高校護理學生低背部疼痛相關研究述評

阮 丹 陳煥琴 黃立群

杭州醫(yī)學院護理學院，浙江杭州 310053

低背部疼痛（low back pain，LBP）被公認為是現(xiàn)代社會的一大健康問題，非特異性的LBP 是指在沒有特殊的系統(tǒng)性疾病下在第1 腰椎到尾骨之間發(fā)生的疼痛，多由腰骶部肌肉、韌帶等軟組織的扭傷、勞損引起，應與特定疾病如脊髓硬化癥、腰椎間盤脫出癥等導致的腰背痛相區(qū)別[1]。《柳葉刀》全球疾病負擔研究表明LBP 是導致失能的主要原因之一[2]。LBP 的患病率高達85%，躍居全球第6 大疾病負擔[3]。在青年人群中，LBP 的發(fā)病率越來越高，女性比男性更為嚴重[4]。LBP 多持續(xù)時間長、反復發(fā)作，不僅給患者帶來身心痛苦，還影響學習和工作。護生的課程性質(zhì)，通常會使其存在長時間的站立、彎腰、提重物等促進或加重LBP 的情況。LBP 在護生群體中是一個顯著的健康問題，會導致護生產(chǎn)生不良情緒和對軀體活動功能的限制，這會削弱護生的體能，影響護生的臨床就業(yè)率和從業(yè)質(zhì)量，給個人和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[5]，因此有必要關注護生群體的LBP 情況。目前，國外關于高校護生LBP 的研究較多，而國內(nèi)相關研究起步較晚，研究領域也較局限。本文通過綜述國內(nèi)外高校護生LBP 現(xiàn)狀及影響因素，分析現(xiàn)有研究存在的不足，以期為后續(xù)順利開展本領域的研究提供參考。

1 高校護生LBP 研究現(xiàn)狀

1.1 LBP 評估工具

目前關于LBP 的評估工具較少。Kuorinka 等[6]最早開發(fā)的北歐低背部疼痛問卷已被翻譯成多種語言并在丹麥、芬蘭、挪威、瑞士、美國、澳洲等多個國家得以廣泛應用，問卷內(nèi)容包括生命中是否有發(fā)生過LBP、1年內(nèi)是否發(fā)生過LBP、近7日是否發(fā)生過LBP以及LBP 對研究對象工作生活的幾個方面的影響。Ferguson 等[7]采用3 個單條目的問卷收集了1929人的LBP 情況，包括近1年中是否有發(fā)生過連續(xù)7 d 的LBP、近1年中有無因LBP 求醫(yī)、近1年中有無因LBP無法工作。Serranheira 等[8]采用荷蘭版的肌肉骨骼問卷調(diào)查了735 名研究對象的LBP，包括近1年疼痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時長、最嚴重的時候持續(xù)時長、疼痛輻射范圍、相關姿勢是否會促進疼痛以及疼痛對工作生活的影響等相關方面。

國內(nèi)對疼痛評估工具較國外更加局限，目前暫時沒有針對LBP 的評估工具。大部分涉及疼痛的評估均采用單維度進行疼痛強度的評估[9-10]。從1950年開始，數(shù)字評分法、口述分級評分法或詞語描述量表、視覺模擬評分法先后開始應用于臨床進行疼痛程度的評估[11]。數(shù)字評分法是用0～10 的數(shù)字表示疼痛強度，較適用于老年人和文化程度較低者?？谑龇旨壴u分法和詞語描述量表是由輕度、中度、重度、極重度等一系列描述疼痛的形容詞表示從 “無痛” 到 “最痛”，較適用于臨床簡單的定量測評疼痛強度及觀察療效。視覺模擬評分法是用一條10 cm 長的直線，一端為0，另一端為10，分別表示 “無痛” 和 “最劇烈疼痛”，使用靈活、方便，易于掌握，在臨床上應用相對廣泛。然而目前很少有研究對以上3 種疼痛評估方案進行信效度、反應性及一致性的比較。較早的一篇綜述報告，在成年人群中，數(shù)字評分法的信度、效度及反應性相比其他量表較好[11]?？谑龇旨壴u分法或詞語描述量表相對來講成功應答率是較高的，錯誤應答率較低，但較其他兩種方式來說，大部分人不會優(yōu)先選擇該種方式。視覺模擬評分法成功應答率比較低，可能是因為視覺模擬評分法本身存在一定缺陷，它需要被試者具備抽象的理解能力。視覺模擬評分法不能較好應答的研究對象往往其文化程度也較低，大多數(shù)人認為視覺模擬評分法難以理解。此外，有研究發(fā)現(xiàn)對于中度疼痛的研究對象其視覺模擬評分法評分范圍為22～65 cm，說明該評估法在反映疼痛程度的精準性上是有限的[11]。

按病理生理學機制，疼痛的性質(zhì)主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛。目前較少有對傷害性疼痛的評估，而涉及神經(jīng)病理性疼痛的評估有自評和他評兩個方式。ID pain 量表是由自評量表，由5 個關于疼痛感覺（針刺、燒灼、麻木、過電、痛覺過敏）和1 個 “疼痛是否局限于關節(jié)” 的問題組成，對應相應的分值，最高得分為5 分，常用于神經(jīng)病理性疼痛患者的篩選評估，該工具的缺點是可靠性不強。利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評分（Leeds assess ments of neuropathic symptoms and signs，LANSS）是他評問卷，是由醫(yī)生填寫并提供直接臨床信息的量表，包括5 個癥狀條目和2 個臨床體征，該工具的靈敏度和特異性較高，主要缺點是需要依賴醫(yī)生進行評估。神經(jīng)性疼痛問卷（neuropathic pain questionnaire，NPQ）包括10 個與知覺有關、2 個與感覺有關的條目，而簡化的NPQ 只包括麻木、刺痛及觸摸痛3 個條目。神經(jīng)病理性疼痛量表（douleur neuropathique 4 ques tionnaire，DN4）括7 個與癥狀（燒灼、冷痛、電擊樣、麻、如坐針氈、麻木、瘙癢）有關，3 個與臨床檢查（觸摸、針刺感覺減退，刷牙誘發(fā)疼痛）有關的條目，該工具相對來說比較可靠。

目前關于LBP 的評估工具比較欠缺，還沒有一個量表被開發(fā)用來直接針對性地評估LBP 的強度和性質(zhì)。且對LBP 的疼痛定義也很模糊，例如當?shù)捅巢砍霈F(xiàn)疼痛時，持續(xù)多久的疼痛可被認為是為發(fā)生了LBP 并未有明確定義。

1.2 護生LBP 患病現(xiàn)狀

護生LBP 患病率高，現(xiàn)狀嚴重。一項最新的系統(tǒng)回顧和meta 分析顯示世界范圍內(nèi)護生LBP 一年內(nèi)發(fā)病率平均為44%，臺灣護生群體發(fā)病率高達68%[12]。Mitchell 等[13]調(diào)查了897 名本科護生，發(fā)現(xiàn)其LBP 的終身發(fā)病率高達79%，而約20%的護生在一年中LBP平均持續(xù)時間超過1 個月。Hafeez 等[14]提及護生的LBP 在入學后的理論學習期間呈現(xiàn)快速增長，實習期達到巔峰并成持續(xù)的高水平疼痛。

1.3 護生LBP 受多種因素的影響

1.3.1 護生的一般人口學因素 護生的年齡越大LBP的患病率越高，女性較男性患病率高且疼痛更嚴重[15]。有LBP 家族史的人群也更易發(fā)生LBP[16]。

1.3.2 護生的生活方式和職業(yè)相關因素 吸煙會引起椎間盤退變的復發(fā)和減緩愈合過程從而加重LBP，尤其會導致LBP 的復發(fā)和持續(xù)性[17]。久坐一方面會直接增加脊柱肌肉的壓力從而引起腰部的疼痛，另一方面會進一步增加軀干和脊柱的曲度，拉伸椎間盤周圍纖維環(huán)、髓核、關節(jié)囊及周圍韌帶，從而引起椎間盤及其周圍組織的累積性損傷[18]。在非肥胖人群中，經(jīng)常步行和騎行會降低LBP 的發(fā)生和嚴重性。步行和騎行都屬于低水平的運動，通常不會加重低背部的負擔，另一方面又起到鍛煉的作用從而緩解了LBP 的復發(fā)[17]。護生的物理性壓力，比如較長時間的彎腰、舉、提、推、拉等行為也會影響其LBP 的發(fā)生[16]。

1.3.3 護生的生理因素 肥胖，尤其是腹部肥胖可能會通過增加腰椎的機械性壓力負擔，可參與腰椎神經(jīng)根性疼痛的發(fā)展，同時多余的脂肪組織也會增加炎癥介質(zhì)的分泌干擾椎間盤的愈合，導致LBP 的發(fā)生并持續(xù)加重[17]。身體健康較差的人，往往也容易發(fā)生LBP。研究表明睡眠質(zhì)量不佳與LBP 之前存在密切關系，睡眠剝奪、睡眠時間減少及中斷睡眠結構都會增加骨骼肌的疼痛，同時也會增加骨骼肌對疼痛的敏感性[16]。背部肌肉耐力差，肌肉活動平衡性弱以及較差的股四頭肌耐力也是LBP 的預測因素[19]。身高在166 cm 以上的人群發(fā)生LBP 的概率更高，170 cm 以上的達到1.5 倍，180 cm 以上的達到2.7 倍。體重越高也越容易發(fā)生LBP[16，19]。

1.3.4 護生的心理因素 護生的心理因素，比如焦慮、疼痛的應對策略、對過去疼痛的情感經(jīng)歷等都會影響護生的LBP[20-22]。心理相關因素通常會通過調(diào)節(jié)個人因素和環(huán)境因素比如個性特征、認知風格、生理機制或社會支持等從而影響LBP[16]。信念影響行為為大多數(shù)經(jīng)典行為理論所共識的，對背部疼痛的錯誤信念，比如當人們認為活動會導致或加重背部疼痛時，他們就會采取避免活動的行為，而這一行為卻會導致LBP的發(fā)生； 又或者當人們認為臥床休息是減輕或避免LBP 的方法時，便很有可能會采取過度臥床的行為從而導致或加重了LBP。抑郁不但會增加LBP 的風險，也會負性干擾LBP 的預后[16]。目前還未有清晰的報道抑郁對LBP 的影響機制?，F(xiàn)有的觀點認為抑郁通常會增加軀體的虛弱，而存在LBP 的患者也常表現(xiàn)出虛弱，這可以部分解釋抑郁與LBP 的關系。其次，從生物學角度看，抑郁和疼痛存在共同的神經(jīng)遞質(zhì)（如血清素、去甲腎上腺素）和傳遞途徑，他們之間應存在相關[12]。從行為學角度分析，抑郁通常會改變?nèi)藗兊男袨椋ㄈ鐪p少軀體活動和社會參與、睡眠障礙）從而導致LBP 的發(fā)生。焦慮常是由于壓力引起的一種心理應激反應[23]。有學者提出壓力和LBP 之間的關系是復雜的生理-心理-社會模型間的動態(tài)交互作用[24]。比如，當人們面對壓力源產(chǎn)生較大壓力時通常會采取吸煙等方式緩解壓力，此時人體內(nèi)的煙堿感受器就發(fā)揮著鎮(zhèn)痛效應。另外，壓力應激反應會引起體內(nèi)皮質(zhì)醇功能障礙，而皮質(zhì)醇功能障礙與LBP 存在一定的關系[23]。

1.4 LBP 的治療

關于LBP 的治療可分為兩種方式：被動治療和主動治療。被動治療常包括藥物控制（如常規(guī)止痛藥、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、肌肉松弛劑、類固醇、精神類藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥癇藥物、局部藥物等）；物理治療，如超聲治療、冷熱療法（局部加熱、冷熱敷、沐浴、桑拿）、紅外線燈等；電療，包括激光療法、短波透熱療法、超聲波、超短波、推理、磁場、電磁、光療法、沖擊波、電刺激；有創(chuàng)性的脊柱注射、脊髓硬膜外類固醇注射和其他注射包括靜脈注射、肌肉注射、觸發(fā)點和韌帶的浸潤、椎間盤內(nèi)浸潤等；矯形器治療，包括牽引、腰帶、緊身胸衣、足部矯形器、鞋墊、搖桿鞋、引體向上、手杖、手肘拐杖及腕帶；中醫(yī)治療，比如常見的針灸、水療等；還有一些手法治療的方式，比如正骨、軟組織按摩等。另外還有通過環(huán)境改變來促進LBP 的恢復，比如使用磁性床墊、減震或抗疲勞地板，以及以工作為基礎的干預措施，包括康復計劃、重返工作崗位計劃、與公司的醫(yī)生、理療師或職業(yè)健康安全服務部門合作等。

主動治療主要是指認知干預、運動療法、體位療法。主動療法的主體是患者本人，有實施起來相對經(jīng)濟且對身體的傷害性很小等優(yōu)點，被多數(shù)學者所推廣，也常發(fā)展為與其他療法相結合，組成多學科的治療方案，比如多學科生物-心理-社會康復項目等。最新1 篇系統(tǒng)綜述系統(tǒng)總結了來自8 個歐洲國家的12份LBP 治療指南，其中高質(zhì)量的5 個指南中均強調(diào)了針對LBP 患者主動治療的重要性和必要性[25]。

2 現(xiàn)有研究的不足

2.1 國內(nèi)研究尚缺，國外關于護生LBP 的研究文獻陳舊且發(fā)病現(xiàn)狀有爭議

目前的大多數(shù)研究均為橫斷面研究，能反映護生LBP 患病現(xiàn)狀，但較少有研究能縱向分析護生入學后隨著年級LBP 會存在怎樣的變化。1993年Hellsing 等[26-27]的縱向研究結果發(fā)現(xiàn)護生從入學始，其LBP 的發(fā)病率逐年增高，并在進入臨床工作時達最高峰。2005年，Videman 等[28]報告的研究結果顯示護生在理論授課期間LBP 的發(fā)病率高于其進入臨床工作 時。2008年，Mitchell 等[13]指出 護生 在校期 間LBP 的發(fā)病率在各個年級間差異不顯著，進入臨床工作后發(fā)病率顯著增高。可見，關于護生LBP 的患病現(xiàn)狀不同研究間仍然存在較大爭議，且這些研究較早，并不能科學體現(xiàn)如今高校護生LBP 的現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)律。

2.2 關于LBP 影響因素的研究結果不夠穩(wěn)定，同時缺少探討影響因素的作用機制

目前大多數(shù)關于護生LBP 的研究中對危險因素的認識不夠全面，從而導致在揭示相關變量的作用時，對協(xié)變量的控制局限，使得研究結論不夠穩(wěn)定，可靠性弱。另外，現(xiàn)有的研究也忽略對相關因素是如何、以及在何種情況下對LBP 產(chǎn)生影響的探討。而對影響因素的機制分析，能為精準干預提供有效的信息。個體的生理因素往往與心理因素相輔相成，軀體健康較差的個體往往會更加焦慮、抑郁和恐懼，擔心自己會出現(xiàn)不適癥狀，對疾病的應對能力不良，從而加重對軀體健康的損害。

2.3 國內(nèi)目前關于LBP 的治療未有比較明確的指南

通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，未發(fā)現(xiàn)針對LBP 的治療指南，這說明在我國關于LBP 還未引起足夠的重視。護理學生作為一個LBP 相對高發(fā)的群體，其受教育水平也相對較高，可以較好地接受相關的認知行為干預。所以未來的研究可以借鑒西方國家關于LBP 的治療方案，制定符合我國實際情況的可操作性強的認知行為干預方案來改善和促進護理學生的LBP 情況。

3 小結

護生LBP 不應被忽視，國內(nèi)亟需相關研究來反映我國護生LBP 的發(fā)病現(xiàn)狀，識別有意義可干預的因素，并進一步制定干預策略并推廣融入護生教育管理中以期達到改善護生LBP 的目標。