強(qiáng)迫癥規(guī)范化治療的研究進(jìn)展

林冬梅 孫 旭 鄭蕾蕾 宋麗波 朱叢俏 賈 夢(mèng)

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院心理門診，吉林四平 136000

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一種現(xiàn)代社會(huì)較為嚴(yán)重的精神疾病，主要癥狀包括反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫性思維、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為[1]。多數(shù)患者認(rèn)為這些觀念和行為過(guò)于不正常，違背了自己的意愿，與自我感知不一致，但卻無(wú)法擺脫，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮和痛苦[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，世界范圍內(nèi)OCD 患病率超過(guò)1%的人口，在我國(guó)OCD 患病率約為1.63%。OCD 的平均發(fā)病年齡在20 歲左右，約有2/3 患者癥狀起病于25 歲前，只有少數(shù)患者發(fā)病于35 歲后，通常女性患病率要高于男性[3-4]。而OCD 給患者及其家庭都帶來(lái)了巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，因此對(duì)OCD 的治療必須要引起全社會(huì)的關(guān)注。目前，OCD 的規(guī)范性治療方法主要集中于藥物治療、心理治療、物理治療及手術(shù)治療四個(gè)方面，本綜述將對(duì)這四種治療方式展開(kāi)討論。

1 OCD 規(guī)范化治療與研究進(jìn)展

1.1 藥物治療

在OCD 治療的早期，幾乎找不到合適治療的藥物。有研究表明，50%～80%的OCD 患者在服用三環(huán)類藥物氯米帕明后，沖動(dòng)明顯降低，對(duì)于OCD 一線治療有較好的效果，而安慰劑能達(dá)到康復(fù)的占比最多只有5%[5]。盡管氯米帕明的療效較高，但其存在一定的不良反應(yīng)，特別是其潛在的心臟毒副反應(yīng)、QTc 間期延長(zhǎng)、惡性綜合征風(fēng)險(xiǎn)以及抗膽堿能等不良反應(yīng)比較多，一線治療的臨床應(yīng)用較少[6]。隨后又出現(xiàn)了5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs），SSRIs 可以特異性阻斷膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，導(dǎo)致5-羥色胺在突觸間隙中積累，從而起到調(diào)控突觸間隙5-羥色胺濃度、改善精神癥狀的作用。舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀等SSRIs 藥物目前被作為是OCD 治療的一線藥物，對(duì)于OCD 都具有良好的應(yīng)答率和較高的治療效果，但針對(duì)不同的患者，可能藥物會(huì)有較大的個(gè)體差異[7]。目前OCD 的藥物治療中，二線治療藥物主要是三環(huán)類藥物氯米帕明、SSRIs藥物西酞普蘭和艾司西酞普蘭。氯米帕明是由于安全性較SSRIs 類藥物低，后期在衡量其療效和安全性后，將其作為OCD 的二線治療藥物[8]。西酞普蘭和艾司西酞普蘭也有較好的抗強(qiáng)迫效果，但由于其在我國(guó)未獲得OCD 的治療適應(yīng)癥，故而《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》中將其作為二線治療藥物[9]。在2016 版《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》中指出，如果經(jīng)過(guò)3 種足劑量、足療程的SSRIs 治療，聯(lián)合使用兩種抗精神病藥物，同時(shí)進(jìn)行心理治療3 個(gè)月，如患者還未得到緩解，即為難治性O(shè)CD，對(duì)于這類患者，通常采用高劑量藥物，嘗試新型藥物、聯(lián)合用藥、加強(qiáng)心理治療，嚴(yán)重者采用手術(shù)治療方式[9]。

1.2 心理治療

臨床上發(fā)現(xiàn)僅僅靠藥物治療并不能緩解大多數(shù)OCD 患者的癥狀，因此在OCD 的治療中除藥物治療外，心理治療也占據(jù)重要地位，甚至可作為一線選擇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往采用生物、心理和社會(huì)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的模式，并在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理治療[10]。心理治療則分為個(gè)體心理治療和團(tuán)體心理治療。

1.2.1 個(gè)體心理治療

1.2.1.1 認(rèn)知行為療法 目前在臨床應(yīng)用上公認(rèn)的比較有效的心理治療手段主要是認(rèn)知行為療法，它是20 世紀(jì)60 至70年代美國(guó)興起的一種心理治療技術(shù)。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為OCD 患者的錯(cuò)誤觀念、強(qiáng)迫思維往往會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)情緒紊亂、沖突以及強(qiáng)迫行為的現(xiàn)象，進(jìn)而使得病情陷入惡性循環(huán)。正常人群中也會(huì)有超過(guò)90%出現(xiàn)強(qiáng)迫意向，但其中發(fā)展成為OCD 的只是很小一部分，主要是因?yàn)榇蟛糠秩瞬](méi)有把強(qiáng)迫意向和負(fù)性事件關(guān)聯(lián)到一起，那么強(qiáng)迫行為所導(dǎo)致的焦慮和抑郁情緒也會(huì)得到緩解[11]。認(rèn)知行為療法就是根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)提出認(rèn)知過(guò)程對(duì)情感和行為造成影響的理論假設(shè)，并且通過(guò)暴露與反應(yīng)阻止法、思維阻斷法、系統(tǒng)脫敏法和反應(yīng)預(yù)防等認(rèn)知和行為手段去矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，更正患者原有的思想錯(cuò)誤，進(jìn)而改正其行為[12]。研究表示，認(rèn)知行為療法可以有效地幫助患者面對(duì)生活中的不開(kāi)心事件，減少?gòu)?qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為的發(fā)生[13]。

1.2.1.2 正念療法 是1979年由美國(guó)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Jon Kabat-zinn 博士所創(chuàng)立，該方法主要源于佛教禪修，它指的是有目的地、有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的一切，而對(duì)它沒(méi)有任何反應(yīng)和判斷，相比于暴露與反應(yīng)阻止法來(lái)說(shuō)，正念療法更容易讓患者接受，不易刺激到患者，讓患者心情平和，緩慢地得到精神上的治療，因此，正念療法可以作為OCD 個(gè)體心理治療的一種方式[14]。

1.2.1.3 精神分析療法 精神分析療法或稱精神動(dòng)力取向心理治療，指的是建立在精神分析理論上的心理治療方法，對(duì)患者的無(wú)意識(shí)心理過(guò)程進(jìn)行分析，通過(guò)客觀說(shuō)明讓患者逐步認(rèn)識(shí)到自己思想邏輯的錯(cuò)誤及不合理性，幫助患者建立正確的認(rèn)知行為模式[15]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OCD 患者大多是受家庭環(huán)境和社會(huì)因素等影響出現(xiàn)了OCD 的行為，這種方法可以讓患者共情、自由聯(lián)想、移情與反移情、釋夢(mèng)進(jìn)而使患者產(chǎn)生無(wú)意識(shí)動(dòng)機(jī)、欲望和心理創(chuàng)傷，通過(guò)這種治療方法，OCD 患者的生活可以得到很大的改善[16]。

1.2.1.4 箱庭療法 箱庭療法也就是在 “沙箱中制作一個(gè)庭院”。讓來(lái)訪者在其中隨意組合玩具來(lái)再現(xiàn)其現(xiàn)實(shí)生活，有利于表達(dá)非語(yǔ)言思想和情感。它是從心理層面促進(jìn)人格轉(zhuǎn)變的一種治療途徑。有報(bào)道稱，箱庭療法有效降低了1 名13 歲OCD 患者的癥狀自評(píng)量表和耶魯布朗OCD 量表得分，說(shuō)明上述心理治療對(duì)OCD 有顯著效果[17]。此外，箱庭療法的治療適用范圍逐漸擴(kuò)大，可用于治療創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、被虐待兒童、患有惡性腫瘤的患者等，這種方式能夠給予患者一定的情感支撐和相應(yīng)的人文關(guān)懷，讓治療師在患者游戲過(guò)程中了解其心理問(wèn)題，使患者在過(guò)程中更加配合，同時(shí)治療過(guò)程中與其他心理治療相結(jié)合，更有效提高心理治療效果[18]。

1.2.1.5 森田療法 森田療法是由日本東京森田正馬教授創(chuàng)立的，該方法的治療原則可敘述為 “忍其所痛” 和“為所欲為” 兩點(diǎn)。在治療過(guò)程中，治療人員逐步以自然的態(tài)度對(duì)待患者，通過(guò)行為方式的調(diào)節(jié)來(lái)清除患者的思想矛盾，自然釋放負(fù)面的情緒，而不需要刻意注意它，改正患者對(duì)疾病的消極態(tài)度，承認(rèn)并接受癥狀以及與之相伴隨的苦惱和焦慮，不把癥狀當(dāng)做心身異物加以排斥，從而消除神經(jīng)質(zhì)的負(fù)面影響，去做本身應(yīng)該做的事情，將注意力集中在行動(dòng)上，有助于將指向內(nèi)部的精神能量轉(zhuǎn)向外部世界，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，有助于陶冶并改善神經(jīng)質(zhì)性格，提升患者的生活質(zhì)量。根據(jù)臨床結(jié)果顯示，森田療法對(duì)抑郁癥、OCD、焦慮癥和恐懼癥等都起到了良好的治療效果[19]。侯景英等[20]將森田療法聯(lián)合舍曲林用于OCD 的治療，并與單獨(dú)舍曲林治療的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為83.72%，高于對(duì)照組的62.79%，且觀察組患者的耶魯-布朗強(qiáng)迫量表、癥狀自評(píng)量表評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果提示，森田療法聯(lián)合藥物治療OCD，能提高臨床效果，促進(jìn)患者強(qiáng)迫癥狀的改善。

1.2.2 團(tuán)體心理治療

團(tuán)體心理治療是1925年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Safak等提出的，也被稱為小組心理療法，主要是讓癥狀相似的患者，讓其以小組的形式接受心理治療，這樣很多患者能夠敞開(kāi)心扉，面對(duì)和自己有相似癥狀的患者能夠進(jìn)行交流，觀察和分析自己和他人的心理和行為反應(yīng)，一方面有助于改善人際關(guān)系，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知、信念和態(tài)度；另一方面，團(tuán)體心理治療能幫助患者減少孤單感，改善心理狀態(tài)，幫助患者重建認(rèn)知和信念，從而形成良好的健康習(xí)慣，促進(jìn)患者治療依從性的提高[21]。荀坤平等[22]的研究結(jié)果證實(shí)，正念團(tuán)體心理治療有助于消除OCD 患者的自卑心理及病恥感，改善其強(qiáng)迫癥狀。

1.3 物理儀器治療

物理治療主要包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（trancranial direct current stimulation，tDCS）等。rTMS是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)、安全的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。其原理是通電線圈快速變化產(chǎn)生變化的磁場(chǎng)，作用于特定腦區(qū)，產(chǎn)生微弱電流，從而改變相關(guān)大腦區(qū)域的神經(jīng)生理活動(dòng)。rTMS 對(duì)于OCD 有一定的輔助治療效果，往往與精神藥物聯(lián)用以提升臨床療效，且rTMS 具有良好的耐受性，不良反應(yīng)主要包括一過(guò)性頭疼、聽(tīng)力變化等，一般可自行緩解，極少數(shù)會(huì)誘發(fā)癲癇[23]。同時(shí)在2018年8月17日，rTMS 獲得美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)，允許用于OCD 的治療。tDCS 也是非侵入性的經(jīng)顱刺激技術(shù)，tDCS 直接輸出恒定、微弱的電流進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)。在治療過(guò)程中，將一個(gè)電極放在靶點(diǎn)腦區(qū)，另一個(gè)電極放在對(duì)側(cè)頭部或頸部。tDCS 對(duì)于社會(huì)功能有一定的改善作用，且不會(huì)引起動(dòng)作電位，具有良好的安全性，不良反應(yīng)是治療過(guò)程中的輕微刺痛感，偶爾會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心等，一般可自行緩解[24]。目前關(guān)于tDCS 治療OCD 還處于初期探索階段，研究較為缺乏，還需大量樣本研究對(duì)療效做進(jìn)一步確認(rèn)。

1.4 手術(shù)治療

當(dāng)藥物治療和心理治療都無(wú)法改善強(qiáng)迫相關(guān)癥狀的比較嚴(yán)重OCD 患者，醫(yī)生往往會(huì)建議患者采用手術(shù)治療。目前，OCD 的確切病因尚不清楚，但越來(lái)越多的證據(jù)表明其與額紋狀體丘腦回路功能障礙有關(guān)。主要包括背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）、額眶（orbitofrontal cortex，OFC）、內(nèi)側(cè)前額葉（medial prefrontal cortex，MPF）和前扣帶回皮質(zhì)（anterior cingulate cortex，ACC）和基底神經(jīng)節(jié)[25]。早期曾進(jìn)行的手術(shù)方式是立體定向尾狀核下束切開(kāi)術(shù)，經(jīng)過(guò)立體定向尾狀核下束切開(kāi)術(shù)治療部分OCD 患者的癥狀得到了改善，但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，立體定向尾狀核下束切開(kāi)術(shù)會(huì)對(duì)大腦造成巨大的損傷，會(huì)引起癲癇等很嚴(yán)重的后遺癥及并發(fā)癥等，但具體發(fā)生原因并沒(méi)有結(jié)論，因此立體定向尾狀核下束切開(kāi)術(shù)在臨床較少使用[26]。目前臨床上常見(jiàn)的手術(shù)是扣帶前回毀損術(shù)、內(nèi)囊前肢毀損術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagus nerve stimulation，VNS）和腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）術(shù)等。其中扣帶前回毀損術(shù)目前臨床應(yīng)用較少，主要是其不良反應(yīng)較多，如術(shù)中或術(shù)后顱內(nèi)出血術(shù)后感染、腦內(nèi)血腫、輕度認(rèn)知障礙、尿失禁等[27]。王滔等[28]對(duì)28 例OCD 患者進(jìn)行內(nèi)囊前肢毀損術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)定位精確、安全、迅速，對(duì)頑固性O(shè)CD 患者有顯著療效，是一種理想的替代治療手段。迷走神經(jīng)刺激術(shù)是在1988年由美國(guó)的醫(yī)師Jacob Zabarra 所提出的，主要是電刺激信號(hào)通過(guò)孤束核直接對(duì)小腦、下丘腦、丘腦、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和大腦皮層等部位發(fā)揮作用，但目前VNS 主要用于治療癲癇，在OCD 方面研究較少[29]。DBS 是一種侵入性的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，需要通過(guò)外科手術(shù)治療，在指定的腦深部區(qū)域植入毫米厚細(xì)的電極，電極產(chǎn)生的微弱而連續(xù)的電脈沖，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)核團(tuán)或神經(jīng)阻滯。DBS 有可調(diào)節(jié)性，刺激參數(shù)可由外部裝置連續(xù)調(diào)節(jié)，以達(dá)到最佳的治療效果，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛等，一般通過(guò)調(diào)整合適的參數(shù)，不良反應(yīng)會(huì)消失，DBS 已經(jīng)逐漸發(fā)展成為立體定向功能神經(jīng)外科的替代品[30]。

2 小結(jié)

雖然目前關(guān)于OCD 的病因尚不清楚，對(duì)于OCD的治療還存在一定的爭(zhēng)論，但藥物治療、心理治療、物理儀器治療及手術(shù)治療等規(guī)范性治療方法均已有文獻(xiàn)報(bào)道，并在實(shí)際臨床中得以證明其確實(shí)存在改善OCD 的療效，均能在一定程度上減輕患者的癥狀和痛苦，從而提升其生活質(zhì)量。目前社會(huì)對(duì)OCD 患者的關(guān)注度越來(lái)越高，相信隨著臨床對(duì)OCD 治療相關(guān)研究的不斷深入和開(kāi)展，日后在OCD 規(guī)范治療上必將取得突破性進(jìn)展。