)在全球范圍內(nèi)得到快速的發(fā)展[1]。越來越多的關(guān)于重癥超聲的研究和臨床應(yīng)用充分證明了其在危重患者床邊及時有效的診斷、治療和監(jiān)測價值。

感染性休克亦稱膿毒性休克（sepsis），是一種由感染引起的宿主全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。它的死亡率達(dá)到15%～20%[3-4]。過去大量的研究顯示感染性休克病理生理過程包括炎癥通路的調(diào)節(jié)和免疫抑制的作用[5]。由于這種異常的生理過程導(dǎo)致了細(xì)胞功能障礙，進而引起了血管擴張、通透性增加等一系列病理過程，最終出現(xiàn)有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致器官功能障礙[6]。

重癥超聲技術(shù)可以參與到感染性休克患者診斷治療及恢復(fù)的整個過程中，早期開展，可以方便醫(yī)師盡早診斷并引導(dǎo)治療。重癥超聲可以探查感染性休克引起的器官功能障礙，包括明確在休克過程中是否存在肺臟、腎臟等關(guān)鍵器官損傷，在監(jiān)測患者心血管系統(tǒng)（包括微循環(huán)）、呼吸系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面都發(fā)揮著巨大作用。因此，本文對重癥超聲在感染性休克患者中診斷作用和在疾病治療過程中的價值進行綜述，以期能夠更深入認(rèn)識和理解重癥超聲在該疾病診治中的作用。

1 重癥超聲幫助識別感染性休克的感染源

感染性休克的感染源通常包括肺部感染、腹部感染、尿路感染等[7]。重癥超聲可以通過對這些器官進行掃查，從而判斷患者感染源。對于由于肺部感染導(dǎo)致的感染性休克，肺部超聲可發(fā)現(xiàn)特征性的B線，以及A線消失等異常征象，部分患者還會發(fā)現(xiàn)肺實變，胸腔積液，支氣管征等改變[8]。據(jù)研究顯示，床旁肺部診斷肺炎靈敏度為95%，高于X線診斷靈敏度的60%[9]。

另外，對于因為腹部感染而引起的感染性休克，重癥超聲通過對患者腹部的掃查可以快速判斷腹部感染源位置及產(chǎn)生原因。腹腔內(nèi)膿腫破裂造成的腹腔感染的患者，超聲檢查表現(xiàn)為腹壁軟組織下方等距橫紋狀多次反射的強回聲帶，其位置還會隨體位改變而移動[10]。肝硬化等原因引起自發(fā)性腹膜炎可以通過腹部超聲檢查判斷腹腔內(nèi)是否存在游離的液體。對于由于皮膚等軟組織感染引起感染性休克的患者，進行肌肉骨骼超聲檢查可以幫助鑒別膿腫和蜂窩織炎[11]。此外，當(dāng)發(fā)生尿路感染時，在腎盞內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)液-液平面，低垂部位還可以看見有回聲的碎屑，其位置隨體位變化而變化。顱內(nèi)感染導(dǎo)致的感染性休克，在超聲檢查中，會出現(xiàn)腦室增大，鈣化及異常腦實質(zhì)回聲。

有研究選取200例感染性休克患者，有178例（89%）患者明確感染源。對患者進行床旁超聲檢查，評估感染源，最終超聲的敏感性為73%，特異性為95%；相比于初始臨床評估的結(jié)果明顯增高，臨床判斷感染源的敏感性為48%，特異性為86%；重癥超聲的應(yīng)用提高對單獨臨床依據(jù)癥狀和其他檢查分析感染源的敏感性，且可在實施超聲10 min內(nèi)獲取結(jié)果，明顯快于以往標(biāo)準(zhǔn)的診斷檢查[12]。

2 對器官損害的評估與監(jiān)測

2.1 心臟

心臟是感染性休克易損靶器官之一[13]。既往研究顯示，在感染性患者中，40%患者會出現(xiàn)心功能不全[14]，其病死率約70%[15]。并且，Parrillo等[16]研究表明，出現(xiàn)心功能不全患者病死率較未出現(xiàn)的患者病死率明顯增加。因此，對感染性休克患者進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)心功能障礙，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

感染性休克患者心功能障礙主要表現(xiàn)為心臟收縮、舒張功能下降，患者對液體復(fù)蘇及血管活性藥物敏感性下降[17]。床旁重癥超聲對心功能監(jiān)測是感染性休克患者臨床病情評估和預(yù)后判斷的可靠手段。其可通過不同切面快速測得左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率等指標(biāo)[18]，評估心臟結(jié)構(gòu)和收縮功能。另外，可以通過床邊應(yīng)用二尖瓣環(huán)組織多普勒，對二尖瓣血流傳播速度測量，以此對左室舒張功能進行有效的監(jiān)測[14，18]。

2.2 肺臟

臨床上約有25%以上感染性休克患者常合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[19]。很多學(xué)者主張對于發(fā)生感染性休克的患者進行早期識別急性肺損傷（acute lung injury，ALI），以降低ARDS的發(fā)病率[20]。值得注意的是，一些學(xué)者已經(jīng)表示早期急性肺損傷評分、肺損傷預(yù)測評分及其衍生評分對評估感染性休克患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險有一定意義[21]。然而，目前尚無針對這類患者標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的預(yù)測評分。

住院患者發(fā)生感染性休克合并ARDS意味著治療的難度更大，短期和長期預(yù)后效果更差[22]。因此，盡早診斷、及時治療對這類患者至關(guān)重要。重癥超聲檢查對肺部各區(qū)域進行快速掃查，有助于診斷ARDS，患者的超聲表現(xiàn)多個非勻齊B線，胸膜增厚，肺滑動減少或消失，胸膜下實變等異常征象[23]。BLUE方案就是針對床旁的快速肺部超聲檢查提出的，其診斷肺不張、肺實變的敏感性為65.71%，特異性為75.00%，診斷準(zhǔn)確率為61.67%[24-25]。

2.3 腎臟

在ICU，感染性休克所致急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)病率和死亡率很高[26-27]，且病情重，預(yù)后差。因此，預(yù)測AKI發(fā)生對提前制定和預(yù)防腎損傷的發(fā)生至關(guān)重要。

目前，評價腎臟血流灌注的常用方法主要是核醫(yī)學(xué)檢查，包括腎圖、單光子發(fā)射體層成像及腎動態(tài)掃描等。然而，檢查無法分別觀察腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)血流灌注的動態(tài)變化，臨床應(yīng)用受到一定限制[28]。值得注意的是，在許多腎臟疾病中，利用超聲來評估腎灌注越來越多[29-30]。腎臟超聲作為一種簡單、快速、無創(chuàng)和可重復(fù)的腎臟血流評估方法，可提供多種技術(shù)方法，提供腎的解剖形態(tài)學(xué)特征和腎的血流灌注情況。此外還可以對腎臟血流進行半定量評分，測得能反映腎臟動脈血流的阻力指數(shù)（renal index，RI）[31]。腎臟灌注定量方法可能增加對腎灌注改變與AKI之間相關(guān)性的認(rèn)識。它還可以潛在地幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有腎衰竭風(fēng)險的患者，并及早調(diào)整治療以預(yù)防AKI。目前許多研究已經(jīng)證實，基于多普勒超聲測得的RI可以預(yù)測AKI的發(fā)生[32]，復(fù)蘇后測定的患者腎RI有預(yù)測腎功能轉(zhuǎn)歸的價值。值得一提的是，對于重癥患者床旁的重癥超聲只能提供腎臟的灌注信息，而不能提供腎微循環(huán)或腎內(nèi)血流分布的信息。而隨著腎臟超聲造影技術(shù)的發(fā)展[33]，初步的研究顯示其可以檢測到腎血流減少15%[28]，這種敏感性水平可能使測得的腎臟血流灌注更準(zhǔn)確，更及時有效地發(fā)現(xiàn)灌注量改變。隨著技術(shù)的進步，有機會在未來面對發(fā)生AKI的感染性休克患者，重癥超聲不僅可以評估腎血流灌注，而且可以觀察監(jiān)測腎微循環(huán)。

2.4 腦組織

在感染性休克患者出現(xiàn)腦功能灌注不足時，便會出現(xiàn)意識障礙，傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查具有侵入性、昂貴，且伴有潛在的傷害。顱腦超聲可以監(jiān)測患者腦血流灌注，顱內(nèi)外血流速度的改變，同時可通過視神經(jīng)鞘的直徑判斷是否存在腦水腫的可能。

3 指導(dǎo)治療

3.1 評估患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇

準(zhǔn)確地對感染性休克患者的容量反應(yīng)性進行評估是感染性休克患者血流動力學(xué)復(fù)蘇的關(guān)鍵部分之一[34]。患者治療過程的關(guān)鍵是補液治療，增加心輸出量，最終改善組織灌注。然而，過量的液體復(fù)蘇又會帶來不可估量的后果，嚴(yán)重影響患者的微循環(huán)及組織灌注，使患者的病情進一步惡化，增加死亡的風(fēng)險[35]。有關(guān)研究表明，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以增加患病率、死亡率，嚴(yán)重者會引起肺水腫等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[36]。因此，為了實現(xiàn)適合的補液治療，對患者容量反應(yīng)性進行預(yù)測、對補液過程進行監(jiān)測是很重要的。

床旁超聲在判斷感染性休克患者容量反應(yīng)性方面有重要的臨床價值。可以通過以下幾個指標(biāo)來預(yù)測：（1）下腔靜脈呼吸變異度，相關(guān)研究表明機械通氣的患者，下腔靜脈呼吸變異度以18%為分界值將無反應(yīng)者與有反應(yīng)者分開[37-38]。（2）主動脈根部峰流速變異，主動脈根部峰流速變異大于12%時提示感染性休克患者存在容量反應(yīng)性[39]。（3）主動脈根部速度時間積分變異，動脈根部速度時間積分變異大于20%提示存在容量反應(yīng)性[40]。（4）每搏變化率（被動抬腿試驗），被動抬腿實驗測得每搏變化率大于12%提示存在容量反應(yīng)性[41]。

3.2 指導(dǎo)液體復(fù)蘇過程

快速液體復(fù)蘇可通過短時間快速恢復(fù)血容量，促進血液的攜氧能力，進而實現(xiàn)對微循環(huán)和臟器灌流，已經(jīng)成為感染性休克患者標(biāo)準(zhǔn)治療。因此，實行精準(zhǔn)有效的液體復(fù)蘇對感染性休克患者至關(guān)重要。然而，依靠傳統(tǒng)的心率、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等指標(biāo)進行容量管理不能達(dá)到滿意的效果[6，42]。近段時間，脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療取得了一定的效果。然而，PICCO是一種有創(chuàng)性的檢查方法。床旁的肺部超聲作為一種無輻射、方便簡單的檢查技術(shù)，可以很好地測定EVLW。不過對于床旁超聲的準(zhǔn)確性依然存在許多爭議，仍需進行更多關(guān)于超聲指導(dǎo)液體管理的研究。

同時，液體復(fù)蘇前后，腎臟多普勒超聲也能夠監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇過程和終點。在感染性休克中，當(dāng)輸入液體不能升高動脈壓和恢復(fù)器官灌注時，就需要使用血管加壓劑治療，根據(jù)最新的感染性休克治療指南建議[42]，血管加壓劑應(yīng)滴定到能夠提供有效器官灌注所需的最低水平。有學(xué)者通過滴定去甲腎上腺素增加平均動脈壓（mitogenactivated protein，MAP）的方式，觀察對RI的影響，合適的動脈壓是血管加壓素滴定治療的終點，但并不總是意味著器官灌流的恢復(fù)；重癥超聲在床旁測RI可幫助確定患者的最佳的腎血流，可作為調(diào)整感染性休克血流動力學(xué)治療的相關(guān)終點[43]。

3.3 評估肺復(fù)張和指導(dǎo)肺復(fù)張操作

ARDS作為感染性休克常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，除對原發(fā)疾病積極治療外，往往還需要呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）促進肺復(fù)張。但是在進行肺復(fù)張的過程中，復(fù)張塌陷肺泡時，會導(dǎo)致正常通氣肺泡充氣過度，出現(xiàn)復(fù)張相關(guān)性肺損傷。所以，選擇合適的復(fù)張方法和復(fù)張終點對肺復(fù)張的效果至關(guān)重要[44]。

目前臨床用于評估PEEP引導(dǎo)的肺復(fù)張效應(yīng)的方法包括多種，但是這些方法均受到一些因素的限制。CT檢查必須將危重患者轉(zhuǎn)運出ICU，危險性較大，靜態(tài)P-V曲線的描記需要深度的鎮(zhèn)靜。Gardelli等[45]首次提出的利用肺部超聲對肺復(fù)張過程進行評估，具有即時且不要求患者深度鎮(zhèn)靜和肌松的優(yōu)點，同時，還可用于非重力依賴區(qū)的肺復(fù)張的效果的評估。以反映不同通氣水平的肺部超聲征象為基礎(chǔ)建立的超聲再氣化評分，能夠有效監(jiān)測PEEP對塌陷肺泡的開放作用[46]。超聲下觀察胸膜下實變肺組織下緣呈“碎片樣”，隨PEEP的進行肺泡逐漸復(fù)張，觀察實變肺組織完全再通氣時征象，得出最小PEEP[47]。

此外，重癥超聲還可以對俯臥位患者復(fù)張的效果進行評價，管理俯臥位治療。俯臥位在20世紀(jì)70年代首次被提出[48]，作為一種改善ARDS氣體交換的方法被證實可以有效地減少重癥急性呼吸窘迫綜合征的病程[49]，Tsubo等[50]經(jīng)食管超聲證實，俯臥位通氣后肺重力依賴區(qū)實變區(qū)域的密度會減少。俯臥位肺部超聲檢查（prone position lung ultrasound examination，PLUE）也可以迅速、有效地評估ARDS患者俯臥位時的通氣變化，是監(jiān)測評價俯臥位通氣效果的一個有效手段。

3.4 床旁重癥超聲可以用于指導(dǎo)床邊操作

首先，重癥超聲可以用于指導(dǎo)床邊操作已被證明可以提高患者的安全性，增加操作成功率和縮短操作時間[51]。與解剖標(biāo)志相比，重癥超聲使得解剖可視化。超聲引導(dǎo)下治療患者的并發(fā)癥，如胸腔積液引流，可以提高引流成功率，降低并發(fā)氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險[52]。用超聲引導(dǎo)穿刺也具有較高的成功率并可提高安全性[53]。其次，氣管插管在重癥醫(yī)學(xué)科是經(jīng)常進行的操作，但是當(dāng)醫(yī)師不能及時識別食管插管的發(fā)生，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。床旁超聲能幫助醫(yī)師在感染性休克患者出現(xiàn)呼吸困難時定位環(huán)甲膜、排除術(shù)中氣胸，在擴張氣管造口術(shù)中定位合適的穿刺點，在機械通氣前明確插管位置。最后，對于部分需要實施鼻胃腸管患者，重癥超聲可以監(jiān)測殘余量，同時判斷胃腸蠕動和肌肉的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，重癥超聲可作為ICU醫(yī)師重要的檢查工具，不僅在感染性休克的診斷方面發(fā)揮了重要作用，也在患者的治療中發(fā)揮了巨大價值，同時增加了對患者進行床邊操作的安全性和有效性。然而，重癥超聲在評價腎臟微循環(huán)灌注水平，肺部通氣狀況等方面還缺乏精確的評估標(biāo)準(zhǔn)，不能單獨應(yīng)用。關(guān)于感染性休克患者診斷和治療過程中。期待未來對重癥超聲研究更加深入，其更多的價值得以開發(fā)，以期實現(xiàn)更精準(zhǔn)的治療。